从最新高血压及冠心病指南看acei在心血管疾病治疗中的地位 曾群英 2005520 课件

从最新高血压及冠心病指南看ACEI在心血管疾病治疗中的地位曾群英中山大学第一附属医院 我国心脑血管疾病 现状 死亡 260万 年7000人 天1人 12秒我国建国以来 三次全高血压抽查 我国高血压患病率增加了25 10年今年5月广州科委报道 抽查1万广州人50 75岁 HBP患病率57 中国北方与南方高血压患病率比较 2002年 中国的高血压三率 知晓率治疗率控制率 1991年26 312 12 82002年30 224 76 16 INTERHEART试验 中国参加共52个国家进行试验 AMI九大危险因素APOB APOA 5 1 增加4倍 目前抽烟 增加3倍 DMHBPD腹型肥胖心理社会因素每日蔬菜和水果消耗运动酒精摄入 3次 周 降压治疗的益处 SBP 10 12mmHg DBP 5 6mmHg脑卒中 35 40 MI 20 25 HF 50 2004年高血压指南的特点 血压分类 1 无理想血压分类 正常血压为 140 90mmHg定义为高血压 并分为轻度 I级 中度 II级 重度 III级 4 仍保留收缩期高血压的分类 JNC7中血压的分类 4分法 2003ESC ESH 7分法 血压分类 非同日反复血压测量 2004中国血压的分类 6分法 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压与心血管病危险 高血压的危险分层一 血压水平二 还要考虑 1 有无其它危险因素 2 有无靶器官损害 3 有无并存的临床情况如心 脑 肾脏病变及糖尿病三 根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案 并存的临床情况 ACC 2004 脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作 TIA 史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L或2 0mg dL 重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol l 200mg dl 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注 此表仍用1999年指南 量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危病人30 作为中国人的标准 将估计我国人群的危险 尚待对上述标准进行评议 以最终确定适合我国的低 中 高危标准 1 高血压患者是否只要降压治疗就可以了 2 在降压的同时对生活方式应当如何控制 不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响 3 高血压目标血压多少 应当何时 如何启动治疗高血压患者 4 如何看待降压药物的降压作用及器官保护作用 高血压治疗仍面临挑战及问题 高血压的治疗 高血压的治疗 远期治疗目标 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险血压目标 收缩压 舒张压 140 90mmHg 老年患者的收缩压 150mmHg 糖尿病或肾病血压 130 80mmHg 降压治疗的策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 观察数周 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 观察数月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 24采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的30 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 高血压的药物治疗 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期降低心血管病 脑卒中和肾脏死亡和患病率 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害 最好使用长效降压药每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗 降压药物的种类 利尿剂钙拮抗剂 阻滞剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂 阻滞剂 1 高血压患者是否只要降压治疗就可以了 2 在降压的同时对生活方式应当如何控制 不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响 3 应当何时 如何治疗高血压患者 4 如何看待降压药物的降压作用及器官保护作用 问题的答案 达标6 82 未达标93 18 国家10 5攻关子课题 高血压患者中降压情况的分析 对高血压患者仅仅服降压药是不够的 重要的是需要医生强化降压意识 在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药 1 高血压患者是否只要降压治疗就可以了 2 在降压的同时对生活方式应当如何控制 不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响 3 应当何时 如何治疗高血压患者 4 在降压的同时干预其他危险因素是否能带来更大的益处 问题的答案 每天盐的摄入少于6g 脑卒中的风险降低24 IHD的风险降低18 中国假设有150万 年脑卒中的死亡 这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡 交感神经系统肾素 血管紧张素系统人体所含钠盐总量 患者1患者2患者3 高血压患者存在多种发病机制 1 高血压患者是否只要降压治疗就可以了 2 在降压的同时对生活方式应当如何控制 不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响 3 目标血压 应当何时 如何治疗高血压患者 4 在降压的同时干预其他危险因素是否能带来更大的益处 问题的答案 2004年高血压指南高血压目标血压 1 一般高血压人群 血压 140 90mmHg2 老年高血压患者 血压 150 90mmHg3 糖尿病及肾病患者 血压 130 80mmHg 收缩期血压 mmHg Syst Eur平均坐位收缩期血压 0 安慰剂 n 2 297 活性药治疗 n 2 398 1 2 3 4 年 P 0 001 治疗策略 2004年中国高血压指南 高血压患者启动治疗的条件 由危险分层决定血压治疗 低危 中危患者先非药物干预医生根据血压及危险情况开始药物治疗高危和极高危 立即药物治疗 包括单药 及联合用要 高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗 治疗策略启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 降压药物治疗原则 1 初发高血压患者可选用降压药物先从小剂量开始逐渐增至常规剂量2 为防止器官的损害及血压的波动 最好选用T P 50 的长效降压药物 3 高危险因素及2级以上的高血压患者常需要2种以上药物联合治疗 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南 六类药 利尿剂B 受体阻滞剂CCBACEIARBa 受体阻滞剂 两种治疗方式 处方临时联合固定复方制剂 欧洲英国高血压联盟建议 A 或B C 或D A C DA B CA B DA B C DA ACEI ARB B C CCB D 利尿剂 降压治疗中的器官保护重要性 JNC7中的强制性适应证 compellingindications JAMA 2003 289 2560 2572 强制性适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ACEI预防糖尿病机制 改善胰岛血流 增强胰岛功能 低K 从而降低 细胞分泌RI的能力 ACEI控K 预防糖尿病增加骨骼肌组织对RI敏感性降低肝脏对RI清除影响脂肪细胞的分化 使其向RI敏感的小脂肪细胞转化 冠心病分类 稳定性冠心病 慢性稳定性AP 无症状性缺血ACSNSTEACSUANQMISTEACSQMI 2001AHA ACC冠心病二级预防指南 药物建议抗血小板制剂 抗凝药阿司匹林75 325mg d如不能使用阿司匹林 可虑应用氯吡格雷或华法令ACEI所有心梗后患者所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用 受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者用于其他患者控制心绞痛 心律和血压 SmithSV etal Circulation 2001 104 1577 1579 药物治疗 ACC AHA2002慢性稳定性心绞痛治疗指南 更新版 ACEI I类ACEI用于所有的冠心病患者 同时伴糖尿病和 或左室功能不全 证据水平 A IIa类对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI 证据水平 B ClassI 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效 ClassIIa 对该措施或治疗的实用性或有效性 证据有矛盾或意见有分歧 RibbonsRJ etal JAmCollCardiol 2003 41 159 68 ACEI在冠心病防治中的地位 从治疗到预防 2004ACP的临床实践指南 慢性稳定型心绞痛治疗指南 2002 防发病 即一级预防 防事件 死亡 防复发 即二级预防 防治慢性心力衰竭 成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南 2001 防后果 美国内科医师学院2004年10月 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南 ACP ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组 VincenzaSnow MD PatriciaBarry MD MPH StephanD Fihn MD MPH RaymondJ Gibbons MD DouglasK Owens MD SankeyV Williams MD ChristelMottur Pilson PhD andKevinB Weiss MD MPH AnnInternMed 2004 141 562 567 背景介绍 1999年由美国内科医师学院 ACP 发起 美国内科医师学院 美国内科学会 ASIM 美国心脏病学院 美国心脏学会 ACC AHA 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指南2002年ACC AHA出版了更新的指南 ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学 公正的系统回顾 因此得到ACP的认可2004年10月 ACP指南对2002年ACC AHA更新版指南的诊疗推荐进行了再审定 并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要 AnnInternMed 2004 141 562 567 药物治疗原则 治疗稳定性心绞痛有两个主要目的 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生 进而改善生活质量显然 预防死亡的治疗最最重要 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时 应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略 AnnInternMed 2004 141 562 567 预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议 建议1 应使用下列药物治疗有症状的慢性稳定性心绞痛患者 以预防心梗或死亡并减轻症状 ACEI A类证据 下列药物对有症状的慢性稳定性心绞痛患者仅可在减轻症状时使用 阻滞剂有明确的禁忌症时 可使用CCB 长效 或长效硝酸酯类药物 B类证据 阻滞剂单药治疗 不能完全缓解症状时 可在 阻滞剂的基础上联合使用CCB 长效 或长效硝酸酯类药物 B类证据 AnnInternMed 2004 141 562 567 全面防护 冠心病的各种危险因素 急 慢性心力衰竭 无ST段抬高 稳定型心绞痛 ST段抬高 死亡 无Q波MI 不稳定型心绞痛 Q波MI 急性冠状动脉综合征 ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI从事件发生后治疗到预防事件发生 临床证据 慢性稳定性心绞痛治疗指南 2002 QUIET HOPE等 EUROPA等 急性心梗的治疗指南 1999 2004ACP的临床实践指南 SAVVE SOLVD AIRE GISSI 3 ISIS 4 SMILE等 成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南 2001 ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆喹那普利 洛汀新 雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利 组织洛汀新 喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利 高 低 DzauVJ etal AmJCardiol2001 88 suppl 1L 20L 2 8 2 4 2 0 1 6 1 2 0 8 0 4 0 0 0 4 0 8 1 2 高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能 平均血流介导舒张 喹那普利 20mg 依那普利 10mg 氨