重点科室院感管理质量评估细则—重症医学科.xls

第 1 页 共 3 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 重重症症医医学学科科 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 布局和设施 1 1 1 布局合理 符合功能流程 人流 物流 功能区域 划分明确 5 现场查看 1 床 位 面 积 等 2 检查工作人员 病人和污物 通道 3 功能区域划分明确 1 每床占地面积少于15m2 或床间 距 小 于 1 米 扣 0 5 分 2 三 通 道 不 合 理 扣 1 分 3 诊疗室 清洗消毒室 卫生处置 室未独立 一项不符合扣0 5分 2 2 2 ICU内具备空气净化系统 温湿度 通风 采光符合 标准要求 5 现场查看 温度维持在 24 1 5 湿 度50 60 1 无 空 气 净 化 系 统 扣 3 分 2 采 光 通 风 不 好 扣 0 5 分 3 现 场 空 气 有 异 味 扣 0 5 分 4 室内温湿度不符合要求扣0 5分 3 33 手卫生设施完善 5现场查看洗手设施 1 无感应式水龙头流动水洗手设施 扣1分 2 每床未配备快速手消毒液一处扣 0 5分 4 44 ICU内配备隔离病房1间 5现场查看隔离病房设置 1 无 隔 离 病 房 扣 3 分 2 设置有缺陷一处扣1分 制度及人员管理 5 5 1 医院感染管理制度和预防 控制措施完善 有ICU出入 室管理制度 医院感染管理 制度 消毒隔离制度 呼吸 机管道消毒制度 多重耐药 菌隔离制度和预防措施等 5 1 查资料 查现场 抽查2项制 度 1 缺一项制度扣2分 制度落实有缺 陷 每一处扣0 5分 6 6 2 工作人员入室符合规定 限制探视 确需探视者入室 符合ICU规定 5现场查看 1 入室前未洗手或手消毒扣1分 2 入 室 未 更 衣 换 鞋 扣 1 分 3 工作人员因事外出 未更衣或穿 外出衣扣0 5分 4 探视者未换鞋 穿隔离衣 戴口 罩扣0 5分 7 7 3 医务人员熟悉本科消毒灭 菌效果 环境卫生学质量控 制标准 5 1 查资料 2 现场提问科室院感兼职人员 对本科室消毒灭菌效果 环境 卫生学质量控制标准熟悉程度 1 科室消毒灭菌效果 环境卫生学 质 量 监 测 资 料 不 全 扣 0 1 分 2 相关人员消毒灭菌效果 环境卫 生学质量控制标准不掌握扣1分 部分不知晓扣0 5分 第 2 页 共 3 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 重重症症医医学学科科 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 8 84 病人安置符合要求 5现场查看病人安置情况 1 特殊感染病人未单独安置扣1分 2 特殊感染病人床旁或门口无标记 扣0 5分 医疗操作流程管理 9 9 1 重症或其他原因不能下床 活动的病人体位符合要求 5现场检查病人体位 1 如无禁忌症病人应采取半卧位 床头抬高30 45度 病人体位不 符合要求每发现1例扣0 5分 1010 2 各项医疗操作严格执行无 菌技术操作和手卫生规范 5 现场查看 如现场无病人 随 机提问科室医护人员无菌技术 操作原则和手卫生规范 1 各种侵入性操作时 没有戴口罩 帽子 穿无菌衣 戴无菌手套和 铺大孔巾 治疗和操作前后没有洗 手或快速手消毒等 发现违反无菌 操作一例扣1分 2 接触每位病人没有卫生洗手或快 速手消毒 或接触同一病人的不同 部位没有做到从洁到污程序 发现 一例扣0 5分 3 提问无菌技术操作原则和手卫生 规范不知晓扣0 5分 部分知晓扣 0 2分 1111 3 落实呼吸机相关性肺炎的 预防措施 5 1 现场检查呼吸机相关性肺炎 预防措施的落实 2 抽查病历 了解是否每天评 估撤除呼吸机 人工气道的指征 如现场无病人 随机抽考医 护人员 1 呼吸机管路没有一人一用一消毒 扣1分 2 呼吸机管路用后未送供应室清洗 消毒扣1分 3 呼吸机管路未做到有污染及时更 换扣0 5分 4 冷凝水未及时倾倒扣0 5分 5 病历记录没有每天评估撤除呼吸 机 人工气道的指证扣0 5分 1212 4 落实导管相关性血行感 染的预防措施 5 1 现场检查导管相关性血行感 染 预 防 措 施 的 落 实 2 抽查病历 了解是否每天评 估拔除导管指征 如现场无病 人 随机抽考医护人员 1 敷料和导管没有按不同材质要求 定时更换扣0 5分 2 穿刺点有红肿热痛 脓性分泌物 等 感 染 症 状 扣 0 1 分 3 病历记录没有每天评估拔除导管 指征扣0 1分 第 3 页 共 3 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 重重症症医医学学科科 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 1313 5 落实留置尿管相关性感染 的预防措施 5 1 现场检查留置尿管相关性感 染 预 防 措 施 的 落 实 2 抽查病历 了解是否每天评 估拔除尿管指征 如现场无病 人 随机抽考医护人员 1 尿道口红肿热痛 脓性分泌物等 感染症状扣0 5分 2 病历记录没有每天评估拔除尿管 指征扣0 5分 1414 6 落实多重耐药菌感染和 MRSA感染或定植的隔离措施 5 1 从微生物室的检验结果 追 踪多重耐药菌感染和MRSA感染 或定植病人 了解病区是否有 相应的消毒 接触隔离标识等 制 度 和 措 施 落 实 情 况 2 如现场无感染病人 随机抽 考医护人员对耐药菌感染的相 关制度及隔离措施熟悉程度 1 没有隔离制度和措施扣1分 2 有制度但措施实施不到位扣0 5 分 3 没 有 耐 药 菌 标 识 扣 0 1 分 4 医护人员对耐药菌感染的相关制 度及隔离措施掌握不全扣0 2 医疗废物管理 1515 落实 医疗废物管理条例 10现场查看 1 医疗废物收集 暂存 转运 登 记 一 处 不 符 合 要 求 扣 0 2 分 2 医疗废物未按要