钟杭美医学影像2007级心电图课件

请问 quaere 心脏 heart 每一心动周期在心电图上有几种波形 P QRS T 本课教学目标学时 3 了解心电图产生原理 了解心电图导联体系 掌握窦性心律 正常心电图的诊断标准 概论 conspectus 1 定义 define 由心脏产生的微弱电流 传导到身体各部位 在每一心动周期中发生电位的改变 用心电图机从体表不同部位探测这种电位改变并加以记录即为心电图 ECG 2 发展史 phylogeny 1887年Waller应用Lippman毛细血管静电计在人体体表记录了人类史上第一份心电图 1903年荷兰科学家Einthoven创建了标准双极肢体导联心电图 并对心电图各波 段和间期予以命名 1933年Wilson创立了单极胸前导联 1942年Goldberger创立了单极加压肢体导联 第一节临床心电学的基本知识 一 心电图产生原理 二 心电向量概念 一 心电图产生原理 一 心电图产生原理 1 极化状态 polarizationstate 静息状态 restingstate 静止的心肌细胞保持极化状态 细胞膜外侧排列阳离子带正电荷 膜内侧排列同等比例阴离子带负电荷 两侧保持平衡 不产生电位变化 故细胞表面无电位差 此时探测电极描出一水平线 图1 1 图1 1极化状态膜外为正 膜内为负 当心肌细胞 myocardialcell 一端的细胞膜受到一定强度的剌激 阈刺激 时 生理情况下为窦房结传导而来的电活动 其对钾 钠 氯 钙离子的通透性发生改变 引起膜内外阴 阳离子分布发生逆转 受刺激处的细胞膜出现除极化 使膜外侧带负电荷 膜内侧带正电荷 即产生动作电位 actionpotential AP 2 除极化 depolarization 名词解释 电偶 dipole 由电源与电穴组成 尚未除极的部分电位较高为正称电源 electricalsource 正电荷 已除极的部分电位为负称电穴 electricalaperture 负电荷 电流由电源流向电穴 特征 characterstic 除极过程中电源在前 电穴在后 这种电偶不断向前推进形成动作电流 直至整个细胞完成除极化 箭头示除极方向 除极过程持续时间短暂 相当于动作电位0相 占时间只有数毫秒 ms 图1 2 图1 2心肌细胞除极过程 B CompleteDepolarization A 3 复极 repolarization 过程 define 除极结束后 由于细胞的代谢作用 使细胞膜又逐渐复原到极化状态的恢复过程称为复极化 特征 先除极部分先复极 先复极部分为正电荷 电源 未复极部分为负电荷 电穴 电偶是电穴在前 电源在后 复极过程缓慢 复极结束后 心肌细胞很快又恢复到极化状态 图1 3 图1 3心肌细胞复极过程 Restingstate A B Earlyrepolarization Currentflow 4 除极波与复极波的形成 心电图生理记录仪把心肌细胞除极和复极过程中产生的电位变化记录出来的曲线 称除极波 depolarizationwave 与复极波 repolarizationwave 图1 4A A 面对负电荷 电穴 描记出一向下的波 置于细胞中点 描记出一个双向波 图1 4B单个心肌细胞的检测电极与除极 复极波形方向的关系 箭头示除极与复极 特点 就单个心肌细胞而言 当检测电极面对正电荷 电源 描记出一向上的波 B 在正常人心电图 复极波方向常与除极波方向一致 与单个心肌细胞不同 这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜 而复极则从心外膜开始 向心内膜方向推进 其机理尚不清楚可能因心外膜下心肌的温度较心内膜下高 心室收缩时 心外膜承受的压力又比心内膜小 故心外膜处心肌复极过程发生较早 注意 图1 4C 二 心电向量概念 1 向量 vector 与综合向量 resultantvector 向量 心肌细胞在除极和复极过程中产生的电偶 既有数量大小 又具有方向性 故电偶就是向量 用物理学中的术语 向量 表示 其特征用 表示 长短代表大小 箭头为正 箭尾为负 2 心电综合向量 resultantvector 每个心肌细胞激动时都可产生一个电偶向量 一定数量的心肌细胞所产生的心电向量总和 称综合心电向量 简称综合向量 2 心电向量 electrocardialvector 的综合原则 两个心电向量平行同向 相加 两个心电向量平行异向 相减 两个心电向量方向成角 平行四边形法则 取其对角线 图1 5 二 心电图各波段的组成和命名 Leftposteriorfascicularbranch Leftanteriorfascicularbranch Middleinternodaltract Leftbundlebranch Atrioventricularnode Bachmann sbundle Sinoatrialnode 1 心脏的特殊传导系统 图1 6 1 心脏的特殊传导系统 图1 6 窦房结 起搏点 优势传导通路左房 sinoatrialnode 结右房 间 束 房室结 兴奋延搁 左 右束支 浦肯野纤维 心室肌 心脏除极顺序 心房心室 上下 内外 2 心脏激动的传导方式 3 心电图各波段的组成和命名 P波 Pwave 心房除极波 幅度最小 是右房 左房和房间隔在除极中产生的电位变化 Ta波 Tawave Tp波或PT波 心房复极波 紧随P波之后出现 P R间期 P Q间期 P Rinterval P波起点至QRS起点的时间 代表心房开始除极 激动沿结间束 房室结 希氏束 束支及其分支到达心室肌开始除极的一段时间P R段 P Rsegment P波终点自QRS波群起点的一段时间 图1 7 图1 7心脏除 复极与心电图的关系 QRS波群 QRS波 QRScomplex 心室除极波 代表室间隔 左右心室除极过程中产生的电位变化 图1 8 命名 典型的心室除极波由3个紧密相连的波群构成 图1 8 Q波 1 R波 1 S波 2 R 波 2 S 波 3 0 5mVQ R S型 0 5mVq r s型 ST段 STsegment QRS波群终点至T波起点间一个线段 代表心室复极的缓慢期 T波 Twave ST段之后的圆钝波 为心室复极产生的电位变化 代表心室复极的快速期 Q T间期 Q Tinterval QRS波群起点至T波终点的一段时间 包括了心室开始除极到心室复极结束的全过程 U波 Uwave 紧随T波之后出现 下一次心动周期的P波之前 图1 9 图1 9心电图各波段示意图 三 心电图导联体系 导联 lead 将电极板安置在人体表面任何两点 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图电路连接方式称为心电图导联 图1 10 心电图仪 图1 10导联线吸球肢体夹 一 常用的心电图导联 心电图导联体系 leadsystem 有很多类型 目前多采纳国际通用导联体系 称为标准导联 共包括12个导联 aVR aVL aVF V1V2 V3 V4 V5 V6为常规12导联 导联轴 leadaxis 某一导联正 负极之间的假想连线 称为该导联的导联轴 Einthoven三角 肢体导联轴 图1 11 六轴系统 hexaxialsystem图C 将3个标准和3个加压单极肢体导联保持原有的方向不变 角度不变 平行移动并通过坐标图的轴中心点 便构成额面六轴系统 实线为正 虚线为负 采用 180 的角度 左为0 顺钟向为正 逆钟向为负 每个相邻导联间的夹角为30 假定两上肢与左下肢为距离相等的三个点 分别以R L F表示 图A RL RF LF 图B 在同一等边形三角内也可作三条垂直对角线 代表三个加压单极肢体导联导联轴 aVL 图1 11肢体导联的导联轴与其六轴系统 aVF 图1 11D肢体导联的心电图与六轴系统关系 60 2 胸导联 chestleads 将探查电极正极放置在胸前一定部位 无干电极作为负极 V1 V6 V3R V5R 图1 12A 二 选用导联 在特殊情况下加做的导联 后壁导联 V7 V9 图1 12B A B V1 胸骨右缘第4肋间 V6 左腋中线V4水平 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4两点间连线 V4 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 左腋前线V4水平 图1 12B胸导联的心电图与电极位置 第二节心电图的测量和正常数据 一 心电图测量 1 心电图机 electrocardiograph 定义 把心脏产生的微弱电流 mV级 接收 放大并记录出心电图的装置称为心电图机 种类 有单导联 3导联 6导联和12导联心电图机 目前国际上提倡应用12导联同步心电图机 图2 1 一 心电图记录方式 6导联 12导联 12导联 2 心电图记录纸的组成 图2 2纵线间距 代表时间 用以计算各波和各间期所占的时间 横线间距 代表电压 用以计算各波振幅的高度和深度 二 心率 heartrate 的计算 测量P P R R 间期 以秒 s 或 ms 表示 若心律不齐 则需测量5个以上P P R R 间期 代入下列公式 即得每分钟心房或心室率 心率 次 min 60P P 或R R 间期 s 图2 3临床常用查表法 即测出P P 或R R 间期时间平均值后查表求出心率 图2 3各种心率示意图 三 各波段振幅的测量 纵坐标 振幅 电压测量 目前多采用P波及QRS波的起始前的水平线作为参考水平 见P QRS T及U波 方法 图2 4 四 各波段时间的测量横坐标 时间测量 方法 测量各波的宽度 应从波形起点的内缘起测至波形终点的内缘 见P QRS T及U波 图2 4 注意 12导联同步心电图的测量见P511 图2 4A心电图各波段的振幅和时间测量1 各振幅的测量 高度 上缘 波顶 深度 下缘 波底2 各间期的测量 P QRS P R 选 Q T 选V3导联 3 S Tsegment移位测量 S T段上移 上缘量到上缘 A 下移 下缘量到下缘 B 图2 4BST段移位测量方法示意图 五 平均心电轴 1 概念 心电轴是指心室除极过程中 额面各瞬间QRS综合向量的总和 即称为平均QRS电轴 meanQRSaxis 简称心电轴 cardiacelectricaxis 正常指向左下方 它同额面最大QRS向量的方向基本一致 通常用心电轴与 导联正侧端所构成角度表示心电轴偏移的方向 2 测定方法 目测法 根据 导联QRS波群的主波方向 大致估测 图2 5 主波向上 电轴不偏 电轴左偏 口对口 朝左走 电轴右偏 尖对尖 朝右偏 振幅法 见P485 图5 1 15 图2 6 查表法 测定 导联QRS波群正负波幅代数和值 从心电轴表查知 图2 5电轴偏移示意图 目测法 电轴不偏 电轴左偏 电轴右偏 不确定 3 临床意义 正常心电轴为0 90O 正常电轴左偏不应超过 30O 右偏不应超过 120O 超过这两个 极限 绝大多数属于病理情况 图2 6A正常心电轴及其偏移 P512 心电轴左偏轻度左偏 0 30O 见于横位心 肥胖体型 晚期妊娠 大量腹水 及左心室肥大 显著左偏 30O以上 见于左前分支阻滞 图2 6B电轴左偏 3 临床意义 心电轴右偏轻度右偏 90O 110O 见于垂位心 右心室肥大 显著右偏 110O以上 见于左后分支阻滞和重度右心室肥大 图2 6C 六 心脏循长轴转位 心尖 心底 心脏绕其长轴 纵轴 转位时 可分顺钟向转位 clockwiserotation 及逆钟向转位 counterclockwiserotation 图2 7 图2 7A心脏循长轴转位示意图 实线箭头为顺钟向转位 虚线箭头为逆钟向转位 图2 7B心脏循长轴转位心电图 正常时V1 V2多呈rS型 V3或V4导联呈RS型 R S大致相等 V5 V6呈Rs qRs或qR型 顺钟向转位右心室向前 向左 左心室在左后 V3呈rS型 V5 V6呈RS型 可见于右心室肥大 逆钟向转位左心室向前 向右 V3呈Rs型 V2 甚至V1 呈RS型 可见于左心室肥大 图2 7B V1V2 右室图形 过渡区图形 左室图形 V3V4 V5V6 图2 7C12导联ECG特点 P R 0 16sQRS 0 08sQ T 0 36s轴心 正常心率 78次 分 0 76s 结论 1 窦性心律2 正常心电图 图2 8心脏顺钟向转位V3 V4导联呈rS型 图2 9心脏逆钟向转位 V3 V4导联呈Rs型 V3 V4 二 正常心电图波形特点和正常值NormalECGWaveformcharacteristicswithnormalvalue 1 P波 Pwave 心房除极波 窦性心律 sinusrhythm P波特点 形态 多为园钝 有时为轻度切迹 方向 aVF V3 V6导联向上 直立 aVR向下 倒置 余导联呈可直立 倒置或双向 时间 0 12s 增宽 多见于左心房肥大 电压 振幅 肢导联 0 25mV 胸导联 0 20mv 增高 多见于右心房肥大 瘦长体型等 逆行P波 P aVF倒置 aVR直立 图2 10 图2 10常见P波形态 逆行P波 P A B C D P波 双峰 P波 高尖 P波 钝园 Tawave 心房复极波 波形小 多被QRS波掩盖 方向多与P波相反 振幅约为0 05 0 10mV 时间约0 22 0 26s 2 P Rinterval 心房开始除极 心室开始除极时间 时间 time 成人正常范围 0 12 0 20s 0 22s P R缩短 0 11s 多见于预激综合征 短P R综合征等 P R延长 0 21s 多见于一度房室传导阻滞 与年龄及心率快慢有关 图2 11 图2 11P R间期正常P R间期缩短 预激综合征 0 11s P R间期延长 一度房室传导阻滞 A B C 3 QRScomplex 心室除极波 1 时间 0 11s 0 06 0 10 延长 prolong 多见于心室肥大 室内传导阻滞 预激综合征等 图2 12 B 完全性左束支阻滞 A 正常 2 波形与振幅 chestleads V1 V2 V3R呈rS型 R 1 0mV R S 1 RV1 SV5 1 05mV V5 V6可呈qR qRs Rs R型 R 2 5mV R S 1 RV5 SV1 4 0mV 男 3 5mV 女 V3 V4可呈RS型 R S 1 图2 13 limbleads aVR呈rS rSr Qr或QS型 R 0 5mV aVL aVF可呈qR Rs R rS型 RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV 导联主波向上 R 1 5mV 图2 14 图2 14肢体导联QRS波形 肢导联低电压 各肢导联每个QRS正 负向波振幅相加绝对值应 0 5mV 如 0 5mV为肢导联低电压胸导联低电压 各胸导联每个QRS波正 负向波振幅相加绝对值 0 8mV 如 0 8mV 为胸导联低电压 左室高电压 如RV5 2 5mV 为左室高电压 图2 15 2 16 图2 151 窦性心律2 肢导联低电压 图2 16左室高电压 男性 18岁 健康体检 A SV1 1 5mV B RV5 2 5mV Qwave 振幅 同导联R波1 4 时间 除 aVR aVL导联外 Q波时距 0 04s V1不应有q波 但可呈QS型 异常Q波 超过正常范围过深 过宽的Q波 称为异常Q波 图2 17 4 J点 Jpoint QRS波终末与ST段起始交接点 随ST段的偏移而发生移位 J点上移 早期复极 心室部分心肌过早复极 时 J点下移 心动过速时 由于心房复极波重叠于QRS波群的后段 图2 18 5 S Tsegment QRS波终末至T波起始点 ST段下移depression 任何导联下移不超过0 05mV 导联偶可达0 1mV 形态 有水平型 下斜型 下垂型及上斜型 类水平型 等 图2 18 ST水平型下移 ST下斜型下移 图2 19A B C D ST水平型抬高 ST抬高弓背向上单向曲线 ST段上抬elevation V1 V2不超过0 3mV V3不超过0 5mV V4 V6 肢导联均不超过0 1mV 形态 有弓背型 水平型 上斜型等 图2 19C D S T段时间 0 05 0 15s之间 临床意义 ST段呈水平型 下斜型及低垂型下移 临床上多见于心肌缺血 肥厚型心肌病 心肌炎等 弓背抬高 多见于心肌梗死 6 Twave 心室复极波 波形 正常圆钝 占时较长 从基线缓慢上升 然后较快下降 两支不对称 正向T波 升支稍长于降支 负向T波 降支稍长于升支 方向 多与QRS主波方向一致 V4 V6直立 aVR倒置 若V1向上 则V2 V6不应倒置 图2 20 V5 V6 时间 0 05 0 25s之间 振幅 除 aVF aVL V1 V3外 不低于同导联R波的1 10 在胸导联有时高度可达1 2mV 1 5mV尚属正常 显著增高 可见于心肌梗死早期与高钾血症 低平或倒置 可见于心肌损伤 心肌缺血 低钾血症 图2 21 图2 21常见异常T波形态 T波低平 T波高耸 A B C D T波正负双向 冠状T波 7 QTinterval QRS起始至T波终点 代表心室除极与复极全过程所需时间 时间 0 32 0 44s 心率60 100次 分 QT缩短 见于洋地黄效应 高钙血症 QT延长 见于低钙血症 低钾血症 心肌缺血 长Q T综合征 束支阻滞等 显著延长 易引起心室颤动 8 Uwave T波0 02 0 04s后出现 胸导联易见 V3明显 代表后继电位的影响 方向 与T波方向一致 时间 0 1 0 3s 振幅 0 05 0 2mV 平均0 1mV V3可高达0 3mV 同导联T波1 2 增高 多见于低钾血症 倒置 见于高钾血症 冠心病 心肌梗死等 图2 22 图2 22正常U