查房泌尿系结核课件

泌尿 男生殖系统结核 genitourinarytuberculosis 许雪 1 概论 感染途径 病因病理 临床表现 诊断检查 7 8 治疗原则 出院指导 护理措施 一 概论 结核病与营养状态 环境卫生及医疗保健密切相关 多见于发展中国家和发达国家的贫穷人群 近年来也常见于免疫功能缺陷的艾滋病人 每年全世界新发结核病超过1千万 主要是肺结核 泌尿生殖系统结核占8 20 泌尿系统结核包括肾脏 输尿管 膀胱 尿道等器官的结核病变 其中以肾结核最为重要 泌尿系结核大多继发于肺结核 结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核 Tubercurosisofkidney 但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状 尿频 尿急 血尿或脓尿 可伴有低热 体重减轻 乏力和贫血等 二 感染途径 结核杆菌感染的路径有4种 1 血行感染 自原发灶经血行播散引起肾结核 2 尿路感染 也可通过尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系统结核 3 淋巴感染4 直接蔓延 三 病因病理 泌尿系结核症是全身结核病的一部分 结核菌属于分枝杆菌属 有人型 鸟型和鱼型 对人有致病性者主要为人型杆菌及鸟型杆菌 多数继发于肺结核 少数起源于骨 关节结核或消化道结核 可累及肾 输尿管 膀胱 尿道 前列腺 精囊 睾丸 输精管 输卵管等部位 输尿管 膀胱结核继发于肾结核 含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结核 泌尿系结核的病理变化图示 肾结核常见的病理改变 肾结核分为 病理性肾结核与临床性肾结核 1 病理性肾结核的特点 多数为双侧感染 病变主要在肾皮质 不引起临床症状 可自行愈合 可在尿中查出结核杆菌 2 临床型肾结核的特点 85 以上是单侧病变 病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂 肾盏 肾盂发生结核性肾盂肾炎 出现临床症状及影像学改变 引起临床症状 不能自行自愈 能在尿中查出结核杆菌 输尿管结核常见的病理改变 如输尿管完全闭合出现所谓的 自截肾 当输尿管完全闭塞 含结核杆菌的尿液不能进入膀胱 膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合 膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失 尿检趋于正常 这种情况称之为 肾自截 2 自截肾 膀胱结核的病理变化 粘膜充血 水肿 结核结节形成 可发生溃疡 肉芽肿 纤维化 晚期并发症 膀胱挛缩 膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩 造成膀胱容量显著减少不足50ml 患侧上尿路积水或反流 一侧肾结核 对侧肾积水 可形成瘘道 如膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘 尿道结核的病理变化 尿道结核主要发生于男性 前列腺 精囊结核形成空洞破坏后尿道所致狭窄 引起排尿困难 四 临床表现 泌尿系结核好发于20岁 40岁青壮年 男性多于女性 近年来女性患者及老年患者有增多趋势 小儿患者少见 大部分在10岁以上 典型的症状是尿频 尿急 血尿或脓尿 全身症状可有体重减轻 低热 乏力或贫血 也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现 是肾结核的典型症状之一 尿频往往最早出现 晚期甚至出现尿失禁现象 血尿 腰痛和肿块 标题 腰部钝痛或绞痛 较大肾积水或对侧巨大肾积水时 腰部可触及肿块 尿频 尿急 尿痛 脓尿 结核全身症状 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时 可以有发热 盗汗 消瘦 贫血 虚弱 食欲不振和血沉快等典型结核症状 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时 可出现贫血 浮肿 恶心 呕吐 少尿等慢性肾功能不全的症状 甚至突然发生无尿 尿液浑浊 镜检有脓细胞 常为终末血尿为肾结核的常见症状 严重者尿如洗米水样 五 诊断检查 1 分析病史临床如遇下列情况 应想到有肾结核可能 有慢性膀胱刺激症状 经抗菌药物治疗无明显效果者 尿呈酸性 有脓细胞 而普通培养无细菌生长者 有肾外结核病灶 尿呈酸性 蛋白阳性 有红 白细胞者 附睾发现硬结 阴囊有慢性瘘道者 这些情况虽是肾结核常有表现 但不能以此确诊 需要进一步检查 2 尿细菌检查尿呈酸性 有脓细胞 少量蛋白及红细胞 连续3次晨尿找结核分枝杆菌 若结果为阳性对诊断肾结核有决定性意义 结核分枝杆菌培养费时但可靠 动物接种已较少采用 3 影像学检查可以判断病变在哪侧肾及肾损害程度 是确定肾结核治疗方案的主要手段 以X线检查最重要 超声检查对严重肾结核可确定病变部位 明确对侧肾有无积水 膀胱是否挛缩 CT和磁共振检查一般不用于诊断肾结核 多在泌尿系统造影图像不清时采用 4 膀胱镜检查早期可见粘膜充血水肿 结核结节 后期可见有溃疡 检查时易出血 以膀胱三角区 病侧输尿管口周围为显著 必要时取活组织检查 六 治疗原则 1 非手术治疗适用于早期肾结核 病变较轻或局限 无空洞性破坏及结核性脓肿 常用口服药物 异烟肼300mg d 利福平600mg d 吡嗪酰胺1 0 1 5g d 2个月后改用乙胺丁醇1g d 维生素C1g d 采用空腹顿服 是指1日量在同一时间1次服用 一般治疗治疗2年以上 服药期间须注意药物的肝毒性 加强营养 注意休息 2 手术治疗术前服用抗结核要不少于2周 术后继续服药 根据病情选择手术方法 分别有 肾切除术 保留肾组织的肾手术 挛缩膀胱的手术治疗 七 护理措施 一 非手术治疗及术前护理1 心理护理肾结核为进行性疾病 不经治疗不能自愈 应经常深入病房 向病人讲明药物治疗和手术治疗的重要性 消除病人的焦虑情绪 使病人树立战胜疾病的信心 保持愉快心情和良好的心理素质对结核病的康复有重要作用 2 饮食护理告知病人及家属 充足的营养是促进结核病治愈的重要措施之一 应给与高热量 高蛋白 高维生素饮食 如牛奶 鸡蛋 瘦肉 豆类 鱼 麦片 新鲜蔬菜和水果 同时注意饮食的多样化及色 香 味 形等 以促进消化液的分泌 增加食欲 对肝功能和消化功能差的病人 给与低脂 优质蛋白 清淡的膳食 以减轻胃肠道及肝脏的负担 3 体位与休息中毒症状明显者 必须卧床休息 随着症状减轻 可以下床活动 轻症病人可以在坚持抗结核治疗下从事轻体力工作 4 皮肤护理重症肾结核病人经常卧床 营养低下 并且有低热 盗汗等情况 极易出现皮肤破损 应经常为病人擦浴 按摩压部位及骨隆突处 保持床单位清洁 干燥 平整 经常更换衣服 5 用药护理 1 抗结核药治疗需长期 有计划地进行遵循早期 规律 全程 适量 联合的原则 护士应督促和检查病人用药是否规律 剂量是否正确 应劝告病人勿自行中断治疗 以免结核病灶复发与扩散 2 应注意观察药物的不良反应用药期间应定期复查肝功能 血常规 3 如出现指 趾末端疼痛 麻木等症状 系异烟肼引起的周围神经炎 可口服维生素B6加以防治 4 如出现耳鸣 耳聋 眩晕等症状 系链霉素 卡那霉素对听神经的损害 应及时停药 并报告医生 5 如视力有改变 系乙胺丁醇对视神经的损害 应及时停药 并报告医生 6 如出现胃肠道反应而影响食欲 系对氨基水杨酸钠引起 可使用碳酸氢钠 6 病情观察注意体温和脉搏的变化 应每日准确测体温 脉搏3次 还应观察小便的量 颜色和性质 从而判断病情 以便为医生制定下一步的治疗方案提供客观依据 7 备皮术前患侧肾区及会阴部皮肤应备皮 8 肠道准备须肠管扩大膀胱术者 口服链霉素 每次0 5g 每日4次 连续3 4日 术前进食流质3日 术前禁食1日 并于术前晚清洁灌肠 二 术后护理 1 饮食护理因手术刺激后腹膜 病人多有腹胀 待肛门排气后开始进易消化 营养素完全的食物 2 体位肾切除病人术后麻醉末醒时去枕平卧6 8小时 鼓励其早期活动 以减轻腹胀 利于引流和机体恢复 保留肾组织的手术病人 应卧床7 14日 减少活动 以避免继发性出血或肾下垂 3 引流管的护理注意保持引流管通畅 防止引流管扭曲 受压和脱出 观察并记录各引流管引流液量 质 色的变化 格局尿液性质更换引流的频次 尿液清亮这可每周更换2次 如果尿液呈脓性 应每日更换引流袋 4 病情观察 注意观察病人生命体征 检测脉搏 血压 没2 4小时1次 直到生命体征平稳停测 观察术后有无出血的迹象 肾引流如果引流颜色鲜红 量多应及时通知一声 并协助止血 输液的对症处理 如果病人出现心率增快 血压下降 应立即给予止血 输血等抢救措施 观察健肾功能一侧肾切除 另一侧肾能否完成代谢需要 是术后护理观察的重点 准确记录24小时尿量 如术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少 应及时通知医生处理 5 预防感染结核病灶使人体免疫功能低下 更因尿路或手术创伤等因素 可能引起合并的细菌感染 术后须观察体温与血常规的变化 保证抗生素的正确使用 刀口敷料渗湿及时更换 充分引流 适时拔管 减少异物刺激及分泌物增加等 预防感染的发生 八 出院指导 1 加强营养 适当休息 增强人体抵抗力 保持乐观情绪 促进恢复 带有肾造瘘管出院的病人指导其自身护理 防止激发感染 2 用药指导 术后继续抗结核治疗6个月以上 以防结核复发 用药要坚持联合 规律 全程的原则 不可随意间断或减量 减药 不规律用药可产生耐药性而影响治疗效果 用药期间须注意药物不良反应 定期复查肝肾功 测听力和视力等 如出现恶心 呕吐 耳鸣 听力下降等症状 及时就诊 勿用和慎用对肾脏有损害的药物 如氨基糖苷类抗生素