中医外感热病新进展课件

中医外感热病新进展 山东中医药大学附属医院肺病科张兴彩 中医内科热病学是研究外感热病 疫病和内伤发热的病因病机 诊断辨证治疗 转归预后及其预防的一门学科 中医热病学建立在温病学 伤寒论学的基础上 但又与之不同 在于其更强调临床诊疗规律 概念 外感热病 是指感受外邪 包括疫邪 而引发的以发热为主证的一类疾病 古人称之为 伤寒 后世称之为 广义伤寒 即 素问 所谓 今夫热病者 皆伤寒之类也 后世又将其分为 伤寒 又称 狭义伤寒 和 温病 两大类 外感热病是一大类病症 它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病 如感冒 肺炎 猩红热 病毒性肝炎 痢疾 肠炎 流行性出血热 肠伤寒 SARS和禽流感以及将来可能出现的热病等等 第一部分中医外感热病理论的历史沿革 临床症状 素问 热论篇 明确指出 今夫热病者 皆伤寒之类也 提出热病者必有外邪侵袭 方能考虑为热病 同时也指出了发热是热病的主要症状 素问 骨空论篇 风从外入 令人振寒 汗出 头痛 身重 恶寒 素问 热论篇 头项痛腰脊强 身热目疼而鼻干 胸胁痛耳聋 腹满而嗌干 伤寒杂病论 太阳病脉症并治 对此进行了阐发 太阳病 头痛发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 辨证论治 自 内经 成书以来 外感热病专著及专篇有978部 其中秦汉时期至清代约543部 民国时期 1912 1949年 91部 现代 截至2001年 约344部 公开发表的论文不胜枚举 辨证方法 六经辩证卫气营血辩证三焦辨证 1 六经辨证理论奠定了外感热病辨治体系的基础 素问 热论篇 谓 三阴三阳 五脏六府皆受病 荣卫不行 五藏不通 则死矣 东汉 张仲景 伤寒论 确立外感热病六经辨治体系 沿用至隋唐以前 成为诊治一切外感热病的纲领 伤寒六经辨证是外感热病的综合模型 它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性 模拟了病因 病位 正邪消长 包含了病程的传变转归 具有辨证论治的实践意义 2 卫气营血及三焦辨证方法的建立 出现外感热病辨证方法的分歧 金元刘河间 王安道开创了伤寒与温病的辨别 但辨证方法仍未摆脱伤寒的束缚 清代叶天士 温热论 及吴鞠通 温病条辨 创立了温病卫气营血和三焦辨证 成为外感热病学中与伤寒六经辨证并驾齐驱的独立的辨证理论 三者共同构成了外感热病的辨证方法 寒温两派的激烈争鸣 伤寒学派主张用六经辨证指导温病证治 温病学派则强调病因有寒温之异 辨证则有六经 卫气营血及三焦之别 从而出现了外感热病辨证方法的分歧 时至今日 寒温分论理论仍在指导着临床外感热病的辨治 3 融会寒温辨证专著的问世 统一外感热病辨证体系的尝试 清代寒温融会期 代表专著有俞根初 通俗伤寒论 吴坤安 伤寒指掌 杨栗山 寒温条辨 及雷少逸的 时病论 俞根初其著虽以伤寒命名 但寒温兼收并蓄 采用六经为纲 明辨卫气营血和三焦 融会寒温辨证 既不属于温病学派医家 也不属于传统的伤寒学派医家 他以六经气化理论为辨证纲领 熔铸寒温于一炉 初步建立了一套能较全面地辨治各种外感病的体系 3热病的治则治法 治则方面 素问 至真要大论篇 治诸胜复 寒者热之 热者寒之 温者清之 强者泻之 各安其气 必清必静 则病气衰去 归其所宗 此治之大体也 素问 热论篇 治之各通其藏脉 病日衰已矣 其未满三日者 可汗而已 灵枢 热论篇 以泻其热而出其汗 实其阴以补其不足者 3热病的治则治法 治疗方法 素问 至真要大论篇 风淫于内 治以辛凉 佐以苦甘 热淫于内 治以咸寒 佐以甘苦 素问 热论篇 未满三日者可汗之而已 其满三日者可泄而已 辛温解表法 素问 热论 主张以汗 泄两法治热病 主要是为了宣泻郁热 素问 生气通天论 体若燔炭 汗出而散 而发汗除了可以用针刺和膏摩之外 主要是服用温热性质的药物来取汗 素问 六元正纪大论 和 至真要大论 所云 发表不远热 攻里不远寒 发不远热 无犯温凉 唐代王冰注云 汗泄故用热不远热 下利故用寒不远寒 故发汗者 虽热生病夏月 及差亦用热药以发之 由此可见 秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则 辛温解表法 伤寒杂病论 用辛温解表方药治疗表证 当解表 当发汗 非 当散寒 当辛温 严立禁忌症和适应症 法度森严 十分谨慎 除阴虚血伤 酒客阳虚诸证忌用发汗之外 还嘱以少量次服用服药后要温覆取汗 啜热稀粥以助药力 而不肯多用热药 并示意 取微似汗出 中病即止 不必尽剂 恐伤阳耗阴变生它证 详细论述过汗 误汗所导致的各变证 坏病 凡温针 火劫取汗 皆视误治 辛温解表法 辛温解表方药发汗治疗表证有效 但其法度不易掌握 有偏失 便成弊端 晋唐以来医家开始寻求安全 更有效的解表方药 辛凉解表 宋代韩祗和 伤寒乃伏阳为热 学说 发汗解表全不用仲景方药 而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂 开辛凉解表之先河 盖太平之人 饮食动作过妄而阳气多 若用热药发表 则必变成坏病 故参酌力轻而立方也 治世 当用辛凉 辛凉解表法 张子和 儒门事亲 云 解利伤寒 温湿热病 治法有二 天下少事之时 人多静逸 乐而不劳 诸静属阴 虽用温剂解表发汗 亦可获愈 及天下多故之时 荧惑失常 师旅数兴 饥饥相继 赋役既多 火化大扰属阳 内火即动 外火又侵 医者不达时变 犹用辛温 兹不近人情也 乱世 当用辛凉 辛凉解表法 刘完素 寒主闭藏 而腠理闭密 阳气怫郁不能通畅 怫然内作 故身热燥而无汗 非谓伏其寒气而变为热也 六经传变 自浅至深 皆是热证 非有阴寒之病 自制清解之方 天水散 双解散 忌辛温发汗 倡辛凉清解 旗帜鲜明 对世后有较深的影响 辛凉解表法 庞安常 朱肱 在仲景麻桂方中加入石膏 知母 葛根等寒凉药物 辛温变辛凉 古方新用 王履 法也 方也 仲景专为即病之伤寒设 不兼为不即病之温暑设 反对麻黄汤 桂枝汤中加入寒凉药 治疗春夏季节的温热病 一桩公案 圣散子 与苏东坡 圣散子组成寒 麻黄 细辛 附子 吴萸 良姜 风 防风 藁本 独活 湿 苍术 厚朴 藿香 猪苓 泽泻 半夏 石菖蒲 茯苓 白术 草豆蔻 其他 芍药 甘草 柴胡 枳壳 透达膜原法 吴又可 瘟疫病初期疫邪伏于膜原 阳气郁而不达 病邪虽欲出于表 但不能用辛温解表的麻黄汤 桂枝汤治疗 否则易伤营卫之气 因为疫邪不在里 下之只会损伤胃气 不能驱除病邪 透达膜原 使深伏于膜原的邪气溃散 离开膜原 达原饮 清热解毒法 喻嘉言 清解在里郁热 三焦用药 上焦如雾 升逐解毒 中焦如沤 疏逐解毒 下焦如渎 决逐解毒 俟其营卫既通 乘势追拔 勿使潜滋暗长于未尽之时 泻下法 外感邪气进入体内 深入脏腑之后 与体内的宿食糟粕 痰浊水饮 瘀血积滞等凝聚在一起 阻碍阳气的通行输布 郁蒸化热 蒙蔽清窍 扰乱神明 当此之时 不用攻逐泻下之剂 邪毒没有出路 郁热难于清解 治疗难于奏效 泻下法 热结于里 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 血热互结 桃核承气汤 抵当汤 抵当丸水热互结 痰饮与热互结 十枣汤 大陷胸汤 大陷胸丸 小陷胸汤 吴又可 瘟疫论 重视泻下法的使用 盖不知黄连苦而性滞 寒而气燥 与大黄均为寒药 大黄走而不守 黄连守而不走 一燥一润 一通一塞 相去甚远 且疫邪首尾以通行为治 若用黄连 反招闭塞之害 邪毒何由以泻 病根何由以拔 既不知病原 焉能以愈疾耶 叶天士 重视下法在温热病过程中的重要性 再论三焦不得从外解 必成里结 里结于何 在阳明胃与肠也 亦须用下法 不可以气血之分 就不可下也 吴鞠通 温病条辨 三焦辨证治温病 既重视上焦郁热的宣散 也十分推崇张仲景的三承气汤 并将其进一步发展为增液承气 宣白承气 牛黄承气等有效方剂 使泻下在清解体内郁热过程之中的作用更为完善 4预防与调理 强调未病先防 调养正气 素问 上古天真论篇 所谓 虚邪贼风 避之有时 恬淡虚无 真气从之 精神内守 病安从来 素问 评热病论篇 邪之所凑 其气必虚 在调理方面 指出合理的饮食有助于调理及复发的治疗 如 素问 热论篇 诸遗者 热甚而强食之 故有所遗也 若此者 皆病已衰 而热有所藏 因其谷气相薄 两热相合 故有所遗也 视其虚实 调其逆从 可使必已矣 第二部分中医外感热病理论的当代发展 由于时代的变迁 社会经济生活的发展变化 人类的疾病谱也随之不断变化 新疫苗的开发研制使人类对传染性疾病的控制能力越来越强 但是 生态环境的不断恶化和人与自然关系的不协调发展 引发了新型传染病的出现 如2003年春发生的传染性非典型肺炎 属于疫病范畴 其给中医热病学的研究提出了新的课题 本体治疗截断扭转理论热瘀证诊疗理论益气法的应用温凉并用解表法 祝味菊五段论三期二十一候温热病辨证法三维立体辩证法以八纲为主体的统一方案五期辨证法以正邪为纲统一外感热病辨证 有机之邪和无机之邪伏气学说毒邪致病理论体质因素及 从化 问题外感病的内伤基础 诊断和辨证方法的研究 病因病机的创新 治疗理论的研究进展 建国后 随着中医事业的繁荣 中医外感热病学的研究取得了重大成就 38 中医外感热病理论进展 一热病病因病机的创新 新病因病机学说的建立是不断丰富辨证论治方法的基础 在传统的六淫七情致病因素基础上 阐发新的病因病机 可以促进医学的不断发展 1毒邪致病理论 姜良铎认为 凡是对机体有不利影响的因素 无论这种因素来源于外界或体内统称为毒 以人体为界 来源于身体之外的有害于身体健康的物质 归于外来之毒范畴 如外感六淫之风 寒 暑 湿 燥 火等 病原微生物如细菌 病毒等 大气污染 农药 化肥对食品的污染 均为外来之毒 来源于体内的有害健康的物质归于内生之毒的范畴 内生之毒来源主要有三方面 一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物 由于其在生命过程中无时无刻不在产生 因此是内生之毒的主要来源 也是机体排毒系统功能紊乱时存留体内危害人体健康的主要因素 二是指那些本为人体正常所需的生理物质 由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质成毒 如血糖 血脂过高 三是指本为生理性物质由于改变了其所应存在的部位也成为一种毒 如胃液是人体正常的消化液 当进入腹腔引起腹膜炎时 也归于内生之毒 疾病的发生发展与 毒 在体内存在与否有直接关系 毒存体内对人体的危害 就是破坏了人体的阴阳平衡状态 使之转化为阴阳失调状态 根据存于体内之毒的性质 数量以及机体的功能状态决定了疾病的轻重缓急 2伏气学说 人体外感六淫伏于体内不即刻发病 过后方发之病称为伏气病 所伏之邪称为伏邪或伏气 阐述伏气病的理论即称为伏气理论或伏气学说 按病因学分类 伏气病属外感范畴 因其感而不发 过后方发 故与普通外感病又有所不同 伏气学说在疑难病症的诊疗中发挥指导作用 吴又可 温疫论 指出 温疫之邪侵入人体后 伏于半表半里之膜原 疫邪从膜原向表里传变 或 内侵于府 或 外淫于经 针对这一特有的病机和发病特点 提出了宣透膜原 透邪外出的治则 现代医学的许多病 从病因和临床特征方面与伏气病确有许多相似之处 如部分传染病 流行性出血热 乙脑 流感 过敏性疾病 荨麻疹 过敏性紫癫 过敏性哮喘等 自身免疫性疾病 风湿病 类风关 红斑狼疮 肾炎 型糖尿病 部分慢性炎症 呼吸道 泌尿道的慢性炎症 病毒性肝炎 运用伏气学说对这些病进行研究 或许对这些病的中医治疗有一定的启示 3外感病的内伤基础 姜良铎认为 外感热病与内伤病证间有着非常密切的关系 两者相互影响 认识外感病的内伤基础 对于外感病的辨治具有重要意义 无内伤的外感热病多呈典型经过 易于诊断治疗 而有内伤基础时外感病则在病因病机 证候演变 转归预后等各方面表现出特异性 这一理论提高了外感热病的辨证水平和临床疗效 并帮助临床医师正确评估疾病的转归预后 二诊断和辨证方法研究 1三期二十一候温热病辨证法董建华提出的三期二十一候温热病辨证规范 将急性外感热病分为表证期 表里证期 里证期三个阶段二十一个证候进行辨证 熔寒温为一炉 吸取各种辨证方法的精华 是外感热病学辨证规范化的重大进展 2三维立体辨证方法刘兰林寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候 提出病期 病性及病位的外感热病三维辨证方法 综合分析外感热病的证候与病理 以全面适应外感热病的辨证 1 辨病期 病期是指在外感热病前后连续发展的过程中 随着正邪双方具体态势不同 表现为诸多性质互异的病理阶段 具体分为表证期 气分期 营血期 正衰期 恢复期 2 辨病位 外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑 经络 组织等 大体分为邪在肌表 邪在半表半里 邪在脏腑 其他病位 3 辨病性 外感热病的病证性质涉及到人体正气的状态 病邪的属性及邪正相争的整体反应 大致有虚实属性 寒热属性 六淫属性 其他病邪属性 三治疗理论的研究进展 祝味菊本体疗法 祝味菊 无机之邪和有机之邪 五段论 本体疗法 外感热病的病因 有机之邪 主因细菌等微生物无机之邪 诱因六淫外邪人体的寒热表现 并不是因为邪有寒热之分 而是人体对病菌反应的强弱不同 开始抵抗 太阳抵抗不济 少阳抵抗太过 阳明抵抗不足 太阴少阴最后抵抗 厥阴 人体对于外来的损害 具有 自然疗能 发热是人体抗病的反应维持有助于疗病的 善温 清除有害于人体的 亢温 54 1 病因 主因 细菌等微生物 有机之邪 诱因 六淫外感 无机之邪 人体的寒热表现 并不是因为邪有寒热之分 而是人体对病菌反应的强弱不同 所以 用感受寒邪还是热邪来区分伤寒还是温病已无必要 2 五段辨证 太阳为开始抵抗 少阳为抵抗不济 阳明为抵抗太过 太阴少阴同为抵抗不足 厥阴为最后之抵抗 太阳伤寒 为人体对于邪毒开始适度之抵抗诊视之要 外观表机之开合 内察正气之盛衰 诱因但治其反应 主因必去其病原 若无祛除病原之特效专药 则时时扶持其抗力 维护其自然疗能 亦可令正胜而邪却 少阳伤寒 为人体对于邪毒抵抗持续不济 未能协调也 但正气有可胜之潜力其成因为内有障碍 脏腑功能不能自由发挥 阳明伤寒 为人体对于邪毒之反应失之过激也其成因 体实气盛之人 抵抗太过一也 非寒而温 未虚而补 应汗失表 宜攻失下二也 太阴 少阴伤寒 同为人体对于邪毒抵抗不足 其成因 先天不足 后天失调 或困于痼疾 或伤于新病 其素秉虚弱则一也 久服寒凉 滥于攻下 发汗过多 伤于药物 致阳气日困 心用日衰二也 厥阴伤寒 最后之抵抗 太阳伤寒 重在和阳 少阳有碍 重在通阳 阳明太过 重在抑阳 太阴 少阴不足 重在扶阳 厥阴逆转 重在潜阳 3 治疗人体对于外来的损害 具有 自然疗能 中医治疗的原则 包括除去损害 攘外 和保卫本体 安内 两方面 直接灭邪 间接驱毒 所谓祛邪疗法 它的目标针对 病 所谓本体疗法 包括增加体力 排除障碍 调节偏胜 解除痛苦 它的目标针对 人 协助人发挥自然疗能 祝氏 五段 之说 其立论注重体质内因 强调因人而异 抑亢扶怯 使之符合机体自然疗能 提高其自身免疫能力 其治则首重阳气抗邪作用 姜春华截断扭转理论 姜春华 姜氏 毒邪致病理论病由毒生 早用苦寒攻下 重用清热解毒 及时凉血化瘀 对于温病必须抓住早期治疗 不必因循等待 必要时可以早期截断卫 气 营 血的传变 现代黄星垣教授等提出 邪毒致热说 认为温病 含温疫 毒寓于邪 毒随邪入 热由毒生 毒不去则热不除 变必生 治须紧紧抓住解毒一环 并贯彻于治疗的全过程 66 为治疗急性热病要重用清热解毒 早用苦寒攻下 及时凉血化瘀 经临床实践证明可以提高疗效 扭转病势 阻挡病邪深入 是治疗理论的重大突破 治急性病贵在早期截断 强调截病于初 采用 迎而击之 之法 一方面可以控制病邪蔓延深入 另一方面可以避免正气的过度损耗 若因循失治 则病邪步步深入 进逼五脏而致病情恶化 热瘀证诊疗理论 瘀血是温病过程中一个重要的病理变化 一般以热毒与瘀血结合形式存在 形成热瘀证 随着对温病营血分病理实质研究的深入 对温病热瘀证的形成 表现 实质和治法原理的认识取得了一定进步 提高了温病的证治水平 清气化瘀法 凉营化瘀法 凉血散血法 清气凉血化瘀法 通下化瘀法 养阴化瘀 益气化瘀法 清心开窍化瘀法 凉肝息风化瘀法 化痰破滞通瘀法等化瘀十法 急性外感热病治疗中益气法的应用 气是机体实施防御功能的主要物质基础 起到护卫肌表 防邪入侵或与邪抗争的重要作用 正气存内 邪不可干 邪之所凑 其气必虚 已指出疾病的发生有内因 外因 正气盛衰是内因 邪气强弱是外因 外因通过内因起作用 这是疾病形成的根本规律 在外感热病治疗中 积极应用益气扶正药有四方面作用 可激活或调节感染宿主的免疫功能 对清热解毒等祛邪药作用的发挥具有积极意义 可迅速廓清病原微生物及其毒素 清除致热源 可防止外感热病由表向里传变 扶助正气 祛除邪毒 可补气救脱 解除危候 外感热病误治或病势进展易出现痉 厥 闭 脱等危症 如热病极期 热毒太盛正气不足 正不胜邪 会突发热势骤降 面色苍白 大汗淋漓 四肢厥逆等正气暴脱之危候 应急予益气回阳固脱 温凉并用解表法 温凉并用治疗外感热病 始于张仲景 伤寒论 之桂枝二越婢一汤 其后很多医家用之 临床多有治验 在治疗时 单纯辛凉则汗出不透 单用辛温 常汗出热不解 而温凉并用则风寒风热可以两解 治疗外感热病 在辛温剂中配辛凉之品 既可散郁热 又防温燥太过 辛凉剂中配辛温之品 既可散寒郁 又防凉遏太过 郁伏外邪 温凉并用 是谓两全 外感热病统一论治的探讨 鲁美君 姜德友 外感热病同一轮值的探讨 中医药信息 2008 25 1 7 9 无论对于临床应用还是基础教学 统一外感热病的辨证方法是非常必要的 77 中西医对外感热病演变规律的认识 李同宪 李月彩 中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨 78 发病期 症状明显期 李同宪 李月彩 中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性探讨 79 第三部分中医对部分热病的认识和诊断治疗进展 一中医对流行性感冒的认识和诊断治疗进展 流行性感冒 简称流感 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 是人类面临的主要公共健康问题之一 临床表现为发热 头痛 肌痛 乏力 鼻炎 咽痛和咳嗽 可有肠胃不适 早期与传染性非典型肺炎等其他急性呼吸道传染病的鉴别诊断困难 流感能加重潜在的疾病 如心肺疾患 或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎 老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症 病死率较高 流感属于中医学 感冒 外感热病 范畴 是由于六淫 时行病毒侵袭人体而致病 以风邪为主因 风邪虽为六淫之首 但不同季节往往与其他当令之时气相合而伤人 一般以风寒 风热两者多见 若四时六气失常 如 诸病源候论 时气病诸候 云 春时应暖而反寒 夏时应热而反冷 秋时应凉而反热 冬时应寒而反温 即非时之气夹时行病毒伤人 则更易引起发病 且不限于季节 病情较重 往往互为传染流行 流感可按照热毒证 湿热证 热毒壅肺证等证候进行辨证论治 二中医对传染性非典型肺炎的认识和诊断治疗进展 传染性非典型肺炎 SRAS 是由冠状病毒引起的一种具有明显传染性 可累及多个脏器系统的特殊肺炎 世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征 临床上以发热 乏力 头痛 肌肉关节酸痛等全身症状和干咳 胸闷 呼吸困难等呼吸道症状为主要表现 部分病例可有腹泻等消化道症状 胸部X线检查可见肺部炎性浸润影 实验室检查外周血白细胞总数不高或降低 抗菌药物治疗无效是其重要特征 重症病例表现明显的呼吸困难 并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征 SRAS符合 素问 刺法论 五疫之至 皆相染易 无问大小 病状相似 的论述 属于中医学 瘟疫 热病 范畴 其病因属疫毒之邪 由口鼻而入 以发热为首发症状 伴极度乏力 干咳 呼吸困难 起病急 病情重 传变快 主要病位在肺 亦可累及其他脏腑 其基本病机为邪毒壅肺 湿痰瘀阻 肺气郁闭 气阴亏虚 积极应用中医药早预防 早治疗 重祛邪