县级卫生行政部门实施《母婴保健法》系列法律法规的困惑及对策(定稿).doc

县级卫生行政部门实施母婴保健法系列法律法规的困惑及对策【摘要】 县级卫生行政部门是实施母婴保健法系列法律法规的基层机构，医疗卫生单位是妇幼保健业务的具体执行组织。人、财、物是制约医疗卫生单位发展的三要素。导致母婴保健法执法力度弱，既有管理机制上的问题，也有妇幼保健机构发展方向、办医理念上的错误，也有卫生监督队伍力量的薄弱、监督业务不熟悉，以及监督方式与妇幼保健工作脱节等多种原因。目前，国内对实施母婴保健法系列法律法规的研究者凤毛麟角。根据十几年的基层工作经验，笔者对妇幼保健过程中存在的问题与工作的困惑进行了思考、分析和研究。要解决实施母婴保健法系列法律法规方面的问题，必须深化医疗卫生体制的改革力度，发挥政府在公共卫生服务方面的主导功能；县级卫生行政部门要依法加强对妇幼保健机构的监管，提升监督功效；正确引导妇幼保健机构的办医方向，加强卫生人才的培养和管理，构建人力资源合理配置机构；加大财政对妇幼保健机构的投入力度等。本论文的实践性、针对性强，在实施母婴保健法系列法律法规方面具有独创性和操作性。关健词：卫生行政 法律法规 困难 对策目录一、前言 p2二、工作内容和方法 p3 （一）在实施母婴保健法过程中，县级卫生行政部门的监管职责 p3（二）县级卫生行政部门实施母婴保健法的具体工作内容和方法 p3三、有关问题和困惑 p6（一）医疗管理机制问题 p6（二）对妇幼保健工作的指导、监督、管理以及妇幼保健机构发展过程中矛盾统一性的处理问题 p7（三）卫生执法人员数量和资格问题 p8四、对策 p9(一)深化医疗卫生体制改革，加大政府对妇幼保健等公共卫生服务机构的投入力度 p9（二）妇幼保健机构要把握好正确的办医方向，突出妇幼保健特色，走专科发展之路 p9（三）加强妇幼保健执法监督队伍建设，提升监管效能 p9（四）对县乡镇母婴保健机构要实行监管和服务并重原则 p10五、结论 p10六、参考文献 p10 七、致谢 p11一、前言母亲与婴儿的健康状况不仅反映其本身的健康问题，也反映社会群体的整体健康水平，反映国家政治、经济、文化整体水平，特别是事关国民素质。母婴保健直接关系到社会稳定、家庭和睦、儿童生存与发展，具有特别重要的意义。我国政府高度重视保护母亲与婴儿健康工作，先后制定了一系列的法律和法规。如中华人民共和国女职工劳动保护规定（1988年）、中华人民共和国妇女权益保障法（1992年）、中华人民共和国母婴保健法（1994年）（以下简称母婴保健法）、中华人民共和国母婴保健法实施办法（2001年）（以下简称母婴保健法实施办法），以及中华人民共和国宪法。我国宪法规定：“婚姻、家庭、母亲和儿童受国家的保护。”；母婴保健法规定：国家发展母婴保健事业，提供必要条件和物质帮助，使母亲和婴儿获得医疗保健服务。各级人民政府领导母婴保健工作。母婴保健事业应纳入国民经济和社会发展计划。国务院卫生行政部门主管全国母婴保健工作，根据不同地区情况提出分级分类指导原则，并对全国母婴保健工作实施监督1。母婴保健法系列法律法规主要包括：母婴保健法、母婴保健法实施办法、中国妇女发展纲要（20012010年）和中国儿童发展纲要(2001-2010年)（国务院年月日发布）（以下简称两纲）2，卫生部相关的规章和各省、自治区、直辖市制定的中华人民共和国母婴保健法管理办法等。县级卫生行政部门是实施母婴保健法系列法律法规的基层行政组织，在当地人民政府领导下，主要负责组织开展母婴保健法的宣传、实施和监督工作。2、 工作内容和方法 （一）县级卫生行政部门在实施母婴保健法工作中的监管职责。县级卫生行政部门是实施母婴保健法系列法律法规的最基层执法主体，其督管职责：一是按照国务院卫生行政部门规定的条件、技术标准，以及省级卫生行政部门的要求，县级卫生行政部门负责许可审批辖区内申请从事孕产期保健助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的医疗保健机构3。二是对从事结扎手术和终止妊娠手术的技术人员，以及从事家庭接生的人员进行考核，并颁发相应证书。三是对贯彻母婴保健法的情况进行监督检查。四是对违反母婴保健法的行为实施行政处罚。母婴保健工作是一项政策性、技术性很强的工作。母婴保健法规定，县级卫生行政部门对医疗保健机构实施的结扎手术、终止妊娠手术和助产技术保健项目，必须符合县区卫生发展规划和国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，县级卫生行政部门依照法定程序和规定，在法定的时限内经检查考核和现场查验评审后，对符合条件的医疗保健机构发给相应项目的母婴保健服务执业许可证，以确保母婴保健法和中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要（简称“一法两纲”）有效实施，促进妇幼保健事业规范发展。 （二）县级卫生行政部门实施母婴保健法的具体工作内容和方法。1. 规范妇幼保健工作，使其纳入法制化、规范化管理。一是建立健全母婴保健技术服务行政审批制度。根据母婴保健法、母婴保健法实施办法和广西壮族自治区母婴保健管理办法等规定，县级卫生行政部门要建立健全母婴保健技术服务行政审批制度，强化执法力度。同时按照行政许可法和广西壮族自治区母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法（修订）（桂卫妇社200845号）规定，实行分级审批许可。二是按照医疗保健机构孕产妇和婴儿安全管理制度（试行）和卫生行政部门产科管理及其产科服务机构和人员职责（试行）（桂卫基妇200358号）规定，加大对产科监管的力度，督促有关单位建立健全产科相关制度和落实有关人员的岗位职责，规范管理县、乡（镇）村各级各类母婴保健机构和执业人员，确保“母婴安全”工作措施的落实。三是按照县级产科急救中心和转诊网络建设管理规范（试行）（桂卫基妇200513号）的规定，规范管理县级产科急救中心，规范高危孕产妇转诊方式，建立产科绿色通道，确保危重孕产妇得到及时的、有效的救治，降低孕产妇死亡率。四是按照国务院艾滋病防治条例和广西壮族自治区艾滋病防治办法（广西壮族自治区人民政府令 第8号）规定，依法开展艾滋病筛查和母婴传播阻断各项工作。五是根据广西爱婴医院复查评估标准（2009年修订），对县乡镇医疗保健单位巩固爱婴医（卫生）院工作进行督促检查，确保世界卫生组织 / 联合国儿童基金会促进母乳喂养成功十点措施、国际母乳代用品销售守则/中国母乳代用品销售管理办法、本院促进母乳喂养成功的十条措施等在县区得到实施，促进并推广母乳喂养技术的开展和普及。六是依照孕前保健服务工作规范（试行）（卫妇社发号）规定，规范县级妇幼保健机构开展孕前保健服务。七是根据广西壮族自治区人民政府办公厅关于在全区免费开展婚前医学检查的通知（桂政办发20105号）和广西壮族自治区免费婚前医学检查实施方案（试行）（桂卫妇社20105号）的要求，规范县妇幼保健机构依法开展免费婚前医学检查工作。八是按照2010年广西壮族自治区产前筛查补助试点项目实施方案和2010年广西壮族自治区新生儿疾病筛查补助试点项目实施方案（桂卫妇社201022号），开展农村孕产妇产前疾病筛查和新生儿疾病筛查补助工作。九是构建县级母婴保健技术服务质量控制体系和监督管理体系。根据省级和市级卫生行政部门的要求，结合本地实际，制定开展助产技术服务、爱婴医院质量评估、产前疾病筛查和新生儿疾病筛查服务等技术规范，构建县级母婴保健技术服务质量控制体系和监督管理体系，依法规范县、乡（镇）和村开展各项妇幼保健工作，加强业务管理和质量控制。2.加强对母婴保健技术服务工作的监管。一是强化分级审批管理工作。母婴保健技术实施分级审批，婚前医学检查机构由市级卫生行政部门授权进行现场评审；县区级卫生行政部门要严格实施终止妊娠和结扎手术、助产技术以及在农村从事家庭接生和妇幼保健的审批，加强对村级妇幼保健员和家庭接生员的培训和管理发证。二是加强对母婴保健技术服务机构和人员的监管力度。随着妇幼保健法制化、规范化管理的不断完善，要加强对母婴保健技术服务从业机构和人员监管力度，对机构的资质定期校验，同时采取日常不定期检查与定期专项监督相结合的方式，通过组织多次大规模或明查暗访的方式，打击非法接生、非法胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等行动，保持行政执法行为的持续性，巩固执法效果。每年要组织各项具体妇幼保健工作的检查，对母婴保健技术服务机构进行监督检查，加大对母婴保健法系列法律法规的执法行为，查处未经行政审批擅自开展母婴保健专项业务的医疗机构4。3.规范管理出生医学证明。一是规范出生医学证明流程。为做好出生医学证明的填写、发放工作，医疗保健机构印发公布领取出生医学证明的告知书和办理领证的程序和流程，方便群众办理。医疗保健机构要用电脑打印出生医学证明，规范出生行为。担任补发、换发出生医学证明的妇幼保健机构，要严格执行国家、自治区卫生行政部门制定的有关规定。按照广西出生医学证明管理质量检查评分标准，县级卫生行政部门要组织相关人员对县乡镇医疗保健机构每年检查二次，发现问题及时指出，确保人生第一证的法律尊严和权威性。二是制定出生医学证明管理规定。医疗保健机构要根据国家、自治区人民政府及区卫生厅、公安厅等有关要求，制定出生医学证明管理规定，做好出生医学证明保管、出库和入库登记工作，出生医学证明证、专用章分别由专人管理，执行国家规定的免费发放出生医学证明的规定。4规范基本公共卫生服务项目，实施重大妇幼保健公共卫生服务项目。随着国家经济的不断发展、国家财富的积累，党和政府关注民生，尤其是关心弱势群体（妇女儿童、老年人、西部边远山区、少数民族、贫困地区农村居民等等），在建设和谐社会的执政理念指导下，国家实施一系列关心民生工程，体现在妇幼保健工作方面的主要是规范开展国家基本公共卫生服务项目和实施重大妇幼保健公共卫生服务项目工作。一是国家基本公共卫生服务项目涉及到妇幼保健的项目主要有二个，即孕产妇保健服务项目和0-36月龄儿童保健项目。按照广西壮族自治区2009年基本公共卫生服务项目实施方案（桂卫妇社200935号）中的孕产妇保健项目实施方案和儿童保健项目实施方案，为农村孕产妇免费开展规定项目及次数的产前检查和产后访视，在规定的时段（月龄）为农村0-36月龄儿童免费开展健康体检和生长发育评估和健康指导等保健工作。二是开展国家级、省级制定并实施的重大妇幼保健公共卫生服务项目工作，落实各级政府为民办实事的具体项目工作要求，如免费婚前医学检查、农村孕产妇产前筛查和新生儿疾病筛查补助项目工作，简称“一免二补”。其中国家级、省级制定并实施的重大妇幼保健公共卫生服务项目工作主要有：免费为农村育龄妇女进行宫颈癌、乳腺癌检查（简称“两癌”检查）；免费为孕前和孕早期农村妊娠妇女进行叶酸补服项目工作；农村孕产妇住院分娩补助项目，对住院分娩的产妇补助每人400元，高危产妇每人补助1000元；艾滋病防治攻尖项目，体现在妇幼保健方面的是妇女（孕产妇）儿童的艾滋病病毒携带者和病人的筛查和发现，实施艾滋病母婴传播的阻断工作项目。三是按照省级卫生厅和市级卫生部门的布置，结合本地实际制定实施方案和工作计划，组织相关人员开展各层次的各种业务技术管理培训，开展项目的启动并组织相关单位和部门具体实施，定期或不定期开展阶段性督导检查，掌握项目进展情况，发现问题研究解决。进行阶段性总结和年终总结，做好迎接全国性、省（自治区）、市级有关部门的督查、评估工作。5.加强对妇幼保健机构的监管。按照卫生部妇幼保健机构管理办法（2006年）第四条规定，卫生部负责全国妇幼保健机构的监督管理。县级以上卫生行政部门负责本行政区域内妇幼保健机构的规划和监督管理。县级卫生行政部门依法对同级妇幼保健机构进行指导、管理和监督。三、 有关问题和困惑（一） 医疗管理机制问题。县级卫生行政部门在当地人民政府的领导下，接受上级卫生行政部门的指导，即双重领导和监督，这是我国的国情和现状。按属地管理原则，当地人民政府对当地卫生系统的人、财、物和工作事务进行管理，上级对口部门则主要偏重分配工作任务、督导工作进展，以及对相关工作项目所需的财物进行补助性分配。县级卫生行政部门贯彻落实母婴保健法相关法律法规是一项长期性、策略性任务，将对县级卫生行政部门的执政水平提出了严峻考验。1.医疗卫生事业人员编制、经费投入与现行医疗管理机制的矛盾。从性质上讲，医疗卫生属于社会公益性事业，人、财、物由国家统一管理和拨付。由于实行财政分级负责，县级财政中的可支配收入非常有限，对医疗卫生事业单位的拨款跟不上医疗卫生发展的水平和步伐。随着社会发展、经济的增长和人民群众对医疗卫生保健服务需求的不断增长和个性化服务的要求，这对医疗卫生事业的发展提出了新的或更高的期望，这与现有医疗卫生体制之间的矛盾更加突出。如医疗卫生机构要发展和壮大，必须增加人员，加强对医疗人员的培训，提高医疗技术服务水平；必须更新医疗器械、扩大和改善服务环境，创建美化、舒适、科学、人性化服务的就医环境等等，但在人员编制上，仍沿袭20世纪80年代中期确定的编制人员数，并按其核定各单位财政拨款数额，陈旧的医疗管理机制一时难以突破和改观，将严重制约县级医疗卫生单位的跨越式发展。2.医疗管理机制的缺陷影响医疗卫生保健工作的质量和发展。在当地政府有限的人员配置和财政拨款的情况下，医疗卫生保健单位要谋求自身发展,必须通过创收支付自己招聘人员的工资与福利、购置和维修有关医疗设备。在这种情况下，医疗卫生单位的利益驱动必然会对医疗服务行为产生一定影响，加上受医学科学发展的阶段性、局限性的制约，科研推广到临床工作的探索性、实践性受到时间检验等因素制约，而人民群众对医疗卫生保健工作质量或医疗效果的期望值常常过高，加上医患沟通少，双方信息不对称性，社会各种媒体和舆论的引导偏向或炒作，以及其他社会问题（医药器械的生产销售的准入、招标导致价格确定的虚高现象）的相互交织，处在医疗卫生保健消费环节终端的医疗卫生保健机构一时成为社会矛盾冲突焦点，医务人员成为各样矛盾的出气筒和承受体，导致发生医患纠纷和医疗事故，有时甚至出现肢体冲突和伤害医务人员身体事件的发生，从而产生对医务人员救死扶伤高尚情操的怀疑，医务人员工作权利和人身安全得不到保障甚至受到损害，这对医疗卫生保健机构的运行产生一系列负面效应，从而影响其社会公信力。（二）对妇幼保健工作的指导、监管以及妇幼保健机构发展过程中矛盾统一性的处理问题。按照管理就是服务的理念，卫生行政部门对妇幼保健机构及县乡镇各医疗保健机构的支持和指导，并促进其发展是义不容辞的责任，也是促进妇幼保健事业发展的前提和基础。县妇幼保健机构是开展妇幼保健工作的主体和全县妇幼保健工作的业务指导部门，县乡镇医疗卫生单位是开展妇幼保健工作的主要成员单位，乡镇卫生院组织实施本辖区的乡村妇幼保健工作。但是，在管理县乡镇医疗保健机构和落实监督职责时，由于县乡镇医疗保健机构人员的频繁调动，加上医疗保健机构在一个阶段或一段时间内没有办法解决人员的情况下，个别医疗保健机构的某些岗位将出现不能依法持证上岗的问题，在这种情况下，作为卫生行政部门只能提出警告，督促他们想法解决，并采取相关措施，如加大人员培训力度，安排人员进修学习，使其掌握相关岗位的知识和技能。通过构建人才培养机制，不断充实相关岗位人员，防范医疗差错事故的发生，力促保健业务持续健康发展。 另外，面对逐渐增高的剖宫产比率，也是困扰妇幼保健医疗工作的一个问题。由于剖宫产指征在临床上是一个变化的生理病理甚至心理问题，受医务人员的引导和利益驱动，以及产妇对疼痛承受和家属的心理等诸多因素影响，如何规范地开展剖宫产和评定实施剖宫术的指征，不仅是医学问题，也是一个社会问题。 (三)卫生执法队伍及人员资格问题。母婴保健法和母婴保健监督员管理办法等法律规章的制定与实施,强化了对母婴保健工作的监督管理，进一步规范了母婴保健监督员制度。母婴保健监督员管理办法对母婴保健监督员的资格、任免、职责和奖惩作出了明确规定，并规定国家对母婴保健监督员实行资格考试，实施在职培训,工作考核和任免制度。县级以上卫生行政部门对母婴保健监督员进行统一管理,从而建立起由卫生行政部门领导、分管领导、相关人员、妇幼保健机构领导和管理人员组成的县级母婴保健监督员队伍,并发挥了重要的监督和管理作用。但是，随着卫生体制的改革和发展，特别是2001年开始实施的疾病预防控制机构和卫生监督机构的分开组建，卫生监督所已明确作为卫生行政部门委托的专业综合执法机构。但这种发展极不平衡，不少县（市）直到2009年才完成卫生监督所的机构、人员和财务独立运行。机构初建，由于监督人员的原来工作性质和对妇幼保健业务的生疏，尽管通过监督和相关业务的培训，目前县区卫生监督所专门从事妇幼保健执法的卫生监督员极少，加上卫生行政部门本身人员少，事务多，导致监督力量薄弱，监管频度少，监管难以到位，无母婴保健执业服务许可证的机构非法行医从事母婴保健执业诊疗活动，或未取得母婴保健技术考核合格证人员开展母婴保健服务等现象偶有发生5，这将严重危及广大人民身体健康。四、 对策这些年，地方政府编制控制日趋严格，卫生行政部门采取“进兵减正”的策略，即多进不受职控制的军转干部、招募和借调下属单位非正式职工充实人数，保持机构的正常运转5。要有效解决上述问题，建议采取如下措施。 （一）深化医疗卫生体制改革，加大政府对妇幼保健机构的投入力度。加快医疗卫生体制改革步伐，建立稳定增长的财政投入机制。财政预算要按国家规定的所占国民经济发展状况的比率下拨卫生行政经费，确保医疗卫生事业健康发展。地方政府要按妇幼保健单位的工作任务和职责核定人员编制，有效解决妇幼保健机构的人、才、物难题。 （二）妇幼保健机构要把握好正确的办医方向，突出妇幼保健特色，走专科发展道路。根据妇幼保健机构管理办法规定，妇幼保健机构要按国家规定的办院理念，把握政策、发展路线和机遇，要把着力点落实在母婴保健服务工作项目，努力发挥好自己的特色，深化妇幼保健服务，走专科特色化道路。在深层次、宽广的范围上不断扩展母婴保健服务内容，满足广大人民群众特别是妇女儿童和日益增高的健康服务需求。不要搞大而全医院，避免竞争处不利地位。 （三）加强妇幼保健执法队伍建设，增强履职能力。县级政府要根据卫生部规定合理配置卫生监督员，优化配置医疗卫生人力资源。加强对卫生监督理想信念教育，引导他们把精力投入到做好监督工作上来。引导他们增强使命感和归属感，通过努力工作实现自身的价值，在勤奋工作中找到生活的乐趣，创造出具有活力、追求进步、团结互助的文化氛围。要加强执法队伍建设，强化监督业务培训，注重对优秀人才的培养和使用。正确引导他们成长预期，形成“能者尽其才、落后追先进”的正向激励机制，为高效履行职责提供坚实的人才保障。同时监督员要加强对母婴保健法系列法律法规和其他相关