急性胰腺炎精品课件

1 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 河南中医学院第一临床医学院内科杜正光 2 Fitz全面描述至今已一个世纪仍是后果凶险的常见病总死亡率5 10 有并发症 35 临床病程并不全是典型 甚至好转前恶化 一 概述 定义 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的炎症反应 3 女 男病理变化 轻者 水肿重者 出血坏死临床特点 多有腹痛 恶心 呕吐 发热 严重者休克 腹膜炎 猝死 4 分类轻症 占绝大多数 坏死重症 出现多脏衰 MOF 局部并发症假囊肿瘘 5 亚特兰大国际会议对AP的分类 1992 术语定义急性胰腺炎 胰腺急性炎症轻症急性胰腺炎 胰腺器官功能轻度损伤 对输液有良好反应 重症急性胰腺炎 有下列情况之一 局部并发症 胰腺坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 器官功能衰竭 Ranson标准计分3分 APACHEII计分8分 急性胰液积聚在胰腺周围液体积聚 早期无确定包膜 胰腺坏死增强CT诊断胰腺组织模糊急性假性囊肿液体积聚于固定包膜内胰腺脓肿脓液积聚于胰腺周围 6 二 病因和发病机理 淀粉酶脂肪酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原缓激肽酶原 胰血管舒缓素 磷脂酶原A弹力蛋白酶原 以酶原形式存在不具有活性 直接具有活性 胰酶 7 胰蛋白酶原糜蛋白酶原弹力蛋白酶原缓激肽酶原磷脂酶原A 激活 胰蛋白酶糜蛋白酶弹力蛋白酶缓激肽 激肽磷脂酶A 具有活性 不具有活性 肠液胆汁胰蛋白酶 肠腔 8 生理性胰酶抑制功能近年研究胰酶抑制物与本病发病密切抗糜蛋白酶 ACHY 胰蛋白酶抑制物 抑制胰蛋白酶C1脂酶抑制物 抑制血管激肽酶类 9 胰腺各种酶原 抑制因素 不发病激活因素 蛋白酶 发病淀粉酶 血液酶增加 诊断 脂肪酶 脑病脂肪坏死 Ca 灶性坏死 血Ca 糜蛋白酶 消化蛋白弹力蛋白酶 破性血管壁 出血 血管破裂 弹性硬蛋白酶 弹力纤维 坏死 10 多肽 抑制心肌 可能 血管舒缓素 缓激肽 舒张血管 通透增加 循环障碍渗出水肿休克血容量下降心肌坏死或抑制心肌收缩水电紊乱 渗液心律严重失常 后腹膜腹腔 猝死继发感染 败血症 11 渗出水肿影响肾血管O2摄取 肾功能衰竭组织凝血活酶入血DIC肺水肿充血肺泡内出血 ARDS 灶性肺萎缩肺功能肺泡有膜形成衰竭 12 磷脂酶A 胆汁中 脑磷脂 卵磷脂 溶血脑磷脂 毒性次 溶血卵磷脂 毒性强 破坏细胞坏死溶血继发感染 败血症 13 病因 毛细血管通透性 体液漏出至第三间隙DIC多脏衰 自身消化 血管扩张 全身作用 胰管急性梗阻 毒素 缺血 胰酶过早激活 血管舒缓肽酶磷脂酶A2弹力蛋白酶 酶入血流 14 进展腺体成分周围脂肪坏死 早期间质水肿周围脂肪水肿 坏死性胰腺炎 15 正常胰腺组织 16 胰腺炎 17 异常胰腺和胆总管生理解剖机构 18 1 胰液分泌潴留 共同管道学说 总胆管共同开口梗阻胆石嵌顿胆道感染炎性分泌物梗阻Oddi括约肌痉挛胆道蛔虫炎性狭窄 胆汁反流 激活胰消化酶 19 20 2 胰管梗阻蛔虫结石分泌压 胰管压 胰泡破裂水肿Oddi痉挛胰酶进间质狭窄纤维化暴饮暴食 饮酒激活胰消化酶 21 3 十二指液反流 十二指肠内压增高学说 如 Vater壶腹病变 憩室炎 Oddi功能障碍 十二指肠梗阻 十二指肠炎症 肠液流入胰管胰胆管汇合异常肠激酶胆盐胆汁酸 激活胰消化酶 22 23 4 手术及外伤胃肠道手术 血运障碍胰管损伤腹部顿挫伤 挤压胰腺ERCP 胰管内压增高 激活胰消化酶 24 5 感染全身性 细菌性 伤寒猩红热败血症病毒性 流行性急性腮腺炎急传单急性肝炎肠道病毒 Coxsackie柯萨奇 局部性 大肠杆菌含 葡萄糖醛酸酶 使游离胆红素 间接 和非游离胆红素 直接 对胰有毒性作用 25 6 内分泌代谢 高脂血症 家族性高脂血症 甲状旁腺功能亢进多发性骨髓瘤 胰管钙化 脂栓 胰分泌增强 高血钙 胰管结石梗阻 激活胰消化酶 26 7 药物损伤胰腺 有30余种药物肯定有关很可能有关可能有关 27 与急性胰腺炎有关的药物 肯定有关 硫唑嘌呤6 巯基嘌呤天门冬酰胺酶双戊烷地丹诺辛很可能有关 丙戊酸速尿双氢克尿噻磺胺四环素雌激素柳氮磺胺吡啶过量的醋氨酚过量的麦角胺可能有关 皮质类固醇环孢菌素灭滴灵红霉素炎痛喜康雷尼替丁美扎拉宗甲基多巴5 氨基水杨酸此表并非全面 一些个别胰腺炎病例可能和其它药物有关 28 机制不清 直接损伤胰分泌亢进胰管上皮增生 胰泡扩张 纤维性变 细胞退变激素 间质发炎脂肪坏死胰液浓缩上皮增生鸦片可待因 Oddi痉挛利于发病 29 急性胰腺炎的相关因素 胆石症 胆总管结石或脉管炎胆道微小结石30 60 缺血或栓塞酗酒30 妊娠某些药物器官移植ERCP 创伤肾功能衰竭终末期腹部大手术支原体感染心肺分流术 体外循环 病毒感染 腮腺炎病毒 高钙血症 高脂血症1 3 3 8 柯萨奇病毒B HIV等 甲旁亢 罕见8 10 导管内寄生虫 如蛔虫 胃或十二指肠穿凿性溃疡动物毒素 蝎咬伤 某些胰腺肿瘤蜘蛛咬伤 结构异常 7 8 的白种人可见有正常变异 家族性胰腺炎特发原因10 30 总结 致病因素 胰酶抑制物胰液分泌潴留细胞受损水肿胰液分泌增加酶溢间质胰循环障碍肠液胆汁激活胰酶活化释放 各种酶 31 淀粉酶 血尿淀粉酶 局部 激肽酶原 激肽酶 前弹力蛋白酶 弹力蛋白酶 脂肪酶 Ca 脂肪坏死血Ca 减少前磷脂酶A 磷脂酶A血管损害胆汁内出血扩张血栓脑磷脂卵磷脂休克疼痛猝死溶血脑磷脂溶血卵磷脂细胞毒血循环 胰坏死腹膜炎后腹膜渗透液 多脏衰电解质紊乱 ARDS 32 三 病理变化 急性水肿型 最多 占发病的90 95 胰腺肿大 坚硬 间质水肿 充血镜下 小叶间水肿 充血 毛细淋巴管扩张多核浸润临床 轻症或重症的初期 少有死亡 急性坏死型 局限或弥漫实质坏死胰表面 大网膜 后腹膜 肠系膜 黄白色坏死灶重症在坏死灶加出血胰黑褐色 粥状 崩毁坏死 33 胰腺黑褐色崩毁坏死 34 重症在坏死灶加出血 35 继发感染时 化脓脓肿镜下 腺泡细胞凝固坏死 消失实质出血 小叶间水肿 淋巴管炎 血管炎 血栓炎细胞浸润临床 危重并发症多常导致死亡 36 四 临床表现 发病率 占尸检1 占住院27 年龄 20 60男30 50女较男轻性别 男 女 1相近或女多1 症状 1 腹痛轻重不一性质 钝 剧 绞 刀割持续性或阵发性加重餐后1 2小时或脂肪餐后逐渐加重部位 剑下 左右季肋 向腰背部扩散特殊体位 仰卧加重 屈曲位稍缓 37 2 恶心呕吐 90 胆汁 偶带血 少数有蛔虫 3 发热 多中等 少有超过39 一般3 5天 若持续不退 继发感染脓肿腹膜炎4 黄疸 轻度 胆道炎 38 2 体征 1 休克多发生于重症2 上腹压痛 反跳痛肠鸣减少腹水渗出 血性皮下出血 Cullensyn 侧腹壁出血 Grey FurnerSyn 39 40 3 上腹肿块 压痛性胰腺肿大粘连性囊肿性4 手足搐搦少数起病急 症状 休克 似心源性 失血性猝死暴发性胰腺炎 41 五 预后水肿型 3 5天好转 1W左右症状完全消失出血坏死型 2 3W恢复 易成慢性少数起病急 症状 休克 似心源性 失血性猝死暴发性胰腺炎 42 六 并发症急性期 休克 心肺肾功能不全 猝死后期 继发感染 脓肿2 3周体温不降或 WBC 假囊肿 淀粉酶持续不降糖尿病 一过发生 永久性 43 七 化验1 血常规 WBC 1 2万 若 2万为重症Hb 血液浓缩2 血 尿淀粉酶测定血 病后8h始 24 48 72h达高峰 256u48 72h后逐渐下降 可持续3 5天 重症更长尿 在血增高2h后 高值持续较长 持续1 2W 500u正常 苏氏 180u 44 1 淀粉酶的高低不代表病情 严重坏死型可不升高 2 其它病也可升高 但不太高 500u 256u溃疡穿孔穿至胰 胆石症 胆囊炎急性腹膜炎肠梗阻 肠系膜血栓形成 NOTE 45 3 脂肪酶 1 5u较晚 发病48 72h后 故用于病后3d以上 持续5 10天 早期诊断无帮助 4 血清正铁血红蛋白 出血坏死型 由于内出血 RBC破坏正铁Hb 5 血钙 下降 急性炎时25 白蛋白出血坏死型血中值7 Bil ALP GPT 甘油三脂低血氧 休克肺之可能8 血糖 胰岛素 胰高血糖 正铁血白蛋白 46 X线 肠麻痹时 液面EKG 胰腺T波 低平或倒ST 与休克 电解质紊乱有关 病好立好 47 影像学在诊断及分级中的作用 增强CT是目前诊断AP最佳影像检查 A级 正常 计0分 B级 胰腺肿大 少量胰周积液 计1分 C级 除B级变化外 胰腺周围软组织轻度改变 计2分 D级 除C级变化外 胰腺周围软组织明显改变 胰周积液不超过一个部位 计3分 E级 胰周多部位积液或积脓 计4分 48 CT对胰腺坏死的评估 坏死程度及是否并发感染与胰腺炎死亡率有关 B超或CT引导下细针穿刺坏死组织或积液可早期确定感染与否 坏死发生在24小时内 24 48小时CT可发现 最好72小时后做CT 急诊手术者除外 49 50 八 AP的诊断 根据病史及体检筛选可疑病例 急性上腹疼痛伴淀粉酶水平上升可诊断胰腺炎 生化检查对该病的诊断非常有帮助 51 52 九 治疗 治疗 原则上内科治疗 极少数有并发症 外科 一 抑制减少胰腺分泌 1 禁食或胃肠减压至疼痛止 一般 重者 流食 不含蛋白 脂肪 排除胃酸对胰液促泌作用重者前10天 2 药物抑制分泌 1 迷走神经抑制药 减少胃液对胰的促泌Atrapine0 5mgim654 2常规应用Propanthin15mgQid2 中和胃酸制酸药H2受体拮抗剂 有注射剂质子泵抑制剂 Omeprazol Pantoprazol 53 二 抑制胰酶活性 1 抑肽酶早期使用效果好TrasylalEomophren抗胰血管舒缓素能抑制缓激肽形成 减少对血管的病理作用 10 25万u 5 G N SAmPm静点直至改善抑肽酶每1000u可以抑制 胰蛋白酶4mg 糜蛋白酶1mg及弹力蛋白酶 缓激肽类活性物质30万 50万u维持量10 30万u 治愈反复给药可产生抗体 引起过敏反应31 10万 个别过敏休克 哮喘 54 2 加倍酯 国产 FOY 进口 福埃针 阻断酶合成100 200mg 5 G S500ml每日1 3次 5 7天过快会产生低BP低分子量化合物 不产生抗体 不会产生过敏 但过敏体质勿用 3 爱普尔 Impral 抗弹力纤维酶 2 4万静滴BidorQid每1万u能抑制胰蛋白酶0 1mg 此药从肾排泄 血中半衰期120 150分 55 4 CDP Choline 二磷酸孢核嘧啶 胆碱 解磷酸酯酶A2的毒性脑代谢赋活剂100 150mg静点5 5 Fu0 25g加入点滴QD重症用抑制酶 肽 蛋白合成及免疫反应 6 MR 20尿胰蛋白酶阻断剂 国内粗制品疗效接近FOY 无重度副作用 56 7 FUT 175合成胰蛋白酶阻断剂对胰蛋白酶 血管缓激肽酶 凝血酶 纤维蛋白酶强力阻断为加倍酯 FOY 的10倍10mgBid静点8 生长抑素Sandostatin8肽对重症有效率可达80 Somatostatin14肽对Oddi s作用大剂量无差异 57 三 止痛四 抗休克纠正水电平衡 一 1 病后2 3天出现 常为血容量不足 扩容 右旋706 血 血浆 白蛋白 2 扩容后BP不恢复加升压药3 尽快使用抑酶药物4 DIC 肝素 二 禁食 补液 胃肠减压 三 手足搐搦 Ca 注意Mg 低下酸中毒五 控制高血糖 胰岛素六 抗菌素 防止继发感染七 腹膜透析 重症有腹内渗液 出血坏死型八 中药 泻热汤 大黄汤 清胰汤通腹 58 外科治疗 指征 1 诊断不肯定 不能排除其他急腹症 要探查者2 伴胆道梗阻 黄疸加重者3 发生胰脓肿或假性囊肿者4 内镜外科 胆源性 59 十 预后 水肿型 良好局部坏死型 病死率20 30 弥漫出血坏死型 病死率50 80 持续高热WBC 高酶血症 淤胆 7天 局部可能有并发症休克 臌肠 腰或脐周皮下出血 提示出血坏死型Ca低于7mg 而无出血或肿物 提示有严重并发症 60 并发症全身性 休克ARDS肾衰局部性 胰腺坏死CT示实质无增强 微循环障碍低灌注全身状况改善全身状况恶化 细针吸 Gram染色 培养 手术尚有争议 清创 61 假性囊肿 无内皮 聚积胰液 4周直径 5 6cm 疼痛 幽门梗阻 引流 手术 内镜 经皮 必做囊液Gram及培养近胃十二指肠大的内镜引流效果较好双套管以保证引流 62 胰瘘 胰管破裂大量腹水 胸腔积液内瘘 结肠 小肠 胆道 ERCP诊断有效外瘘 与皮相通经久不愈 外科手术 63 随访 发现迁延症状晚期并发症低脂 最好