多重耐药医院感染的预防和控制课件

2020 2 27 Dr HUBijie 1 2020 2 27 Dr HUBijie 1 多重耐药医院感染的预防和控制 复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU 什么是超级细菌 多重耐药菌 多重耐药菌 超级细菌的定义与争议 多重耐药菌 主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌超级细菌 JaneD Siegel EmilyRhinehart etal ManagementofMulti drugResistantOrganismsInHealthcareSettings 2006 theHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee 耐药菌的难题 远不止NDM 1 MRSAPDR 不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL KPC NDM 1 BadBugs ESKAPE Enterococcusfaecium Staphylococcusaureus ESBLKlebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter MDRXDRPDR 关于超级细菌 多重耐药菌 我们被忽悠了吗 2020 2 27 Dr HUBijie 9 2008年7月某医院会诊病例临床情景某男 65岁脑胶质瘤术后20天高热 黄痰 呼吸困难留置中心静脉导管 导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养 PDR AB血培养 阴沟肠杆菌尿培养 两种念珠菌结局术后1月死亡花费 10万元 医院感染越来越险恶 案例某男 90岁 COPD多年 反复感染 近日鲍曼不动杆菌肺部感染某男 56岁 肺癌术后一周 高热 呼吸衰竭 重症肺炎 鲍曼不动杆菌某男 22岁 颅脑手术后2周 高热 CSF引流液鲍曼不动杆菌 2020 2 27 Dr HUBijie 11 医院感染中MRSA的检出率 1975 1997 Year Source NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin MDatCDC HIPprogram MRSA 甲氧西林耐药金葡菌MRSA 2020 2 27 Dr HUBijie 12 MRSA和MRCoNS在上海地区地区的检出率1977 1979年MRSA5 200株 1985 1986年MRSA24 125株 1995 1996年MRSA71 产酶97 MRSN68 3 产酶95 2000 2001年MRSA62 7 MRCoNS76 9 2020 2 27 Dr HUBijie 13 CA MRSA问题 情况更加严重 MRSA已经扩散到监狱 体育馆等医院以外地方 以2005年数据为例 医院内MRSA感染病例数只占总数的四分之一 就在这份报告发布前一天 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡 美联社报道说 这名高中生名叫阿什顿 邦兹 本月4日感到身体一侧疼痛 就到当地一家医院就诊 在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后 邦兹回到家中 然而 他3天后发现病情恶化 随即进入另一家医院就诊 此时才被确诊感染MRSA 并已扩散到肾脏 肝脏 肺部以及心脏附近肌肉 贝德福德镇政府16日宣布 将暂时关闭当地21所学校 以实施卫生检查 防止病毒蔓延 2020 2 27 Dr HUBijie 14 医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率 NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS SystemData 1989 1999 耐万古霉素肠球菌VRE PrevalenceofESBL PositiveEcoli Kpneumoniaetrends China 1994 2003 产ESBL和耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌 2020 2 27 Dr HUBijie 16 全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势SMART研究 2003 2007 aCefepimeandcefepime clavulanicacidusedtodetermineESBLstatus ceftazidimeandcefotaximewith withoutclavulanicacidwereused2005 2007 AdaptedfromBadalR etal Posterpresentedat 48thAnnualICAAC 25 28October2008 PrevalenceofESBL ProducingStrainsAmong18 845E coli K pneumoniae andK oxytocaIsolates 2004a Prevalence Asia PacificLatinAmericaMiddleEast AfricaEuropeNorthAmerica 0 45 40 2003a 2005 2006 2007 35 30 25 20 15 10 5 China ESBLincidencerate WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 2005 2009年大肠埃希菌对头孢曲松耐药率变化 2005年 巴西发现新超级细菌已导致15人死 135人感染 巴西官方20日宣布 在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种 超级细菌 抗药性细菌 KPC 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命 确诊病例共有135起 当局正加紧研对策 预防事态扩大 巴西卫生部指出 抗药性细菌KPC也就是 碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌 连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素 都对它起不了作用 过去几个星期以来感染人数激增 巴西卫生部说 刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群 而且死亡率达到30 至60 民众滥服药物是细菌扩散的主因 巴西当局将从今年12月起 严格规范抗生素的使用 避免抗药性更强的菌种出现巴西政府呼吁民众 只要出入医疗场所 一定要记得消毒 洗手 做好最基本的个人卫生防护 以免细菌持续扩散 中国产KPC酶菌株 2007年初浙江俞云松教授报道了亚太地区首株产KPC 2酶肺炎克雷伯菌中国多个省市出现产KPC菌株 浙江 上海 江苏 安徽 武汉 郑州 哈尔滨菌种 主要是肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科细菌 产酸克雷伯菌 产气肠杆菌 大肠埃希菌 弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 菌株分布 肺炎克雷伯菌 沙门菌 粘质沙雷菌 产酸克雷伯菌 枸橼酸杆菌 变形肠杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 2001 美国2001 2008 美国 24州2005 法国2006 哥伦比亚 以色列 E coli 2007 中国2008 希腊 古巴 苏格兰 英国 阿根廷2009 巴西 挪威 瑞典 爱尔兰 波兰 加拿大 意大利 芬兰 比利时2010 丹麦 德国 西班牙 匈牙利 鲍曼不动杆菌 产KPC菌株的快速传播 E coliATCC25922 厄他培南抑制E coliATCC25922 有丰富菌的E coliATCC25922生长 1pos 制备0 5McF的E coliATCC25922菌悬液 1 10稀释用棉签均匀涂布MHA平皿 约5分钟 中心贴厄他培南或美罗培南纸片用1ul接种环挑取2 3个菌落 从纸片边缘向外划线过夜培养 16 20h 出现向内生长的菌株薇碳青霉烯酶阳性 如图1 2 表型确证试验 改良霍奇试验 modifiedHodgetest canprovidephenotypicevidenceofcarbapenemaseproduction 2pos 3neg CLSIM100 S20 上海某医院神经内科发现2例耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯杆菌 2010 11 1 2020 2 27 Dr HUBijie 24 绿脓杆菌的耐药变迁 敏感率 王辉 陈民钧等 中华医学杂志 2003年3月 NPRS 2004 碳青霉烯类耐药的鲍曼和铜绿 2020 2 27 Dr HUBijie 25 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 2020 2 27 Dr HUBijie 26 SICU64例VAP病原谱构成 2003 2005年复旦大学附属中山医院 2020 2 27 Dr HUBijie 27 全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性 敏感率 菌株数 316病例数 311 王辉 陈民钧等 2004年1月 日本46人感染超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 2010年09月06日据日本媒体近日披露 有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致 该医院曾刻意隐瞒感染事件 导致日本首次出现大规模不动杆菌感染 日本警方遂决定传唤该院医生 展开调查 9月2日 日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况 此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月 去年8月 该院出现第一例感染者 截至今年9月1日 感染人数升至46人 其中已有27人死亡 在死者中 有9人的死因确定与感染有关 目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗 感染者中超过70 的人是60岁以上老人 今年5月 一名患者被送入重症治疗室 医院检测出其感染不动杆菌后 为防止传染 曾一度封锁治疗室 进行消毒和细菌检测 该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新病人 试图阻止病情蔓延 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说 此次日本出现不动杆菌大规模感染 有可能是 超级细菌 在日本大流行的前奏 2009年XX医院ICU分离688株细菌的分布 排名前4位细菌 2005 2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 2005年 2020 2 27 Dr HUBijie 31 C difficilevoluntaryreporting1991 2005 England WalesandNorthernIreland 艰难梭菌CD 美国每年因艰难梭菌感染导致15 000至20 000人死亡 估计每年在医院细菌造成350 000例感染 在养老院中感染超过千分之十 大多数的病例在卫生保健机构中发现 20 或更多发生在社区 估计该疾病每年造成15 000至20 000人死亡 该芽孢杆菌如此可怕是因为它经常被抗生素刺激 药物消灭了目标疾病 如尿路或上呼吸道感染 但是同时杀死大部分正常生活在消化系统内的有益细菌 如果人接触或带有艰难梭菌 有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了机会 对于超级细菌 多重耐药菌 要防被忽悠 更要防止麻木 我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加 耐药菌感染病死率为11 7 而一般感染病死率为5 4 医疗费用急剧上升 耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上 住院总费用则高3 75倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元 相关病死人数近50万 如何预防和控制多重耐药菌医院感染 超级细菌出现 MDRO泛滥 我们需要改变什么呢 接触传播的隔离手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液医院环境消毒 手接触的物表隔离衣 口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌药物 2020 2 27 Dr HUBijie 37 2007年卫生部医院管理年督查 开展了医院感染的检测 资料有分析 反馈 有根据监测发现的问题的改进措施 医院感染的报告符合 办法 要求 具体举例MRSA或VRE的控制措施 并达到 办法 的要求 包括如何发现 诊断 报告 抗菌药物应用的指导 消毒措施 接触隔离措施 标识 手卫生措施 医疗废物的处理 医务人员与病人的宣教等 2020 2 27 Dr HUBijie 38 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈 感染预防的价值越来越大 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 2020 2 27 Dr HUBijie 40 全球患者安全联盟 行动项目 2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗击细菌耐药 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二 建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理四 加强抗菌药物的合理应用五 加强对医务人员的教育和培训六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日 中国的行动方案 感控的核心 预防或减少医院感染 确定引起医院感染的可能危险因素 预防或降低医院感染的发生 干预 改变流程 方法 引进新技术减少或控制危险因素 卫生部 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2010年11月征求意见稿 一 加强管理二 预防与控制三 合理使用抗菌药物四 建立和完善对多重耐药菌的监测 FiveKeyInterventions5个关键干预方法 Handhygiene手卫生Decontaminationoftheenvironmentandequipment环境和仪器去污染Activesurveillancetesting主动筛查Contactprecautionsforinfectedandcolonizedpatients对感染和定植接触隔离CentralLineandVentilatorBundles导管相关血流感染和呼吸机相关肺炎的组合预防 最新MDROBundle HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter associatedBSI导管相关血流感染Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 2020 2 27 Dr HUBijie 46 手卫生 手卫生热点 监测和提高依从性 PreventingNosocomialInfluenza HandHygiene Mask Isolation MandatoryVaccine WhatWorksFinally HandHygiene MonitoringandImprovingCompliance 酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少 作用快不需要水和毛巾 推行科学的监测方法 提高医务人员手卫生依从性 2009年皂液和快速手消毒液用量 2020 2 27 49 国外文献报告 ICU快速手消毒液24 75ml d 床 常规项目 3 2020 2 27 Dr HUBijie 50 环境清洁 2020 2 27 Dr HUBijie 51 环境微生物菌落总数卫生标准 类别范围空气物体表面医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15 环境微生物到底还要不要监测 临床相关细菌在干燥非生物性物体表面的存活时间PersistenceofClinicallyRelevantBacteriaonDryInanimateSurfaces 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 High touchequalshigh risk surfacecleaningplushandhygienekeytoHAIprevention Withtheeverincreasingproliferationofsuperbugs comesnotonlyaneedfornewproductsandprotocolsbutalsoalookbackatfundamentalinterventions Handhygieneandenvironmentalcleaninganddisinfectionarethetwoprimaryinterventionsthatwecanmakeandthosearedefinitelybacktobasics saidSueBarnes nationalleader infectionpreventionandcontrolandpatientsafety KaiserPermanenteProgramOffices andamemberoftheNationalAPICcommunicationscommittee HealthcarePurchasingNews June 2009 ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出多重耐药菌 鲍曼不动杆菌 PFGE结果 M M T1 T2 T3 T8 T7 T6 T5 T12 T11 T10 T9 关东病院设备科 保养与维修 ATPispresentinblood skincells otherbodilyfluidsandmicrobes ATP存在于血液 皮肤细胞 其它体液和微生物中 如何选择表面消毒剂 杀菌谱和杀菌速度需要多长时间来杀死病菌 是否对有机物污染敏感 材料和器械兼容性毒性手套兼容性 用于环境清洁和消毒的药剂AgentsUsedforEnvironmentalCleaningandDisinfection 季胺类 低效消毒剂酚类 致癌原氯制剂类易损坏清洁物表面较强异味 不利于病患和清洁人员可与其他化学试剂反应而产生有害气体稀释后的氯消毒剂不稳定遇到有机物易失活腐蚀金属制品 酒精类需要高浓度易损坏清洁物表面易燃清洁效果差 酒精使蛋白 血液变性 难以清洁 季胺类与酒精类并用中效消毒剂快速杀菌过氧化氢类 易损坏清洁物表面 2020 2 27 Dr HUBijie 63 接触隔离 接触隔离的要求 隔离 尽量将患者安置于单间个人防护用品 手套 围裙或隔离衣 面罩手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液物品专用 如血压计 听诊器 不能专用者 则清洁 消毒后才能用于其他病人医院环境消毒 手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染 IsolationPrecautions PatientTransport Linen laundry WasteManagement Decontamination PPE Handhygiene Patientplacement IsolationPrecautions接触隔离 多重耐药菌进行专门标记 德国某医院 2020 2 27 Dr HUBijie 67 哪些病原体感染需要隔离 耐药菌MRSA 不动杆菌艰难梭菌 VREESBL 铜绿假单胞菌 传染病TB SARS 诺如病毒 HIV HBV 耐药菌危害严重 我国必须制订政策 进行严格隔离 耐药菌隔离的警告标识 发现多重耐药菌感染患者和定植患者后 要尽快反馈相关临床科室 指导采取有效治疗和感染控制措施 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况 直至连续3次 每次间隔应大于24h 多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离 医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性 耐药模式的监测 根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作 微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况 包括全院和重点部门 ICU 手术室 新生儿室等 多重耐药菌的检出率变化和感染趋势 2020 2 27 Dr HUBijie 69 减少设备共用 ICU减少共用物品 听诊器血压计体温表微量输液泵 2020 2 27 Dr HUBijie 71 主动监测培养 ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogens ClinicalInfections Colonized Asymptomatic Patients Outcomes ActiveSurveillanceControlsMRSABSIs Huangetal CID2006 43 971 8 activesurveillancecultures ASC decreaseVREtransmission activesurveillancecultures ASC identifypatientswhoarecolonizedwithatargetedMDROMathematicalmodelingstudieshavebeenusedtoestimatetheimpactofASCuseincontrolofMDROs OnesuchstudyevaluatinginterventionstodecreaseVREtransmissionindicatedthatuseofASC versusnocultures couldpotentiallydecreasetransmission39 andthatwithpre emptiveisolationplusASC transmissioncouldbedecreased65 controlofMRSA AnothermathematicalmodelexaminingtheuseofASCandisolationforcontrolofMRSApredictedthatisolatingcolonizedorinfectedpatientsonthebasisofclinicalcultureresultsisunlikelytobesuccessfulatcontrollingMRSA whereasuseofactivesurveillanceandisolationcanleadtosuccessfulcontrol eveninsettingswhereMRSAishighlyendemic controlofMDR GNBs ThereislessliteratureontheuseofASCincontrollingMDR GNBs ActivesurveillancecultureshavebeenusedaspartofeffortstosuccessfulcontrolofMDR GNBsinoutbreaksettings TheexperiencewithASCaspartofsuccessfulcontroleffortsinendemicsettingsismixed Onestudyreportedsuccessfulreductionofextendedspectrumbeta lactamase producingEnterobacteriaceaeoverasixyearperiodusingamultifacetedcontrolprogramthatincludeduseofASC carbapenem resistantorcarbapenemase producingKlebseilla SurveillancehelpseffectivecaretopreventspreadThegoalofactivesurveillanceistoidentifyundetectedcarriersofcarbapenem resistantorcarbapenemase producingKlebseillaspp andE coli Identificationofothercasesamongpatientswithepidemiologiclinkstopersonswithconfirmedinfectionsuggestspatient to patienttransmission insuchinstances infectionpreventionmeasuresshouldbevigorouslyreinforced andsurveillanceculturesrepeatedperiodically e g weekly untilnonewcasesareidentified 美国20个州立法 住院病人主动筛查 隔离MRSA和VRE 2020 2 27 Dr HUBijie 79 对超级细菌MRSA感染的 零宽容 主动筛查 快速监测积极隔离 包括疑似病例的隔离就地消灭 包括环境消毒 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人 使用机械通气的病人 具有高危因素的ICU病人 全体住院病人 医务人员 主动筛查和环境微生物监测的重要工具 选择性显色培养基主要监测病原MRSAMDR 鲍曼MDR 铜绿 显色培养基 MRSA ID 显色培养基 ESBL ID 不动杆菌 2020 2 27 Dr HUBijie 82 2008年2月18日 卫生部与法国生物梅里埃公司共同签署了 医院感染项目计划 实施步骤确定监测指标本底调查制定SOP教育培训实施SOP复查与评估样板医院协和 北医 人民 中日中山 瑞金湘雅 中国医大一院 南方 2020 2 27 83 中国8所医院ICU病人MDROs筛查 鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌 2020 2 27 Dr HUBijie 84 医院感染的组合预防 ICU需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CA BSI插管相关的尿路感染CA UTI多重耐药菌感染MDROs医院感染暴发outbreak 2020 2 27 Dr HUBijie 86 洗必泰洗浴 洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制 Impactof4 Chlorhexidine CHG Whole BodyWashingonMultidrug resistantAcinetobacterbaumannii ACBA SkinColonisation PatientsinaMICU Allpatientsdailywhole bodydisinfectionwithCHGOf320patientsatadmission 55 17 ACBA positiveskinswabsPrevalenceofACBAskincolonisationamongremainingpatientswas5 5 at24hand1 at48h P 0 002 OR 2 4 ACBA BSIsdecreasedfrom4 6to0 6per100patients P 0 001 OR 7 6 Dailywhol