儿童急症的处理

儿童常见急症的处理 广州医科大学附属第一医院儿科李春霞 小儿因为自身各个系统还未发育完全 对各种疾病的抵御力较小 且自我保护意识较差 很容易出现一些较为严重的急症疾病 如高热 意外创伤等 如果处理不及时病死率很高 小儿发热 难题 发热的定义 临床上通常将肛温 38 C或腋温 37 5 C定义为发热 发热的定义 生物钟昼夜节律 日差 1 C 最高点6PM 最低点6AM 6am6pm6am 发热 朋友还是敌人 发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加 由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题 加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐 如何处理发热小儿 儿童发热的处理 肛温 38 C或腋温 37 5 C定义为发热处理的关键是掌握退热药的用药指征和使用方法 辅助检查的合理选择 根据2016年4月最新发布的 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 及 儿童发热家庭护理指南 2016版 等资料整理 儿童发热的处理 退热药的使用 退热药的用药指征是什么 1 无需使用退热药 小孩精神状态好 无明显哭闹等不适表现 即使体温比较高也可以不用退热药 2 需使用退热药 目的是增加小孩的舒适感 当小孩精神状态不好或不舒适时使用 儿童发热的处理 退热药的使用 退热药的用法用量是怎样的 世界卫生组织 WHO 和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药只有两种 对乙酰氨基酚 泰诺 泰诺林 布洛芬 美林 间隔4 6小时以上方可重复使用 24小时不超4次 儿童发热的处理 退热药的使用 1 2月龄 6月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚 泰诺 泰诺林 剂量为每次15mg kg 2次用药的最短间隔时间为6小时 2 6月龄 3岁的小儿 建议使用乙酰氨基酚或布洛芬 美林 布洛芬剂量为每次10mg kg 2次用药最短间隔时间为6 8小时 布洛芬和乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似 儿童发热的处理 物理降温 最新指南基本否定了物理降温的作用因为明显增加小儿不适感不推荐使用温水擦浴来退热不推荐冰敷或酒精擦浴来退热 儿童发热的处理 就医 发生以下几条中的一条需要密切观察并及时就医1 3月龄以下的婴儿 肛温 38 或未满1个月的新生儿 肛温低于36 1 2 3 6月龄的婴儿 肛温 38 9 3 6 24月龄 体温 38 9 并持续24h以上 4 2岁或以上 持续3天以上 5 精神状态很差或易激惹 反复呕吐 严重头痛或腹痛 或有其他症状 儿童发热的处理 辅助检查 1 血常规和C 反应蛋白 2 降钙素原 3 尿常规4 超过5天的发热 肺炎支原体 EB病毒等5 胸部X光 发热超过3天 咳嗽增多 儿童发热的处理 需注意的问题 1 很多退热药都不适用于儿童 如尼美舒利只适应于12周岁以上的青少年 2 谨慎选用静脉输液的方式退热 绝大多数急性发热口服退热药即可 3 如同时使用两种或以上药物 要注意各种药物是否有相同成分 如有的感冒药同时含有乙酰氨基酚和布洛芬 儿童发热的处理 需注意的问题 4 注意纠正水电解质 酸碱平衡紊乱 合理补充营养物质 补充水分 水 果汁 汤 碳酸饮料 5 退热贴不能有效降温 作用有限 部分患儿不舒服程度增加甚至过敏 不推荐使用 6 衣物的多少应该以小儿感觉舒适为准 对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征 小儿惊厥 小儿惊厥的定义 是指大脑神经元突然大量的异常放电而使全身或局部骨骼肌的不自主收缩 伴或不伴意识障碍 为小儿常见的急症症状之一 发病机理 小儿惊厥发生率是成人的10 15倍 与婴幼儿大脑皮质功能未完善 抑制差 兴奋易扩散 神经髓鞘未完全形成 冲动易泛化 血脑屏障不良 毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素有关 发病机理 惊厥可引起暂时性脑功能障碍 对小儿发育中的脑影响更大 1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当 而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害 小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变 成人惊厥超过6小时才发生此改变 惊厥时脑代谢加快 大脑耗氧量增加 细胞内酸中毒 神经介质释放和脑组织高能磷酸化合物 ATP等 产生减少 惊厥病因分类 惊厥病因分类 按惊厥及伴随症状分类 临床表现 典型者为意识丧失 两眼凝视 斜视或上翻 头转向一侧或后仰 面部 四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动 喉肌痉挛 气道不畅 故可有屏气甚至青紫 部分小儿有大小便失禁现象 一般抽搐经数秒或数分钟而自止 然后进入昏睡状态 少数病人出现局限性抽搐后神志未清醒又出现再次抽搐 提示病情严重 临床表现 新生儿惊厥表现全身性抽搐者不多 往往仅一侧肢体跳动 强直 下颌抖动 频繁闪眼 两眼凝视 屏气发作 1 高热惊厥 2 CNS感染 化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎 表现 意识障碍 惊厥 局灶性NS体征 脑膜刺激征 病理征 脑脊液检查 影像学检查 3 维生素D缺乏性手足搐搦症 1 多见于4月 3岁小儿2 病史 VitD缺乏症之初 血清Ca降低 此时甲状旁腺反应迟钝 血P正常 血Ca下降 惊厥或手足搐搦 春夏季或用VitD治疗之初 此时未钙化的骨加速钙化 血钙大量沉积于骨 而骨脱钙减少 肠道吸收钙相对不足 血钙下降 感染 饥饿 发热使组织分解 P从细胞内释出 血P升高 血钙下降3 症状 婴儿以全身惊厥及喉痉挛为主 2岁以上小儿可出现手足痉挛 搐搦 4 体征 不发作时 体查可见以下神经肌肉兴奋性增高体征 4 癫痫 定义 是多种病因引起的慢性脑疾病 特点是大脑神经元异常放电导致临床上出现发作性症状 临床特点 无发热惊厥 反复发作 突发突止 发作形式固定或类似 发作时间短 有发作后状态 发病高峰年龄 月 男多于女 倍 典型发作形式 突然意识丧失 头及躯干急骤前屈 上肢前伸或上举 后肢体屈曲内收 下肢屈曲 偶或伸直 少数病例表现为角弓反张体位 表现为连续或有节律性成串发作 每次持续 秒 然后间歇 4秒又接连出现下一次抽搐 多者每天数百次以上 典型的高峰节律紊乱 常于醒后发作 左右患儿会出现智力低下 治疗 丙戊酸钠 氯硝安定 惊厥病因与发病年龄的关系 3 发病季节 有热惊厥 夏秋季 以乙脑及胃肠道传染病如细菌性痢疾多见冬春季 以呼吸道传染病如流脑多见 无热惊厥 夏季 低血糖多见冬春季 VitD缺乏性手足抽搐症多见 食物中毒 与食物上市的季节有关 惊厥为急诊症状 须立即紧急处理 治疗原则 1 及时控制惊厥发作 防止脑损害 减少后遗症2 维持生命功能3 积极寻找病因 针对病因治疗4 防止复发 小儿惊厥 一般处理 侧卧位 以防窒息及误吸 防舌咬伤 保持呼吸道通畅 及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热 药物口服或肌注或静推 物理降温 冰敷 小儿惊厥 抗惊厥药的应用 安定剂量 0 25 0 5mg Kg次或1mg 岁 10岁以内 总量不超过10mg 用法 静推 速度 1mg min 脂溶性高 易入脑 注射后1 3分钟即可起效 疗程短 必要时20分钟后可重复使用1次 24小时内可重复应用2 4次 氯硝基安定用法 0 02 0 1mg kg 次 总量不超过10mg IV或IM 静推注射时可用原液或溶于0 9 NS中静推 注射速度 0 1mg s副作用 肌弛缓 嗜睡 对心脏及呼吸的抑制作用较安定强 苯巴比妥用法 5 10mg kg 次 im 注入后20 60分钟才能达到药物浓度高峰 所以不能立即使发作停止 但在安定等控制发作以后 作为长效药物使用仍是一种较好的抗惊厥药物 苯妥英钠用法 负荷量为15 20mg kg 首次10mg kg 隔15分钟可再重复2次 5mg kgiv 速度 1mg kg min 用NS稀释 24小时后按5mg kg d维持 此药脂溶性较强 静脉给药后15分钟即可在脑内达高峰浓度 对意识无影响 作用广泛 用于安定缓解维持用药和难治性EP维持状态 水合氯醛用法 应用10 溶液 每次50mg kg胃管给药 或3 溶液保留灌肠 本药刺激性强 口服易致恶心 灌肠刺激肠黏膜 有时灌肠后查大便镜下有肠黏膜细胞或血细胞 勿误诊为痢疾 3 病因处理 密切监测惊厥发生持续时间 意识改变 生命体征变化和神经系统体征 动态观察血清电解质 血糖的变化 无热惊厥的新生儿可首先给予50 葡萄糖1 2g kg 次 VitB625 200mg 次 10 葡萄糖酸钙1 2ml kg 次 25 硫酸镁 稀释成2 5 每次0 2 0 4ml kg 持续惊厥伴高热 昏迷 循环 呼吸功能障碍者 应考虑CNS病变和全身性病变 给予脱水降颅压 抗感染 抗休克等处理 原发性EP者应长期予抗EP治疗 小儿腹痛 腹痛是小儿疾病中较常见的一种症状 但和成人不一样的是 儿童腹痛的病因相对复杂 且由于儿童不能对腹痛的部位与性质做出准确的描述 在进行体格检查时 儿童不易配合 这给儿童腹痛的诊断与治疗增加了难度 一 儿童腹痛常见疾病 三 小儿腹痛的表现方式 判定患儿的腹痛部位及性质离不开患儿的语言表达 怎样对新生儿及婴儿的表述腹痛进行判定成为了当前临床上的一大难题 新生儿与婴儿腹痛时 其哭闹的频率 音调都会和平时的哭声不大相同 幼儿尽管已初步具有了表达能力 但表达的准确性仍不高 四 腹痛起病急缓与诊断的关系 外科性疾病患者多表现为骤然发病或者是阵发性加剧 常见的如胃肠道穿孔 急性阑尾炎等 内科性疾病患者则多表现为起病较缓慢但疼痛持续存在 常见的如病毒性肝炎 肠蛔虫症等 急性腹痛与慢性腹痛的病因有时会相同 常见的如溃疡 但在合并穿孔时就成为了急腹症 此外 儿童由于年龄较小 在对病情进行表述时仍缺乏准确性 且腹肌仍不够发达 神经系统发育也不够健全 其急腹症表现一般不是很典型 因此极易出现误诊 五 腹痛部位与疾病 六 腹痛的病因与特点 七 诊断患儿腹痛的注意事项 小儿腹痛时 必须对其大便情况进行密切观察 注意查看患儿是否大便 是否进食及没有解便的时间 若是出现连续几天没有大便且伴有腹胀的情况 考虑是否为肠梗阻 若是出