腹腔镜胃癌根治手课件

1 四川大学华西医院进修体会腹腔镜胃癌根治手术的围手术期护理 方思敏 2 华西医院简介 锦江春色来天地 玉垒浮云变古今 追溯历史 华西医院起源于由美国 英国 加拿大等国的基督教会1892年在成都创建的仁济 存仁医院 1914年 华西协合大学建立医科 将其作为教学医院 1937年抗战爆发 中央大学 金陵大学 金陵女子文理学院 燕京大学 齐鲁大学内迁成都 与华西协合大学联合办学办医 是时 华西坝大师云集 名家汇萃 盛况空前 1938年7月 组建 华大 中大 齐大三大学联合医院 1946年 华西协合大学新医院在现址建成 简称大学医院或华西医院 3 华西医院简介 已发展成为学科门类齐全 师资力量雄厚 医疗技术精湛 诊疗设备先进 科研实力强大的综合性研究型临床医学院及教学医院 1990年被卫生部评定为三级甲等医院 华西医院是当今全世界单点规模最大的医院 中国西部疑难重症诊疗的国家级中心 医疗水平处于全国先进行列 特别在活体肝脏移植 重症胰腺炎治疗 临床麻醉等方面达国际先进水平 医院占地700余亩 业务用房面积30余万平方米 开放床位4300张 职工6700余人 设38个临床科室 16个医技科室 2009年门诊量278 5万人次 出院病人14 2万人次 手术6 9万台次 平均住院日9 99天 各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势 4 华西医院全貌 5 胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一 占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位 手术切除是其主要的治疗手段 6 微创优势 如切口小 出血量少 术后疼痛轻 胃肠功能恢复快 下床活动早 住院时间短 对机体免疫功能影响小 以及并发症发生率较低 7 概念 应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术 它是外科医生将一种新技术与传统的手术方式相结合的产物 8 胃癌局部切除术 远端胃大部切除术 LADG 近端胃大部切除术 LAPG 全胃切除术 LAPG 全胃 胰体尾 脾脏联合切除术等 手术方式 9 分类 完全腹腔镜下胃癌手术 腹腔镜辅助下胃癌手术 手助腹腔镜下胃癌手术 HALS 等3种术式 10 应用 腹腔镜胃良性疾病手术腹腔镜胃癌手术 11 腹腔镜胃良性疾病手术 腹腔镜胃 十二指肠穿孔修补术腹腔镜胃食管反流性疾病手术腹腔镜手术治疗贲门失弛症腹腔镜胃减肥手术腹腔镜胃良性肿瘤切除术 12 腹腔镜胃癌手术 腹腔镜早期胃癌手术腹腔镜进展期胃癌手术 13 日本外科医生在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用 随后欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术 其在病例选择上大多是早期胃癌病人 之后 人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术 日本已经开展500例以上进展期胃癌根治术 美国癌中心的最新统计结果腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同 5年生存率 无病生存率 肿瘤复发率均无差别 进展 14 腹腔镜对于胃癌诊断和治疗作用 腹腔镜检查用于胃癌分期 尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的 T2N1以早的病例可进行肿瘤的根治性手术 对于晚期胃癌病人作为姑息性治疗手段 15 腹腔镜胃癌手术适应症 肿瘤位于胃的中或下三分之一 肿瘤没有穿透胃固有肌层 没有肉眼淋巴结转移 无远处转移 不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的病变 16 TNM分期 T 原发肿瘤TX 原发肿瘤不明T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜层 没有临近脏器的侵犯T4 肿瘤侵犯临近脏器N 区域淋巴结NX 区域淋巴结无法评价N0 没有区域淋巴结转移 pN0 要求病理检验至少 个淋巴结N1 个淋巴结转移N2 个淋巴结转移N3 转移淋巴结大于 个M 远处转移MX 无法评价M0 没有远处转移M1 存在远处转移 17 腹腔镜检查的局限性 对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变 对胃后壁侵及胰腺被膜的病变 难以判断能否切除 缺乏术者手触摸的感觉 对融合淋巴结能否切除判断不准确等 如果术中病理检查发现N2淋巴结转移 应中转开腹行D3手术 18 手术 患者平卧位 气管插管全麻 术者位于患者的左侧或两腿之间 取脐下缘10cmTrocar做观察孔 左锁骨中线肋缘下与脐之间12 5cmTrocar为主操作孔 另取三个孔作为副操作孔 根据术中的判断 选择合适的患者 运用腹腔镜辅助胃癌根治术 用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离 包括胰腺被膜 远端达十二指肠球部 距肿瘤 5cm 结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区 游离小网膜及肝十二指肠韧带 19 手术 结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉 向近端游离达贲门 结扎胃左血管 用直线切割吻合器处理十二指肠残端 完成胃的游离和淋巴结清扫 再于上腹部切4cm 6cm长的辅助切口取出标本 通过手工缝合完成胃肠吻合 用温蒸馏水冲洗 浸泡腹腔 吻合口及十二指肠残端放置负压引流球 20 手术切口比较 腔镜切口 传统切口 21 肿瘤的种植转移问题 减少碰触 切割在腹腔内 避免过度牵拉 浆膜有侵犯的 可术中腹腔化疗 切下的标本及时置入标本袋内 术后腹壁切口用蒸馏水5 FU浸泡 解除气腹时 气体排出后才拔除套管 22 术前相关检查 胃镜检查 活检确定诊断 完成血 尿 粪常规 电解质 肝肾功能 凝血酶原时间 胸片 心电图 B超等检查 老年人常规行肺功能检查 评估患者的重要脏器功能和营养不良程度 是否耐受手术 23 术前护理 心理护理呼吸道护理 24 胃肠道准备 术前1天忌食产气食物 禁食12小时 对于一般患者术前1d口服聚乙二醇电解质溶液 观察消化道反应及排便情况 达到一般灌肠目的即可 须注意观察患者有无脱水症状 必要时予补液治疗 对有梗阻者术前3d温盐水洗胃bid 术前晚予不保留灌肠 25 营养支持 术前常规按病情给予高蛋白 高热量 高维生素少渣软食 半流质或流食 一般情况较差者术前争取在短期内给予改善 以提高对手术的耐受力及应激能力 对体质弱 消瘦 营养不良者静脉给予白蛋白 脂肪乳和氨基酸 同时补充葡萄糖 胰岛素及维生素制剂 26 皮肤准备 用石蜡油强化肥皂水清洁碘伏消毒顺序进行清洁消毒 操作中动作轻柔 尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激 27 术后护理 常规护理按全麻术后护理 中流量吸氧 予心电监护严密观察生命体征变化至平稳 术后平卧6小时后改半卧位 24小时内进行床上活动 协助病人翻身拍背 必要时雾化吸入 防止肺部感染及肺不张发生 深静脉置管穿刺点及局部用安尔碘消毒 每天更换置管处的无菌敷料 注意观察局部有无红 肿 热 痛及分泌物产生 各输液管道 每日更换一次 28 疼痛护理评估患者疼痛的部位 性质 持续时间 若有静脉麻泵或硬膜外麻泵 要告知如何正确使用镇痛泵 可能会有头昏 恶心 呕吐等不良反应 术后护理 29 引流管的观察护理 胃肠减压妥善固定胃管 并保持通畅 避免移位或滑脱 保证有效持续负压吸引 以减少胃内容物对吻合口的刺激 观察胃液的色 量及性质 胃肠减压期间应注意鼻咽部及口腔护理 维持水电解质及酸碱平衡 并观察肠道功能恢复情况 一般3 5d肛门排气后 无腹痛腹胀表现 即可拔管 对于行近端胃大部切除者 由于食道吻合口血循环较差 可能存在胃排空延缓及吻合口瘘的危险 应适当延迟拔管时间 30 引流管的观察护理 腹腔引流管 观察记录引流液的色 量 性状 术后4 7d 腹腔引流量降至20ml以下 患者无腹痛腹胀等特殊不适 可考虑拔管 该患者腹腔引流管的拔管时间为术后6d 31 引流管的观察护理 留置导尿期间用洗必泰会阴护理2次 d 由于腹腔镜微创优势 患者术后恢复快 该患者于术后第24 52h拔除尿管 32 饮食护理 胃肠减压期间禁食禁饮 胃肠功能恢复拔除胃管后可先饮水 少量流质 全量流质 半流质 软食 普食 饮食要遵循规律 少量多餐 循序渐进的原则 食物以低渣 温和 易消化 避免过甜 过咸 过浓 进食切不可过急 食后卧床0 5 1h 可预防倾倒综合症 33 胃手术相关并发症下肢静脉炎 血栓形成吻合口梗阻与气腹有关的并发症 并发症的观察及护理 34 35 告诉病人及家属应定期复诊 恶性肿瘤应配合化疗 讲解化疗的必要性 如何防治化疗药物的副作用 胃大部切除术后一年 宜少量多餐 进食高热量 高蛋白饮食 饮食宜定时定量 避免过冷 过热及刺激性食物 出院指导 36 腹腔镜胃癌根治术是一种较新的