医学--胃癌基础与临床科内讲堂5.8

临床肿瘤中心化疗二区陈可和2013 5 8 胃癌基础与临床 内部交流 大纲 胃癌的病因流行病学及发病机制病理与临床解剖与临床分期治疗原则 一 手术治疗原则 手术术式及意义 二 化疗原则 三 放疗原则 四 综合治疗应用五 胃癌内科治疗的过去 现在与将来 大纲 胃癌的病因流行病学及发病机制病理与临床解剖与临床分期治疗原则 一 手术治疗原则 手术术式及意义 二 化疗原则 三 放疗原则 四 综合治疗应用五 胃癌内科治疗的过去 现在与将来 一 胃癌病因流行病学及发病机制 流行特征胃癌是我国主要恶性肿瘤之一 在恶性肿瘤中发病率占第二位 死亡率则占第一位 我国每年发病率29 5万 10万 死亡22 3万人 年 占恶性肿瘤死亡的约23 2005年的流调数据 我国属于胃癌大国 发病人数基数非常大 每年新增患者约40万人 IARCGLOBOCAN2008 发病率 胃癌是中国发病率最高的消化道肿瘤 世界癌症发病瘤谱 中国癌症发病瘤谱 IARCGLOBOCAN2008 死亡率 中国胃癌死亡率远远高于发达国家 IARCGLOBOCAN2008 地域流行特征 北高南低 沿海高内陆低 我国胃癌发病率的地区差异明显 高发地区主要集中在西北三省 青海 甘肃 宁夏 东南沿海 福建 山东 及东北三省 辽宁 吉林 黑龙江 发病率大致由北向南 由沿海向内地逐渐下降 以青海 宁夏和甘肃为头三位 青海胃癌死亡率为40 62 10万 而广西为5 16 10万 男性7 02 10万 女性3 41 10万 发病率变化趋势 自二十世纪下半叶以来 胃癌的发病率和死亡率在全球范围内的许多国家都有显著下降 我国于1973 1975年及1990 1992年进行的两次全国恶性肿瘤死因调查均显示胃癌死亡率居各种癌症之首 但2000及2005年两次流调发现 城市胃癌死亡率呈下降趋势 死因顺位由第一位降至第三位 位于肺癌 肝癌之后而农村胃癌死亡率略有上升 由死因顺位的第二位升至第一位 胃癌死亡率呈下降趋势 年龄 性别和种族 我国胃癌的性别比例为男 女 2 06 1 哈萨克族 回族 藏族 朝鲜族和蒙古族的胃癌发病率明显高于全国水平 以哈萨克族和回族为高 调整死亡率分别为38 73 10万和37 65 10万 其中男性高达48 26 10万及50 65 10万 病因学 危险致病因素 饮食因素 1 NOC N一亚硝基化合物 的前体物 如亚硝胺 亚硝酸盐 硝酸盐类等 该类物质进入体内可合成有强致癌性的NOC从而引发胃癌 该种NOC前体物大量存在与腌制食品 过期食品中 2 多环芳烃类化合物 该类物质可污染食品或在食品加工过程中形成 主要存在于熏鱼 熏肉等熏制食品中 3 高盐饮食 农药残留等幽门螺旋杆菌 H pylori 感染 可能有密切关系遗传 胃溃疡 胃息肉 残胃 慢性萎缩性胃炎 胃粘膜异型增生及肠上皮化生等癌前慢性疾病和癌前病变列为胃癌前状态其他因素 病因学 癌前状态 胃癌癌前慢性疾病 1 胃溃疡 癌变率1 7 一般认为达到5 左右 据统计 在胃癌中有30 左右来自于胃溃疡 2 胃息肉 任何胃的良性肿瘤都有恶变的可能 而上皮性的腺瘤或息肉的恶变机会较多 在胃息肉的手术切除标本中 14 的多发性息肉有恶变 9 的单发性息肉有恶变 3 残胃 胃大部切除术后残胃癌的发病率远较一般人为高 其中BillrothII式高于BillrothI式 4 慢性萎缩性胃炎 现已公认萎缩性胃炎是胃癌的一种前期病变 尤其在与胃息肉或肠化生同时存在时 5 巨大胃粘膜皱襞症 Menetrier病 血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞丢失 临床上有低蛋白血症与水肿 约10 可癌变 病因学 癌前状态 胃癌的癌前病变主要为以下两种 1 胃粘膜的肠上皮化生 肠化生分为完全型肠化 I型 和不完全型肠化 II型 完全型肠化与不完全型肠化IIa型癌变概率小 而IIb型不完全型肠化与肠型胃癌的发生关系密切相关 2 胃粘膜异型增生 又称胃粘膜不典型增生 是公认的胃癌前期病变 分轻 中 重3级 胃癌发生危险的百分比 轻度异型增生为2 5 中度为4 8 重度为10 83 胃镜随访资料 胃癌病因 机制模型 胃癌分子发病模式 Tahara学说 TaharaE Molecularbiologyofgastriccancer World J Surg 1995 19 4 484 490 病理类型腺癌 90 95 未分化癌粘液癌特殊类型 二 病理与临床 组织学类型普通型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 特殊型 鳞状细胞癌 腺鳞癌 类癌 小细胞癌 绒毛膜上皮癌 肝样腺癌 未分化癌 根据病理行为特征分两型 肠型 弥漫型1 肠型 intestinaltype 或良好分化型 即腺管型 肠型胃癌好发于胃窦部 与幽门螺杆菌引起的慢性胃窦炎及肠化生有关常遵循Correa提出的癌变顺序 慢性浅表性胃炎一慢性萎缩性胃炎一小肠型肠上皮化生一大肠型肠上皮化生一异型性增生一癌变 较多转移至肝脏 形成分散的结节 2 弥漫型 diffusetype 或差分化型 即无腺管形成的腺癌及印戒细胞癌和硬癌等 弥漫型胃癌常起自非萎缩性胃体部 缺乏前驱病变 病因不甚明确 常由非粘附的癌细胞组成 以印戒细胞性癌多见 不常转移至肝 病理临床类型 Lauren分型 胃癌的大体分型 早期胃癌分型 I型 隆起型II型 平坦型III型 凹陷型2 进展癌的分型 息肉样型 BorrmannI型 溃疡型 a 局限溃疡型 BorrmannII型 b 溃疡浸润型 BorrmannIII型 弥漫浸润型 BorrmannIV型 胃癌病理学的几个定义 早期胃癌 系指癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌 而不论有无淋巴结的转移 标准系日本胃癌研究会1964年提出 现仍被广泛采用 小胃癌 另还有些较特殊的早期胃癌 直径小于1cm的早期胃癌称为小胃癌 微小胃癌是指直径小于0 5cm的早期胃癌 一点癌 胃镜活检确诊为癌而手术标本未发现癌灶者称为超微癌或一点癌 胃癌病理学的几个定义 进展期胃癌 是指癌组织浸润已超过粘膜下层者而达到胃壁肌层 浆膜层以及浆膜外 而不论病灶大小及有无淋巴结转移 临床上 晚期胃癌一般是指已有远处转移者 局部晚期 局部进展期胃癌则指II IIIB 3 HER2 neu型胃癌HER2 neu在胃食管结合部 胃腺癌 肠型 弥漫性或混合性的阳性率分别为33 21 32 和6 在我国患者中 北方较南方阳性率高 HER2 neu阳性型胃癌可能预后好于阴性者 Her2阳性患者对赫赛汀治疗敏感 病理检查原则 大纲 胃癌的病因流行病学及发病机制病理与临床解剖与临床分期治疗原则 一 手术治疗原则 手术术式及意义 二 化疗原则 三 放疗原则 四 综合治疗应用五 胃癌内科治疗的过去 现在与将来 胃癌大体解剖 分区 将胃划分将胃划分为上 中 下三个区 即在胃大 小弯的全长划出三等分的点 联结相应的大 小弯的点 上1 3区包括贲门及胃底 中1 3区为胃体的大部 下1 3区包括胃窦 日本外科胃癌研究会1985年修定 又将胃的横断面分为四方位 小弯 前壁 大弯 后壁 胃癌淋巴结分站与分组 1 贲门右 2 贲门左 3 小弯 4 大弯 5 幽门上 6 幽门下 7 胃左A 8 肝总A 9 腹腔A 10 脾门 11 脾A 12 肝十二指肠韧带 13 胰十二指肠后 14 肠系膜上动静脉根部15 结肠中A 16 腹主A 17 胰头前 18 胰下缘 19 隔下 淋巴结的引流规律 胃周淋巴结主要伴随胃的主要动脉及其分支逆流分布 胃左动脉供血区 胃上淋巴结组 胃短和胃网膜左动脉供血区 脾胰淋巴结 胃右动脉供血区 幽门上淋巴结 胃网膜右动脉供血区 胃下淋巴结 1 胃体下部及胃窦部癌转移至胃下组及幽门下组淋巴结 2 胃体上部及胃底贲门部癌转移至胰腺组 3 胃小弯侧大部分转移至胃上组淋巴结 胃小弯偏下部癌转移至幽门上组淋巴结 4 上述各组均引流至腹腔淋巴结 最终注入肠干 5 远隔淋巴结转移 如左锁骨上淋巴结及肠系膜淋巴结等 淋巴结的引流规律 分组与分站 胃癌在不同区域对应的淋巴引流 组与站的关系 超出14组实为第四站 清除的第一 二 三站淋巴结的手术称为根治 式手术 简称D1 D2 D3 T分期对N分期的影响 胃癌侵润深度与发生淋巴结转移百分比成正比 1 Seto GastricCancer2001 4 1 34 38 2 Shimada GastricCancer 2001 4 2 54 59 3 Kodera SurgToday2001 31 3 196 203 4 NittiD SupplTumon 2003 2 5 S35一S38 分期原则 两种主流分期 日本分期 JGCA分期 与AJCC UICC TNM分期 日本JGCA分期 该种分期方法根据肿瘤侵犯的精确解剖学范围尤其是淋巴结分站情况而制订 分期精细 癌肿侵犯部位明确清晰 缺点是太繁杂 TNM分期 目前全球通用的标准分期法 根据癌肿侵润深度 T 淋巴结转移数目 N 远处转移 M 进行分期 两种分期中T M分期差别不大 主要在N分期的定义差别显著 但在14th的日本胃癌处理规约中N的定义已与TNM分期法同步 TNM分期 AJCC UICC 2010年 7th T分期与肿瘤侵犯深度 TX 无法评价 T0 无癌 Tis 上皮内 未侵犯粘膜固有层 T1a 侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 侵犯粘膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织 未侵犯浆膜或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b 肿瘤侵犯邻近组织结邻近组织或脏器指脾 横结肠 肝 纵膈 胰腺 腹壁 肾上腺 肾 小肠和后腹膜 N分期与区域淋巴结 N1 6个 N3a 7 15 N3b 15pN0指检测15个或以上LN均阴性M分期M0无远处转移 M1有远处转移 注意第七版分期与第六版分期的差异 AJCC癌症分期手册 第七版SBM2010年出版 临床分期与预后 Alberts SR2002 TNM术前分期 术前分期检查技术 超声内镜 EUS CT CT联合正电子发射断层扫描 PET CT 磁共振 MRI 及腹腔镜等诊断性检查手段使临床分期有了很大的改进 CT扫描已常规应用于胃癌患者的术前分期 它对肿瘤T分期的准确度已达到43 82 EUS 主要用于侵润深度的测定 淋巴结检测受到一定限制 PET CT 敏感性显著低于CT 分别为56 和78 但精确度68 高于CT 53 或PET 47 腹腔镜 够发现其他影像学检查无法发现的转移灶 局限性在于仅能进行二维评估 并且对肝转移及胃周淋巴结转移的评估作用有限 大纲 胃癌的病因流行病学病理及病机解剖与临床分期治疗原则 一 手术治疗原则 手术术式及意义 二 化疗原则 三 放疗原则 四 综合治疗应用五 胃癌内科治疗的过去 现在与将来 手术治疗目标 A级根治 是胃癌切除的目标 即要求达到切缘阴性的完全切除 R0切除 并达到超越已有转移淋巴结更大范围的淋巴结组清扫术 D2切除已经成为A级根治的标准术式 B级根治 已超出第2站以后的淋巴结转移 多采用B级根治 目前根治性切除只有50 的患者达到 手术治疗治疗原则 切除范围与适应证 按照国际胃癌TNM分期法对早 中 晚期病例手术范围归纳 早期胃癌 A B D1术式 中期胃癌 A期 强调首次切除的彻底性 幽门窦癌 远端近全胃切除术 胃底 体区 全胃 胃大部切除术 D2 术 怀疑有脾门或脾动脉等多个LN转移 以及肿瘤侵润胰体 尾时 应合并脾脏 胰体尾切除术 D3 晚期胃癌 B 期 对 B期胃癌 应力争按中期癌原则行根治手术 对 期病例不做切除 以非手术综合疗法为主 无法手术切除的标准 局部晚期影像学检查高度怀疑或经活检证实的3或4级淋巴结转移肿瘤侵犯或包绕主要大血管远处转移或腹膜种植 包括腹水细胞学检查阳性 了解手术术式及术后分期意义 循证医学表明了不同切除术式的价值为术后制定化放疗方案提供决策基础评估预后术后支持治疗 关于淋巴结清扫范围的选择 D1 D2 D3orD4切除 手术为I到III期可切除胃癌的首选 手术的目的是彻底切除 R0 切缘阴性 距肿块4cm或以上 D2最理想 但是D1也是可以接受的 D0是不能接受的 切除15个淋巴结或以上供病理检查 东方人体质更易于行 D2的清扫术 欧美人体形肥大 D2手术难度大 术后并发症高 是否D2或以上级别清扫淋巴结的根治术更佳 以前曾有部分学者不认同 近年来则已达成共识 D2切除已成为一个标准切除 Bonenkamp回顾性研究发现 D2切除有更多术后并发症 43 vs25 P 0 01 及相关的死亡 10 vs4 P 0 04 而5年存活率不见得有提高 另外一些欧洲研究报道行D2切除的病人 死亡率增高 生存率没有优越性 在美国 即使在较好分期的病例 更多中心采用了D2清扫 然而 提高手术技术 更好的术后支持治疗 能够减少手术相关死亡 D1切除 切除范围 以胃窦部癌为例 切除受累的近端胃 远端胃或全胃 远端或全胃切除 并清扫淋巴结1 3 4 5 6组 第一站切除 D2切除 切除范围 以胃窦部癌为例 D2切除在D1切除范围外 还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶 同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结 7 8 9 12组 第二站 对于