危重症血液净化基础课件

危重症血液净化基础 CRRT Baxter 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 1995年 在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上CRRT被正式定义为 所有能够连续性清除溶质 并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 CRRT概念进化 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 肾脏替代治疗的方式 腹膜透析 血液透析 肝素泵 血液 透析液 透析者 透析机 血液透析是将血液引到体外 并通过类似肾脏功能的设备对血液中的毒素进行清除的治疗方式 血液滤过 CRRT CRRT机器演变 BM25 Prisma Prismaflex Dipact Multifiltrate Accura Aquarius 体内毒素清除主要机制 弥散 对流 吸附 5000 50000 HD HF HF HP 透析器 高通透析器 血滤器 灌流器 分子量 D 500 HD清除毒素的机理 弥散 HF清除毒素的机理 对流 HP清除毒素的机理 吸附 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRTVSIHD治疗优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 CRRTVSIHD理论上的优越性 CRRT是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重ARF患者的预后 更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持但是 RENAL和ATN的研究试验结果 RENAL试验表明 CRRT可能比IHD能够更好的促进肾脏功能的恢复 然而还需要针对CRRT和IHD进行直接比较的多中心RCT研究 尤其需要纳入血流动力学不稳定的患者 尽管缺乏阳性的结果 经验表明血流动力学不稳定的患者CRRT治疗更加平稳 与IHD相比 CRRT的劣势在于高昂的治疗费用和大剂量的抗凝剂的使用 潜在的出血风险和更多营养丢失 HybridRenalReplacementTherapy HRRT采用持续 低效 延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗 来替代CRRT HRRT综合了CRRT与IHD的优点 IHD 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 CRRT的血管通路 建立和维持一个好的血管通路是保证连续性血液治疗顺利进行的基本条件 置管位置 颈内静脉 右颈内静脉导管长度不能超过15cm 左侧不超过19 20cm锁骨下静脉 右锁骨下导管长度不能超过15cm 左侧不超过19 20cm股静脉 成人导管长度需要24cm 短于20cm 再循环率很高 理想的CRRT血管通路1 血流速达200 300ml min2 回路压力 血流速 2 1 妥善固定以防脱出2 每日封管1 2次 可用肝素盐水或可来福 盐水3 预防导管相关感染 严格无菌操作 避免过多操作 减少连接的三通 每日消毒换药 避免凝血 液体走空等 医护人员手部的消毒 尽早拔除不必要的导管 CRRT的血管通路维护 1 稀释的肝素液配制 20 40mg dl肝素生理盐水2 按照留置的导管的容量取合适的ML量注入稀释的肝素液 使其充满各腔 盖好肝素帽3 其抗凝作用可持续12小时以上 2010年国家血液净化SOP 肝素封管 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 滤器主要评价参数介绍 筛系数sievingcoefficient在一定血流量和TMP压力下 溶质通过膜的能力 与溶质分子量有关 最大截流分子量Highcut off滤器最大的孔径范围 超滤率UFml min或超滤系数Kuf单位时间内 单位压力下被转运的水的量 最大TMP 膜能够承受的最大跨膜压 其他 膜材料膜面积 血容消毒方式生物相容性 筛选系数 对于低分子量的毒素 不论膜的类型是什么 筛系数都等于1 随着毒素分子量升高 筛系数下降 对于低通量和高通量膜 筛系数的曲线有所不同 中大分子的筛系数受膜种类的影响较大 透析 血滤 器膜的分类 膜的分类未修饰的纤维素膜 低通量 铜仿膜 双醋酸纤维素膜 尼龙铜胺膜修饰性 再生纤维素膜 低通量 血仿膜合成膜 低通量 聚砜膜 聚碳酸酯膜修饰性 再生纤维素膜 高通量 三醋酸纤维素膜合成膜 高通量 聚砜膜 聚酰胺膜 聚醚砜膜 聚丙烯晴膜注 未修饰的纤维膜为非生物相容性膜其余均属不同程度的生物相容性膜 1 生物相容性好 合成膜 修饰膜 未修饰膜2 较高的Kuf 30ml hr mmhg 18ml min 3 高的分子截留量 High cutoff 30kd4 膜面积 预充量大 面积大 预充量小 5 滤器阻力低 直径相对粗 长度相对短 6 跨膜压 500mmhg 7 价格合适 CBP治疗的滤器选择滤器 滤器对应治疗 xlsx常用滤器的参数对比滤器 常用滤器的参数比较 xlsx 理想的CRRT滤器 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 CRRT抗凝的目的 CRRT技术作为一种体外循环技术 在大多情况下需要抗凝治疗 目的 维持体外循环的通畅 维持滤器的有效滤过功能 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓 栓塞性合并症发生 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活 减轻炎症反应 合理和有效地抗凝治疗在CRRT上是非常重要的 多采用普通肝素 枸橼酸 低分子肝素及无抗凝剂生理盐水冲洗为主要抗凝方式 理想的抗凝剂用量小 维持体外循环有效时间长抗血栓作用强出血危险小药物作用时间短 且局限于滤器内监测简便易行 适合床边使用长期使用无全身副作用有相应的拮抗药 CRRT抗凝剂的使用 CRRT常用抗凝方法 生理盐水优点 未使用抗凝剂缺点 滤器有效性差肝素优点 方便 简单 价格便宜 有拮抗剂缺点 出血倾向 血小板减少低分子肝素优点 出血危险性下降缺点 价格贵 特殊监测枸橼酸抗凝优点 出血危险性下降 滤器使用寿命延长缺点 操作复杂 需监测血钙平衡 CRRT滤器及管路抗凝 滤器管路肝素化和治疗中盐水冲洗 50或100mg肝素 12500u 0 9 生理盐水2000ml预冲 保持闭路循环15 30min 治疗中每小时100 200ml0 9 生理盐水冲洗滤器和管路 影响抗凝的因素低血流速高血流速湍流高超滤置换液输入方式空气进入报警频繁 CRRT抗凝方式总揽 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 CRRT的置换液 Port配方 第一组 0 9 生理盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 CaCl210ml 50 硫酸镁1 6ml 第二组 5 NaHCO3250ml两组液体不能同时混合输入百特CRRT置换液计算器置换液 百特CRRT置换液简易计算器 供医生使用final xlsx 南京军区南京总医院配方 第一组 0 9 生理盐水3000ml 5 葡萄糖170ml 注射用水820ml 10 CaCl26 4ml 50 硫酸镁1 6ml 第二组 5 NaHCO3250ml两组液体不能同时混合输入不同模式不同的置换量不同的输入方式对电解质 PH值等都有影响 临床以血气来调整SB的量 各重要分子的分子量和渗透压计算 NaCL58 44KCL74 55NaHCO384 01氯化钙注射液CaCL2 2H2O147 02H2O18硫酸镁注射液MgSO4 7H2O246 48CL35 45 葡萄糖注射液C6H12O6 H2O198 17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4 H2O448 4备注 渗透压公式 mg 分子量 离子数 L mOsm L 目前临床使用置换液的现状与对比 置换液的输入 前稀释 后稀释 前稀释 predilution 置换液输入点在滤器前的动脉管路 优点是减少滤器凝血 超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释 置换液用量需增加15 前稀释适用于以下情况 UFR大于10ml min需要大量超滤和高容量血液滤过时 可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40 出血倾向的病人 减少抗凝剂用量 后稀释 postdilution 置换液在滤器后静脉管路输入 优点是无血液稀释 可以减少置换液量 溶质清除率高 缺点是UFR有限 可能增加凝血危险 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗 培训内容 1 CRRT的概念及发展2 血液净化的原理3 CRRT的优势4 CRRT的血管通路5 CRRT滤器的选择6 CRRT的抗凝7 CRRT的置换液8 CRRT治疗模式介绍 CBP治疗模式 SCUF缓慢连续超滤 SCUF的适应症 主要治疗目标 安全的管理液体清除主要适应症 没有明显电解质失衡的液体超负荷作用机制 超滤治疗特点 没有透析液或置换液只清除液体 CVVH 高容量血液滤过HVHF 标准CRRT剂量20 35ml hr kg只有在超滤量在大于42 8ml hr kg的血液滤过才能称为HVHFRoncoC BellomoR目的更好地维持败血液动力学的稳定性 清除机体中许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1等炎症介质 临床应用高容量血液滤过能有效地纠正SIRS MODS ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱 并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能 CVVH HVHF的适应症 适合下列标准之一的病人 需要血透 但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定 同时需要彻底纠正机体水电解质 酸碱失衡 1 心输出量很低 又有的尿毒症病人 如急性肾衰合并心衰 肾科2 利尿不适当或利尿药无效 而高血容量的病人 和溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 移植肾功能延迟恢复 烧伤科 心外科 泌尿外科3 肾功能低下 需要大量血液制品和 静脉高营养以提供营养支持的病人 如大手术后 严重创伤后 外科 ICU4 SIRS SEPSIS ARDS SAP MORDS ICU5678 CVVHD CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人 其需要肾脏替代治疗 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定 同时需要大量清除机体代谢废物 高分解代谢的病人 需要代谢废物的高度清除 如挤压伤 烧伤 大手术后 严重创伤后 烧伤科 心外科 外科 ICU 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 烧伤科 心外科 CVVHDF TPE MPS HP 血液灌流 CVVH 1 药物中毒高脂血症急性肾衰急性左心衰 流行性出血热肝硬化腹水回收毒物中毒百草枯杀鼠剂有机磷 CPFA 连续性血浆滤过吸附 CRRT的指针与治疗时机 1 液体过负荷 液体容量平衡非梗阻性少尿 30mmol L 3 严重酸中毒 PH6 5mmol L 5 可疑的尿毒症器官受累 心包炎 脑病 肌病 神经病变 6 进展性无法控制的严重高钠和低钠血症 160mmol l 7 组织器官水肿8 中毒9 恶性高热10 AKI的RIFLE标准 去除了G