病情观察和危重病人抢救课件

病情观察及危重病人的抢救和护理 学习目标 掌握病情观察的内容掌握常用抢救技术理解抢救工作的管理与抢救设备理解病情观察的方法 病情观察 病情观察是医务人员通过视 触 嗅 听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程 第一节病情观察 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究 以便协助医生确诊 给予及时的治疗及制定合适的护理措施 观察是连续的 因为病情变化是动态的 发展的 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情 观察又是一项系统工程 从体征到症状 从躯体到心理都要观察 这样才能及时准确地给医生提供第一手资料 使病人尽早得到正确的诊断 治疗和护理 同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量 一 意义及护理人员应具备的条件 通过观察 及时发现病人的病情变化 提供相应的治疗和护理措施 促进病人康复 要求护士 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度责任心 训练有素的观察力 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 二 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法 三 病情观察的内容1 一般情况的观察1 发育与体形成人发育正常的判断指标一般为 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上肢展开的长度约等于身高 2 饮食与营养3 面容与表情某些疾病发展到一定程度时 可出现特征性的面容与表情 常见的典型面容 常见的典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 各种特征性面容与表情 三 病情观察的内容1 一般情况的观察4 体位 主动 被动 强迫体位5 姿势与步态6 睡眠7 皮肤与粘膜主要应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如贫血病人 其口唇 结麒苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 热性病皮肤发红 休克病人皮肤湿冷 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心性水肿 多表现为下肢水肿 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 皮肤和巩膜黄疸的图片 巩膜黄疸皮肤黄疸 全身黄疸 瘀斑 ecchymosis 直径 5mm 肾源性水肿心源性水肿 三 病情观察的内容1 一般情况的观察8 呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出 因而是一种具有保护意义的防御反射 但长期频繁呕吐 不仅会影响进食和营养物质的吸收 而且由胃液丢失 引起水 电解质及酸碱的紊乱 应注意观察呕吐的次数 发生方式及呕吐物的性状 量 色 气味及伴随症状等 呕吐物的观察9 排泄物应注意观察其性状 量 色 味 次数 呕吐物的观察1 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 呕吐物的观察2 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 三 病情观察的内容2 生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人的生命体征在一定范围内相对稳定 当机体患病时 生命体征会发生不同程度的变化 三 病情观察的内容3 中心静脉压上下腔静脉的压力反应右心功能及静脉张力正常值 5 12cmH2O 三 病情观察的内容4 意识状态的观察意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征 营养 大小便 水电解质 活动和睡眠 血分析值的变化 嗜睡 意识障碍轻重程度可分为 浅昏迷 深昏迷 意识模糊 昏睡 昏迷 1 嗜睡是轻度的意识障碍 病人持续地处于睡眼状态 能被唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后很快入睡 2 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深 对周围环境漠不关心 答话简短迟钝 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分障碍 3 昏睡接近不省人事的意识状态 病人处于熟睡状态 不易唤醒 较强刺激可被唤醒 醒后答非所问 且很快又入睡 4 昏迷是严重的意识障碍 也是病情危急的信号 按其程度可分为 1 浅昏迷 2 中度昏迷 3 深昏迷 深 浅昏迷的临床表现 5 特殊类型意识障碍 1 去皮质综合症 患者无意识的睁眼闭眼 光反射 角膜反射存在 对外界刺激无意识反应 无自发言语及有目的动作 呈上肢屈曲 下肢伸直的去皮质强直姿势 常有病理征 脑干上行网状激活系统未受损 故保持觉醒 睡眠周期 可无意识的咀嚼和吞咽 见于缺氧性脑病 脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害 2 无动性缄默症 1 缄默 无自发言语 不能说话2 四肢运动不能 貌似四肢瘫痪 对于疼痛刺激多有逃避反应 3 眼球 咀嚼及表情运动异常 患者睁眼 眼球有追物动作 也有固定者 毫无表情活动为其重要特征之一 对疼痛刺激可有皱眉反应 放置口中的食物咽下而无咀嚼运动 4 意识状态 多有意识障碍 睡眠与觉醒节律保存 大小便失禁 三 病情观察的内容5 瞳孔1 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 直径为2 5mm 5mm 瞳孔散大2 对光反应 异常瞳孔 瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 氯丙嗪吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小 常提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及重病人的瞳孔突然散大 常是濒死状态 单侧瞳孔扩大 固定 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生 三 病情观察的内容6 7 心理状态心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应 对疾病的认识 价值观 信念等 危重病人的情感反应常见焦虑 恐惧特殊检查或药物治疗的观察1 特殊检查后的观察 重点了解其注意事项 察生命体征 倾听病人的主诉 防止并发症的发生 2 一些治疗方法时病人的观察 3 特殊药物治疗病人的观察 应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 第二节危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的护理 一 抢救工作的组织管理与抢救设备 抢救工作的组织管理1 立即指定抢救负责人 组成抢救小组2 制定抢救方案3 制定抢救护理计划4 做好查对工作和抢救记录5 安排护士每次参加医生组织的查房 会诊 病例讨论6 抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7 抢救用物使用后 要及时清理 归还原处和补充 并保持整齐清洁8 做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实 一 抢救工作的组织管理与抢救设备 抢救设备1 抢救室急诊室和病区均应设抢救室 急诊室要有单独抢救室 病区抢救室应设在靠近护士办公室的单独房间内 抢救室要宽敞 明亮 安静 整洁 2 抢救床 最好选用能升降的活动床 另备木板一块 作胸外心脏按压时用 3 抢救车 1 急救药品 2 各种无菌急救包 气管插管包 气管切开包 静脉切开包 开胸包 导尿包 各种穿刺包 吸痰包 缝合包等 3 其它用物 血压计 听诊器 温度计 开口器 压舌板 舌钳 手电筒 输液器 输血器 一次性针筒 止血带 碘酒 酒精 绷带 夹板 多用电源插座等 4 急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心脏起搏器 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机等 常用急救药品 呼吸兴奋药尼可刹米 洛贝林等抗休克药去甲肾上腺素 盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素 间羟胺 多巴胺等抗高血压药 血管扩张药 酚妥拉明 硝普钠 利血平 肼屈嗪 硫酸镁注射液等抗心力衰竭药毛花甙丙 毒毛花甙K等抗心律失常药利多卡因 维拉帕米 普鲁卡因胺等抗心绞痛药硝酸甘油等平喘药氨茶碱 有舒张冠状动脉血管作用 等促凝血药酚磺乙胺 卡巴克洛 氨甲环酸 氨甲苯酸 维生素K1 鱼精蛋白 垂体后叶素等 镇痛 镇静 抗惊厥药吗啡 哌替啶 地西泮 异戍巴比妥钠 苯巴比妥钠 苯妥英钠 氯丙嗪 硫酸镁注射液等抗过敏药异丙嗪 苯海拉明等激素类药氢化可的松 地塞米松 可的松等脱水利尿药20 甘露醇 25 山梨醇 呋塞米 利尿酸钠等解毒药阿托品 碘解磷定 氯解磷定 亚甲蓝 二巯基丙醇 依地酸钙钠 硫代硫酸钠 乙酰胺等碱性药5 碳酸氢钠 11 2 乳酸钠其它0 9 氯化钠 各种浓度的葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 复方氯化钠 10 葡萄糖酸钙 氯化钾 代血浆等 二 常用抢救技术1 基础生命支持BLS 又称为现场急救 是心肺脑复苏 CPR 中的初始急救技术 1 BLS内容2 如何判断呼吸 心跳停止3 BLS实施步骤4 BLS有效指征5 复苏过程中的并发症 黃金时刻 4 6分钟 脑部缺氧超过4 6分钟即可能造成脑部的损伤 BLS技术的内容 A airway开放气道托颈压额法仰头抬颏法托颌法B breathing人工呼吸频率 成人14一16次 min 儿童18 20次 min 婴幼儿30 40次 minC circulation胸外心脏按压按压频率 100次 min人工呼吸与胸外心脏按压之比 为2 15 如何判断呼吸 心跳停止 突然面色死灰 意识丧失大动脉搏动消失 颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血 BLS实施步骤 1 识别意识并疏通气道 1 轻拍患者肩部 并呼唤 喂 怎么了 看病人有无反应 若无反应 掐人中穴是否有反应 判断意识是否丧失 2 触摸颈动脉搏动是否消失 3 听呼吸音 用颊部感受气流 看胸部是否有呼吸动作 识别呼吸是否停止 4 翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定 5 体位 将病人去枕平卧在硬板床上或地上 呼叫医生 6 疏通气道 清除病人口鼻咽污物 假牙取出 站于病人右侧 解开病人农领及裤带 开放气道方法 托颈压额法仰头抬颏法托颌法托颈压额法仰头抬颏法托颌法 BLS实施步骤 2 建立人工呼吸和人工循环 1 人工除颤 在胸骨中段距胸壁25cm处中等力趋垂直向下击一次后 若除颤不成功 立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压 2 连续吹两大口气口对口呼吸方法 一手捏紧患者鼻孔 术者深吸气后 将患者的口完全包在自己的口中 用力将气吹入 然后松开捏鼻的手 离开病人的口 侧转换气 注意观察胸部复原情况口对鼻呼吸方法口对口鼻呼吸方法 用于婴幼儿 BLS实施步骤 3 胸外心脏按压 1 部位 胸骨中下1 3交界处 或用拇 食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处胸外心脏按压解剖示意图胸外心脏按压部位图 BLS实施步骤 3 胸外心脏按压 2 方法 一手掌根部紧贴按压部位 另一手重叠其上 指指交叉 双臂伸直并与患者胸呈垂直方向 刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压 力量均匀 有节律 频率为100次 分 按压时胸骨下移 成人为4 5cm BLS实施步骤 4 吹气与心脏按压的配合无论是单人法还是双人法均为2 15 连续吹两口气 按压15次 要求做5个循环 两人操作时 负责按压者位于病人一侧胸旁 另一人位于同侧病人头旁 负责疏通气管和吹气 同时也负责监测颈动脉搏动 判断颈动脉搏动是否恢复 瞳孔是否缩小 自主呼吸是否恢复 成人CPR 急救步骤 叫 叫 A B C 叫 评估意识 评估意识 叫唤病人 并轻拍肩膀 确定意识状态 反射程度 叫 呼叫求援 呼叫其他的人员最少有一人留在现场 A 维持呼吸道畅通A Airway 打开呼吸道 Look看胸部起伏Listen听呼吸声Feel感觉气体进出 B 检查呼吸 有呼吸 保持呼吸道通畅 采取侧卧姿势 无呼吸 给二口气 每一口气至少2秒 吹气量以可明显看到胸部起伏即可 进行2次人工呼吸 B 检查呼吸 C 检查循环征象 Circulation 心外按压 按压胸部两乳头连线中央15次 再吹两口气为一循环 BLS有效指征 病人呼吸 心跳恢复 在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动 肱动脉收缩压大60mmHg面色 口唇 甲床 皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸 呼吸改善意识逐渐恢复 昏迷变浅 可出现反射或挣扎有尿心电图检查 波形有改变 复苏过程中的并发症 颈或脊柱损伤胃膨胀肋骨骨折 胸骨骨折 血气胸 肺挫伤 肝脾脏撕裂 脂肪栓塞等 心外按压注意事项 被施救者要平躺在硬的平面上 对胸骨施压 非针对心脏位置 不可压于剑突上 以免肝脏破裂 不可压于肋骨上 以免肋骨骨折 不可压到胃部 以免造成呕吐 施压力量要平稳 按压过程中手不能离开按压部位 施压要有规律 报数 1下 2下 自动心脏按摩器 Thumper 心脏按摩 呼吸器 二 常用抢救技术2 洗胃法洗胃法 gastriclavage 是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内 反复灌入洗胃溶液 冲洗胃腔的方法 1 目的 1 解毒清除胃内毒物或刺激物 减少毒物吸收 还可利用不同灌注液进行中和解毒 用于急性食物或药物中毒 服毒后6小时内洗胃最有效 2 减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留食物 减轻潴留物对胃粘膜的刺激 从而减轻胃粘膜水肿和炎症 如为幽门梗阻患者洗胃 减轻患者痛苦 3 手术或某些检查前的准备如胃部 食管下段 十二指肠术前准备 洗胃法 洗胃法 2 适应症非腐蚀性毒物中毒 如有机磷 安眠药 重金属类与生物碱等及食物中毒3 禁忌症强腐蚀性毒物 如强酸 强碱 中毒 肝硬化伴食管胃底静脉曲张 胸主动脉瘤 近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃 上消化道溃疡 癌症病人不宜洗胃 洗胃法 4 种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃 评估 病人中毒情况病人的生命体征 意识状态及瞳孔的变化 口鼻腔粘膜情况 口中异味等 病人的心理状态及合作程度 用物 治疗盘内放洗胃管 量杯 水温计 压舌板 镊子 棉签 弯盘 50ml注射器 听诊器 手电筒 胶布 纱布 液状石腊油 检验标本容器 毛巾 塑料围裙或橡胶单 必要时备张口器 水桶2只 各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 注 1 蛋清水可粘附于粘膜或创面上 从而起保护作用 并可使病人减轻疼痛 2 1605 1059 乐果 4049 等禁用高锰酸钾洗胃 否则可氧化成毒性更强的物质 3 敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏 其分解过程中随碱性的增强和温度的升高而加速 4 巴比妥类药物采用硫酸钠导泻 是利用其在肠道内形成的高渗透压 而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收 促其尽早排出体外 硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用 不会加重巴比妥类药物的中毒 5 磷化锌中毒时 口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀 阻止吸收 并促进其排出体外 磷化锌易溶于油类物质 忌用脂肪性食物 以免促使磷的溶解吸收 口服催吐法 用物准备1 治疗盘内置 量杯 压舌板 水温计 弯盘 塑料围裙或橡胶单 防水布 2 洗胃溶液 根据毒物性质准备拮抗性溶液 毒物性质不明时 可温开水或等渗盐水 量10000 20000ml 温度25 38 3 水桶2只 一盛洗胃液 一盛污水 4 必要时备洗漱用物 取自病人处 漏斗胃管洗胃法 用物准备 灌入量要求 胃管洗胃一电动吸引器洗胃法 电动吸引器操作 电动洗胃机用物 胃管洗胃一自动洗胃机洗胃 注意事项 1 对于急性中毒者 应从速采用口服催吐法 减少毒物吸收 2 毒物不明时 应抽取胃内容物 及时送检 同时选用温开水或生理盐水洗胃 毒物性质明确后 再采用对抗剂洗胃 3 强腐蚀性毒物中毒时 禁止洗胃 并按医嘱给予药物及物理性对抗剂 如牛奶 蛋清 米汤 豆浆等保护胃粘膜 注意事项 4 昏迷病人洗胃时 采用去枕平卧 头偏向一侧 防止分泌物误吸 而引起窒息 5 严格掌握每次的灌洗量 即300 500毫升 控制洗胃液温度 25 38 之间 6 洗胃中密切观察病情变化 配合抢救 若出现腹痛或吸出血性液体 血压下降等症状 立即停止洗胃 并通知医师 积极处理 注意事项 7 幽门梗阻病人 应饭后4 6小时或空腹时洗胃 并记录胃内潴留量 8 电动吸引器洗胃时 应保持吸引器通畅 不漏气 压力适中 二 常用抢救技术3 人工呼吸器的使用人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备 它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置 目前 临床使用人工呼吸器比较普遍 常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理 人工呼吸器 目的 维持和增加机体通气量 纠正威胁生命的低氧血症 注意事项 1 使用简易呼吸器容易发生的问题是由于活瓣漏气 使病人得不到有效通气 所以要定时检查 测试 维修和保养 2 挤压呼吸囊时 压力不可过大 约挤压呼吸囊的1 3 2 3为宜 亦不可时大时快时慢 以免损伤肺组织 造成呼吸中枢紊乱 影响呼吸功能恢复 3 发现病人有自主呼吸时 应按病人的呼吸动作加以辅助 以免影响病人的自主呼吸 人工呼吸机 接通电源 调节呼吸机预置参数 开机 使呼吸机与病人气道紧密联接 观察病情及呼吸机运行情况 若病人两侧胸壁运动对称 呼吸音一致 且机器与病人的呼吸同步 则提示呼吸机已进入正常工作 根据病情调节呼吸机各参数 密切观察病人体温 脉搏 呼吸 血压 神志 尿量 心肺情况及原发病情变化 若通气量合适 吸气时能看到病人胸廓起伏 肺部呼吸音清楚 生命体征恢复并稳定 若通气不足 出现二氧化碳