外科基本技能操作改培训课件

重庆市沙坪坝区陈家桥医院 外科基本技能操作何彬 四大穿刺术 腰椎穿刺术胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术 腰穿 适应症 诊断方面 需采取脑脊液进行常规 生化 免疫学 细胞学及细菌学检查 协助诊断者 测定脑脊液压力 了解蛛网膜下腔有无阻塞 做脑或脊髓造影检查 治疗方面 腰麻 鞘内注射药物 颅内压过低患者椎管内注射生理盐水 禁忌症 颅内压增高己发生脑疝者 颅后窝病变伴有严重颅内压增高者 穿刺部位近期有感染病灶 败血症或全身感染 休克 衰弱 病危者 并发症 头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低 可静脉滴注生理盐水或5 葡萄糖液 多饮水 卧床休息 腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根痛或腰背部痛 脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者 穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变 可产生钩回疝或枕大孔疝 感染未经严格无菌技术操作引起 胸穿 穿刺部位1 常取肩胛下角线第7 9肋间2 腋后线第7 8肋间3 腋中线第6 7肋间4 腋前线第5肋间 适应症 1 大量的胸腔积液或积气 穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫 改善呼吸或循环障碍 2 胸腔积脓时抽出脓液 减轻中毒 防止脓胸的进一步发展 并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗 3 抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断 4 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗 禁忌症 1 严重心肺功能不全 2 极度衰弱不能配合的病人 3 剧烈咳嗽难以定位者 4 穿刺点局部皮肤有炎症 5 有严重出 凝血倾向 血友病 血小板明显减少或使用抗凝治疗者 注意事项 一次抽液或抽气不应过多 过快 诊断性抽液 50 100ml即可 减压抽液或抽气 首次不超过600ml 以后每次不超过1000ml 两次抽吸的间隔时间一般为5 7天 积液量大时可每周2 3次 如为脓胸 每次尽量抽尽 腹穿 部位 脐与左髂前上棘连线的中 外1 3交点 此处不易损伤腹壁动脉 为腹穿最常用穿刺点 脐与耻骨联合连线中点上方1 0cm 偏左或偏右1 5cm处 此处无重要脏器且易愈合 侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处 此处穿刺安全 适合少量腹水的诊断性穿刺 少量积液 尤其有包裹性分隔时 须在B超指导下定位穿刺 适应症 1 诊断性腹腔穿刺腹部闭合性损伤 腹膜炎或腹腔积液 经临床检查化验和影像学检查仍不能明确病因者 可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查 以辅助诊断 2 治疗性腹腔穿刺腹水过多影响呼吸或循环 需排出部分腹水以降低腹压 缓解病人的症状 重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收 可作为重症胰腺炎的辅助治疗 可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物 禁忌症 1 肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作 2 肠腔粘连包块 如结核性腹膜炎 3 包虫病及卵巢囊肿者 4 严重肠胀气 5 躁动不能合作者 注意事项 放液切勿过快 过多 肝硬化病人每次放液量通常不超过3000ml 以免诱发肝性脑病和电解质紊乱 但在维持大量静脉输入清蛋白 40 60g L腹水 基础上 也可大量放液 可于1 2h内排4000 6000ml 甚至放尽 如为血性腹水 仅留取标本送检 不宜放液 术后嘱患者平卧 并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出 如腹水量过多 腹内压过高时 在穿刺时应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上 方法是当穿刺针垂直刺入皮下后 稍向周围移动一下针头 尔后再刺入腹腔 以避免术后腹水继续漏出 如仍有液体不断渗漏 可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔 并用蝶形胶布拉紧 再用多头腹带包裹腹部 骨穿 适应症 骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术 其检查内容包括细胞学 原虫和细菌学等几个方面手术效果 常见穿刺部位 1 骼前上棘穿刺点 位于髂前上棘后1 2cm 该部骨面较平 易于固定 操作方便 无危险性 2 骼后上棘穿刺点 位于骶椎两侧 臀部上方突出的部位 3 胸骨穿刺点 胸骨柄或胸骨体相当于第1 2肋间隙的位置 胸骨较薄 约1 0cm左右 其后方为心房和大血管 严防穿通胸骨发生意外 但由于胸骨骨髓液含量丰富 当其他部位穿刺失败时 仍需作胸骨穿刺 4 腰椎棘突穿刺点 位于腰椎棘突突出处 清创术 定义 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污 清除血块和异物 切除失去生机的组织 缝合伤口 使之尽量减少污染 甚至变成清洁伤口 达到一期愈合 有利受伤部位的功能和形态的恢复 清创时间 严格地讲 清洁伤口是很少的 意外创伤的伤口难免有程度不同的污染 如污染严重 细菌量多且毒力强 8小时后即可变为感染伤口 头面部伤口局部血运良好 伤后12小时按污染伤口行清创术 适应症 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口 具备以下条件者 1 伤后6 8h以内者 2 伤口污染较轻 不超过伤后12h者 3 头面部伤口 一般在伤后24 48h以内 争取清创后一期缝合 禁忌症 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合 仅将伤口周围皮肤擦净 消毒周围皮肤后 敞开引流 注意事项 1 伤口清洗是清创术的重要步骤 必须反复用大量生理盐水冲洗 务必使伤口清洁后再作清创术 选用局麻者 只能在清洗伤口后麻醉 2 清创时既要彻底切除已失去活力的组织 又要尽量爱护和保留存活的组织 这样才能避免伤口感染 促进愈合 保存功能 3 组织缝合要避免张力太大 以免造成缺血或坏死 术后处理 1 根据全身情况输液或输血 重症者需入ICU监护 2 合理应用抗生素 防止伤口感染 促使炎症消退 3 抬高伤肢 促使血液回流 4 注射伤肢血运 伤口包扎松紧是否合适 伤口有无出血等 严防骨筋膜室综合症 5 伤口引流条 一般应根据引流物情况 在术后24 48小时内拔除 6 伤口出血或发生感染时 应即拆除缝线 检查原因 进行处理 缝合术 缝合 suture 术是将已经切开或外伤断裂的组织 器官进行对合或重建其通道 恢复其功能 是保证良好愈合的基本条件 也是重要的外科手术基本操作技术之一 不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合 缝合的基本原则 1 保证缝合创面或伤口的良好对合 缝合应分层进行 按组织的解剖层次进行缝合 使组织层次严密 不要卷入或缝入其他组织 不要留残腔 防止积液 积血及感染 缝合的创缘距及针间距必须均匀一致 2 注意缝合处的张力结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准 不宜过紧 3 缝合线和缝合针的选择要适宜 常见缝合方法 1 单纯间断缝合 interruptedsuture 应用最多 每缝一针单独打结 多用在皮肤 皮下组织 肌肉 腱膜的缝合 2 连续缝合法 continoussuture 在第一针缝合后打结 继而用该缝线缝合整个创口 结束前的一针 将重线尾拉出留在对侧 形成双线与重线尾打结 3 8字缝合 由两个间断缝合组成 缝扎牢固省时 常用于腱膜等的缝合 4 间断垂直褥式外翻缝合法 HorizontalMattressSuture 常用于皮肤的缝合 5 荷包缝合法 在组织表面以环形连续缝合一周 结扎时将中心内翻包埋 常用于胃肠道小切口或针眼的关闭 阑尾残端的包埋 造瘘管在器官的固定等 其它缝合方法 连续锁边缝合法 locksuture 缝合过程中每次将线交错 多用于胃肠道断端的关闭 皮肤移植时