（外科学课件）151肛门直肠疾病

1 肛门直肠疾病贾后军重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 2 第一节肛裂 Analfissure 一 概念齿状线下肛管皮肤裂伤后形成的梭形或椭圆形小溃疡 纵径与肛管平行 长约0 5 1 0cm 绝大多数位于后正中线上 少数在前正中线上 多与排便时机械性损伤有关 粪便污染和感染使新鲜肛裂不易愈合 演变成慢性溃疡 常引起肛周剧痛 3 二 临床表现1 症状 疼痛 肛裂疼痛周期 便秘 出血排便时疼痛便后疼痛间歇期括约肌挛缩痛括约肌疲劳松驰疼痛缓解再次排便时又疼痛 4 2 体征 急性肛裂 裂口边缘整齐 底浅 呈红色 无瘢痕慢性肛裂 三联征 肛裂 肛乳头肥大 前哨痔3 鉴别 肛管癌 肛管结核等侧方肛管溃疡 肠道炎症性疾病 结核 Crohn病 溃结等 或肿瘤的可能 5 三 治疗1 便后PP坐浴 1 50002 纠正便秘 多纤维食物 饮水 缓泻剂或石蜡油3 扩肛 局麻下扩至伸入两中指 维持5分钟 解除括约肌痉挛 扩大创面 促进裂口愈合 4 手术治疗适应证 经久不愈 症状重 保守治疗无效者 1 肛裂切除术 切除全部肛裂不健康组织 裂缘 前哨痔 肥大的肛乳头 发炎的隐窝等 可同时切断外括约肌皮下部或内括约肌 变肛裂为新鲜创面 敞开引流 2 肛管内括约肌切断术 手术精细 创伤小 治愈率高 但手术不当可导致肛门失禁 6 肛裂 肛裂切除术 切除裂缘 前哨痔 肥大肛乳头 7 第二节直肠肛管周围脓肿 perianorectalabscess 一 概念直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染 并形成脓肿 脓肿破溃或切开后常形成肛瘘 脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现 而肛瘘则为其慢性期表现 8 二 病因1 肛窦炎 肛腺感染 占绝大多数 肛窦开口向上 肛腺开口于肛窦 腹泻 便秘时易引发肛窦炎 感染延及肛腺 括约肌间感染 直肠肛管周围疏松脂肪结缔组织间隙感染2 肛周皮肤感染 损伤 肛裂 内痔 药物注射 骶尾骨骨髓炎等 Crohn病 溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿 9 肛提肌上部脓肿 骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿高位肌间脓肿肛提肌下部脓肿 肛门周围脓肿坐骨直肠 肛管 间隙脓肿 10 三 临床表现和诊断肛门周围脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠间隙脓肿发生率最常见较常见较少见部位肛周皮下盆膈下 坐骨直肠间隙盆膈上 骨盆直肠间隙脓肿大小一般不大较大而深 60 90ml大而深疼痛肛周持续跳痛患侧持续胀痛跳痛不明显排尿困难不常有常有常有里急后重不常有常有常有全身症状不明显SIRS明显早期出现SIRS 严重局部体征红肿 硬结 压痛患侧红肿 深压痛不明显波动感必有有时有无 直肠指检才有穿刺抽脓诊断波动感处进针压痛最著处进针直肠指检定位进针 11 四 治疗未形成脓肿时非手术治疗为主 形成脓肿后切开引流1 非手术治疗1 抗菌药物治疗 选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素或抗菌药2 温水或PP坐浴3 局部理疗 超短波透热 温热盐水保留灌肠4 减轻排便疼痛 口服缓泻剂或石蜡油 12 2 手术治疗一旦诊断明确 即应切开引流 1 肛门周围脓肿 局麻 在波动最明显处作放射状切口2 坐骨肛管间隙脓肿 腰麻 硬麻或骶管麻醉 在压痛明显处用粗针头先穿刺 抽出脓液后 在该处作一平行于肛缘的弧形切口 距肛缘3 5cm 免伤括约肌 3 骨盆直肠间隙脓肿 腰麻 硬麻或全麻 1 经直肠壁切开引流 脓肿向肠腔突出者 2 经肛周皮肤切开引流 适于脓肿位置较低者 类似于坐骨肛管间隙脓肿 用止血钳穿过肛提肌 13 第三节肛瘘 analfistula 一 概念肛门周围的肉芽肿性管道 由内口 瘘管 外口三部分组成 是常见的直肠肛管疾病 经久不愈或间歇性反复发作是其临床特点 内口 位于直肠下部或齿状线附近 多为一个外口 在肛周皮肤上 一个或多个瘘管 由反应性的致密纤维组织包绕 近管腔处为炎性肉芽组织 后期腔内可上皮化 14 二 病因1 直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成 占大多数 后期管腔壁可上皮化 病程演变 单纯性肛瘘脓肿反复发作复杂性肛瘘 多个瘘管和外口 2 结核 无肛旁脓肿病史3 其它 较为少见 如 溃疡性结肠炎 Crohn病等炎性肠病 恶性肿瘤 肛管外伤感染等 外口假性愈合 引流不畅 破溃或切开 15 三 分类 一 临床上多按瘘管位置高低分类 1 低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下1 低位单纯性肛瘘 只有一个瘘管2 低位复杂性肛瘘 有多个瘘口和瘘管2 高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上1 高位单纯性肛瘘 只有一个瘘管2 高位复杂性肛瘘 有多个瘘口和瘘管 16 内口 外口 典型单纯性肛瘘 瘘管 复杂性肛瘘 17 二 按瘘管与括约肌的关系分类 Parks分型 1 肛管括约肌间型 70 2 经肛管括约肌型 25 3 肛管括约肌上型 4 4 肛管括约肌外型 1 18 四 临床表现与诊断1 症状1 肛瘘外口流出分泌物 脓性 血性 粘液性 量少 污染内裤2 较大的高位肛瘘有粪便及气体排出3 肛周的刺激症状 肛门潮湿 瘙痒 湿疹4 肛瘘假性愈合后 形成脓肿时 有急性感染的表现 肛周疼痛 全身中毒症状等肛旁脓肿表现5 症状反复发作 19 2 体征1 外口 肛周皮肤上单个或多个外口红色乳头状隆起 挤压时有脓液或脓血性分泌物排出 外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助 外口数目越多 距离肛缘越远 肛瘘越复杂 外口在肛缘附近 一般为括约肌间瘘 距离肛缘较远 则为经括约肌瘘 Goodsall规律 20 Goodsall定律 在肛门中间划一横线 如果外口在线前方 则瘘管内外口往往直线相通 瘘管是直型 内口常在附近的肛窦上 如果外口在线后方 瘘管常是弯型 且内口常在肛管后正中处 21 2 内口及瘘管 确定内口位置非常重要 1 直肠指检 内口处有轻压痛 硬结样内口自外口向肛门方向可触及条索样瘘管 2 肛门镜检 直视下找内口 3 探针探查 用软质探针从外口探入 避免通成假道 4 自外口注人美蓝溶液1 2ml 观察直肠下端填入白湿纱布条的染色部位 5 碘油瘘管造影 6 MRI 清晰显示瘘管位置与括约肌间的关系 部分病人可显示内口所在位置 7 钡灌肠或结肠镜 排除Crohn病 溃结等 22 探针探查 了解瘘管走向及内口位置 23 美兰造影及染色试验 24 磁共振显示复杂性肛瘘 瘘管MRI典型表现 25 五 手术治疗肛瘘不能自愈 必须手术1 原则1 切开瘘管 敞开创面 促使愈合 避免复发2 尽量减少肛门括约肌的损伤 防止肛门失禁 26 2 手术方式1 肛瘘切除术 切除全部瘘管壁至健康组织 创面填入油纱 不缝合或部分缝合 使创面由基底向外生长至愈合 适应证 低位单纯性肛瘘 27 2 瘘管切开术 将瘘管全程切开开放刮去瘘管内肉芽组织及坏死组织修剪皮缘 呈内小外大的V形创面创口内填入油纱靠肉芽组织生长愈合 只切开外括约肌皮下部和浅部 术后不会出现肛门失禁 适应证 低位肛瘘 28 3 挂线疗法 用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用 缓慢切开肛瘘 适应证 距肛门3 5cm内 有内外口的低位或高位单纯性肛瘘作为复杂性肛瘘切开 切除的辅助治疗 29 生物蛋白胶或生物栓封堵术 近期疗效满意 成功率在70 74 生物栓封堵治疗的病例 成功率近90 最大的优势在于低侵入性 没有肛门失禁之虞失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响 30 第四节痔 hemorrhoid 一 概念是最常见的肛肠疾病任何年龄都可发病但发病率随年龄而增长 31 传统理论 静脉曲张学说痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血 扩张和屈曲所形成的静脉团 有关因素 1 门静脉系统无静脉瓣管制血流 2 直肠上下静脉丛管壁薄 位置浅 3 末端直肠粘膜下组织松弛 4 静脉压长期增高 久站 久坐 便秘 妊娠 前列腺肥大 盆腔巨大肿瘤等 5 长期刺激性食物和饮酒 使局部充血 6 营养不良 局部组织萎缩 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的 如下肢静脉曲张 食管静脉曲张 而痔是可以自愈的 32 现代概念 肛垫下移学说1 肛垫 肛管血管垫 在肛管的粘膜下有一层由静脉窦 平滑肌 弹性组织和结缔组织组成的环形海绵状组织带 主要位于肛管的左侧 右前 右后三方 肛垫的构成如下 血管 包括动脉 静脉 动静脉吻合管支持结构 Treitz肌 Park s肌 结缔组织 弹力纤维粘膜 直肠肛管移行上皮 33 2 肛垫下移 肛垫正常时疏松附着于肛管肌壁 排便时被推下移 便后缩回肛管 弹性回缩作用减弱后 则充血下移形成痔 肛垫下移学说示意图 34 内痔 位于齿状线上方 表面为直肠粘膜所覆盖 是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 静脉丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位 外痔 位于齿状线下方 表面为肛管皮肤所覆盖 是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔 痔块位于齿状线上下 表面为直肠粘膜和肛管皮肤共同覆盖 是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合而成 二 分类 35 三 临床表现1 内痔 1 主要表现 最多见常位于直肠壁的左侧 右前和右后 截石位3 7 11点 相当于直肠上动脉分支处主要临床表现是出血和脱出无痛性间歇性便后出鲜血可伴发排便困难可发生血栓 嵌顿 感染 则有疼痛 36 I度 便时带血 滴血或喷射状出血 便后出血可自行停止 无痔脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度 偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累 负重时痔脱出 需用手还纳IV度 偶有便血 痔脱出不能还纳 2 内痔的分度 37 2 外痔 1 主要表现 肛门不适潮湿不洁有时有瘙痒如发生血栓则有剧痛 38 2 常见类型 单纯性 静脉曲张性 外痔 肛门口可见外痔核血栓性外痔 最常见 痔核中形成血栓 肛门口出现紫兰色结节 疼痛 坐不平 有时有瘙痒结缔组织外痔 皮垂 外痔静脉纤维化闭塞而痊愈 留下松弛的皮垂炎性外痔 因肛门受损后感染 或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致 血栓性外痔 炎性外痔 39 3 混合痔 1 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在 2 内痔发展到第三期以上时多为混合痔 3 环状痔 或 花圈痔 痔逐步发展 呈环状脱出 痔块呈花圈状或梅花状环绕肛门一圈 4 嵌顿性或绞窄性痔 脱出痔块被痉挛的括约肌卡住 导致水肿 淤血 坏死 引起出血 剧痛 40 41 四 诊断1 肛门视诊 1 内痔 除一期外 其他三期都可见到痔核 蹲位观察 可清晰见到痔块大小 数目及部位 2 血栓性外痔 肛周椭圆形暗紫色肿物 表面皮肤水肿 质硬 压痛 2 直肠指诊 对痔诊断意义不大 可了解有无直肠癌 息肉等 3 肛镜检查 重要 直接观察内痔痔块 直肠粘膜炎症 溃疡 肿瘤等 4 应防误诊 直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂等 42 五 痔的治疗 一 痔的治疗原则 无症状的痔无需治疗 不能见痔就治 有症状的痔无需根治 意在减轻或消除症状 以保守治疗为主 保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况 选择不同的治疗方法 43 二 痔的治疗方法1 一般治疗1 增加纤维性食物2 保持大便通畅 纠正便秘3 温水或PP坐浴 改善局部血液循环4 局部药物治疗 肛管内注入油剂或栓剂 如开塞露 痔疮栓 有润滑和收敛作用 可减轻局部的搔痒不适症状5 全身药物治疗 常用药物包括静脉增强剂 抗炎镇痛药6 手法复位 轻轻将脱出的痔块推入肛门内 阻止再脱出 44 2 粘膜下层硬化剂注射疗法1 作用原理 使痔和痔块周围产生无菌性炎症 粘膜下组织纤维化2 常用硬化剂 5 石炭酸植物油 5 鱼肝油酸钠 5 盐酸奎宁尿素水溶液 4 明矾水溶液等3 主要适用于I II度出血性内痔 45 3 胶圈套扎法1 将特制的胶圈套到内痔的根部 使痔块缺血 坏死 脱落2 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分 尤其是 度内痔伴有出血和 或脱出者3 套扎部位在齿状线上区域 46 4 手术疗法适应证 内痔已发展至 度或II度内痔伴出血严重者急性嵌顿性痔 坏死性痔 混合痔以及症