革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略课件

革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略 一 革兰阴性杆菌的耐药监测 NPRS1994 2005CHINET2005 2004年革兰阴性杆菌的菌种构成 1985株 NPRSdata 2005年的菌种构成 2004株 大肠埃希菌耐药趋势1994 2005年 2005年大肠埃希菌敏感性 494株 肺炎克雷伯菌耐药趋势1994 2005年 2005年肺炎克雷伯菌敏感性 350 中国ESBL的检出率 2005年全国NPRS数据大肠埃希菌 53 0 肺炎克雷伯菌 43 9 瑞金医院住院患者监测数据 2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率 2007年12家医院1362株产ESBL克雷伯菌属耐药率 2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率 2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率 2007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率 中国ESBL的特点 1 ECO为主 ECO KPN 53 VS43 2 CTX M为主 ECOS CAZ71 6 VSCTX40 中国10家医院ESBL基因型 2003 SSBL ESBL AmpC 发生率 医院ESBL SSBLinESBL 北京协和医院大肠41 93 6肺克31 119 7北京大学3院大肠27 32 0肺克17 310 1广州中山大肠40 310肺克44 940 产ESBL菌株的治疗 碳青霉烯类 治疗成功率高头孢菌素 体外药敏和治疗反应不一致TmpCo 氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少 Wong BeringerA Pharmacotherapy 2001 21 583 592 CLSI2007ClarificationinGlossaryIForconfirmedESBL producers reportas R PenicillinsCephalosporinsI II III IVOralcephalosporinsMonobactams 49 阴沟肠杆菌耐药趋势1994 2005年 2005年阴沟肠杆菌敏感性 140 2007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率 不发酵糖GN菌 不发酵糖GN菌 如鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等 是医院感染最多见的菌种 该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存 近年来各种插管 导管 机械通气等的应用不断增加 此类菌的检出也不断增多 不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感 给临床治疗造成很大困难 1994 2005年3764株铜绿假单胞菌敏感率 NPRSdata 2005年铜绿假单胞菌的敏感性 368株 2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率 鲍曼不动杆菌的敏感率1994 2005 2220株 NPRSdata 2005年鲍曼不动杆菌敏感性 346株 2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率 2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 各医院多重耐药株数 各医院泛耐药株数 二 针对严重院内感染的治疗策略 铜绿 不动杆菌 快 强 正确 在1小时之内 TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 需要及时 正确的抗菌治疗 呼吸机相关肺炎 VAP 死亡率 75 不适当 N 16 58 3 适当 但时间延迟 N 36 29 4 正确 覆盖好 及时 N 24 均有显著差异 Prospective 76例细菌学证实的VAP LunaCMetalEurRespirJ2006 27 158 164 严格方案1 联合用药方案 每种感染预备2 3个方案例如 imipenem amikacinpip tazo amikacinorciproEtc 为什么联合应用抗生素 扩大抗菌谱 限制耐药产生 如何联合 革兰阴性菌 b lactam Amikacin或Ciprofloxacin 2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较 2005 CHINET 给药后时间 Cmax 突变筛选窗 防突变浓度 MPC 最低抑菌浓度 MIC 2 剂量足够剂量避免耐药 血清或组织药物浓度 时间和浓度依赖的抗生素 b 内酰胺类 时间依赖Time MIC至少40 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 浓度依赖AUC MIC 125 预测杀菌活性MonteCarlo模型 SunHKCritCareMed 2005 33 2005 2222 7 预测杀菌活性 院内肺炎 铜绿假单胞菌 USA 头孢吡肟 2gq8h 亚胺培南0 5gq6h美罗培南1gq8h 亚胺培南1gq8h 头孢吡肟 2gq12h MaglioDetal ClinTherapeut2005 27 1032 预测杀菌活性 Nosocomialbloodstreaminfections noenterococci USA 第一步 救命快 强 第二步 限制耐药降阶梯 3 降阶梯策略 需要微生物学 Samplingformicrobiology取样送检 Why FirstguidanceDeescalation DirectmicroscopicexaminationRapidTests DefinitiveidentificationSusceptibilitytesting Culture What Urine blood CSFdrainage pusInvasiveprocedures 4 碳青霉烯在严重感染经验治疗中的作用 butallcarbapenemsarenotalike ImipenemVsMeropenem PK PD MonteCarlosimulation Imipenem 500mgq6hEquivalenttoorbetterthanMeropenem 1gq8h SunHKCritCareMed 2005 33 2222 7 RiskofseizuresImipenem 0 4 Meropenem 0 7 56thPhysician sDeskReference 2002 MeningitisSpecificindicationforMeropenem ZhanelGGetalDrugs2007 67 1027 52 SelectionofMultipleResistanceImipenem NoMeropenem Yes K hleretal 1999 2000 对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌 b 内酰胺酶ImipenemMeropenem 膜通透 OprD ImipenemMeropenem 外排Meropenemonly 根据耐药表型分析耐药机制 注 需要进一步做IMP和MEM的散点分析 不动杆菌由外排引起的耐药 影响AmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChauSLetal AAC2004 48 4054 5 对MDR铜绿假单胞菌的选择作用Invitroandinpatients ImipenemSelectsforcarbapenemresistanceonly Permeability K hleretal 1999 2000 5 如果是PDR PA AB 避开细菌的耐药机制 妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶氨曲南能逃离金属酶米喏环素 替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R 美罗培南能逃离oprD缺失 可能有活性美罗培南R 亚胺培南能逃离泵出机制 可能有活性老药新用