小肠镜课件

小肠镜检查术 开滦医院消化科张萌 小肠疾病的内镜检查 传统方法 基础小肠镜检查 推进式小肠镜探头式小肠镜索带式小肠镜 rope wayendoscopy 术中肠镜2001年 胶囊内镜双气囊小肠镜 一 推进式小肠镜 专用的推进式肠镜长度为200 220cm 包括成人或小儿结肠镜来检查整个十二指肠和屈氏韧带以下60cm的近段空肠 一 推进式小肠镜 1 适应症 1 不明原因的消化道显性和隐性出血 2 胃肠镜检查阴性的缺铁性贫血 3 消化道造影显示近段和中段小肠疾病 4 对多发息肉病患者的全消化道评估 5 经皮空肠造瘘管放置术 一 推进式小肠镜 2 禁忌症1 绝对禁忌症 1 明确或可疑的小肠穿孔 2 明确的肠梗阻 3 严重的呼吸困难患者 使用机械通气的患者除外 4 寰枢椎半脱位 5 血流动力学不稳定 一 推进式小肠镜 2 相对禁忌症 1 患者不配合 2 急性心肌梗塞 3 小肠不全梗阻 4 凝血功能障碍 PT超过正常值3s APTT超过正常值20s 凝血时间 10min 血小板 50000 mm3 一 推进式小肠镜 3 术前准备 和常规胃镜检查基本相同 1 禁食一晚或8h以上 2 停服阿司匹林 NSAID 抗血小板药和华法林1周 3 签署知情同意书 4 保留静脉通道用于镇静和麻醉 5 部分患者术前可能须使用抗生素预防感染 6 推荐使用咪达唑仑和芬太尼等药物 达到深度镇静水平 7 患者左侧卧位 头向胸侧稍倾便于插镜 一 推进式小肠镜 4 操作步骤 1 进镜方法类同于胃镜检查 直视下送镜通过会厌和环咽肌 距门齿20cm左右到达食管入口 仔细观察食管 胃和十二指肠 报道约有46 胃肠镜检查阴性的不明原因的消化道出血患者在小肠镜检查时发现上胃肠道病变 所以充分观察上述部分将有助于提高阳性检出率 一 推进式小肠镜 2 进入小肠之前 推荐对胃作仔细检查 包括直视下和翻转观察食管胃接合部 了解有无病变 长时间的插镜及患者恶心反射可能增加贲门撕裂的风险 提前观察该部位有助于鉴别是否由于内镜造成的创伤 一 推进式小肠镜 3 虽然滑管的使用不能增加阳性检出率 但可减少内镜在胃和小肠结襻 使插入深度增加 滑管的使用可能增加内镜的并发症发生率 增加患者痛苦 所以近年来滑管的使用有所减少 一 推进式小肠镜 4 到达十二指肠后进镜速度适当减慢 尽量在肠蠕动停止时进镜 保持镜头在肠腔中心 在不影响观察黏膜时 尽可能少注气 5 肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素 由于该药半衰期只有数分钟 操作时可反复追加使用 一 推进式小肠镜 6 内镜钳道可供活检和内镜下电灼治疗 由于小肠壁薄 电灼时适当降低能量 7 胃和小肠结襻是导致进镜困难和不能深度插入的主要原因 提前在钳道中插入活检钳可增加内镜的硬度 减少为的结襻 类似结肠镜检查中的退镜和钩拉可减少小肠结襻 一 推进式小肠镜 8 由于胃和小肠的结襻 精确地估测插入深度比较困难 通常以屈氏韧带下进镜厘米数记录 一般而言 成功的推进式小肠镜检查可达中段空肠 透视下观察镜头前端将有助于了解插入范围和深度 一 推进式小肠镜 9 一次推进式小肠镜检查耗时明显超过胃肠镜检查时间 多家医院统计结果不一 认为15min 次比较理想 10 影响检出率高低主要在于适应症的选择 不明原因的消化道出血检出率为40 60 缺铁性贫血检出率为6 42 慢性腹泻检出率0 45 慢性腹痛检出率 25 一 推进式小肠镜 并发症 1 不适感 2 出血 1 3 穿孔 1 4 误吸 5 镇静药物不良反应 6 黏膜损伤 7 镇静过度 8 血压升高 9 心绞痛 10 无法耐受内镜检查 11 低氧血症 常见并发症包括穿孔 出血 感染和心血管意外发生率在1 以下 报道的其他并发症包括黏膜擦伤 急性胰腺炎 咽喉撕裂伤比较少见 可能与使用滑管有关 二 探头式小肠镜 探头式小肠镜在1977年发明 被用于不明原因的消化道出血须行全小肠检查的患者 其长度不一 最长可达400cm 一般的探头式小肠镜长约270cm 镜身纤细柔软 由肠蠕动将其推进小肠 可以直接观察到推进型肠镜限度以外剩下的小肠部分 二 探头式小肠镜 检查方法 从鼻插入小肠镜进入胃内 然后经口插入常规胃镜 carrierscope 至胃内 利用胃镜活检钳抓住小肠镜头端的线结 一起通过幽门并送入十二指肠远端 然后将小肠镜头端的水囊用水充盈 阻止撤出胃镜时小肠镜后移 此时注射灭吐灵以刺激肠蠕动 当小肠镜随肠蠕动向深部迁移并到达回肠末段后 即可注射胰高糖素以抑制肠蠕动 耗时约6 8h 到达回肠末段成功率在80 左右 在撤镜过程中进行观察整个小肠 二 探头式小肠镜 因无角度控制装置 须依靠压腹调整视野方向 因此难以观察到全部小肠黏膜 仅有40 70 的肠黏膜可能得到充分观察 阳性检查率在40 50 最多见的并发症是鼻衄 发生率在10 穿孔和小肠溃疡也有报道 三 索带式小肠镜 索带式小肠镜有不同型号 由病人先行吞下长的索带 待其由肛门端排出后 牵拉内镜前端经肛门上行进行检查 先可先行经口插入一长聚乙烯管 长7m 外径1 9mm 末端连水囊 进入十二指肠后 向囊内注入水或水银 将外面的塑料管盘绕 末端固定于耳部 塑料管随肠蠕动在肠腔内向下前进 三 索带式小肠镜 注射灭吐灵可使排出加速 待其从肛门排出后 将导管穿过小肠镜活检管道 小肠镜沿聚乙烯管插入小肠进行观察 内镜到达目标后取出塑料管 退镜观察全部小肠并可活检 本法操作难度大 一般成功率近30 左右 由于小肠被过度牵拉导致穿孔的危险性增加 痛苦性较大 常需在全麻下进行 临床较少应用 四 术中小肠镜 术中小肠镜是在开腹手术时进行的小肠镜检查 其适应症和推进式小肠镜基本相同 特别适用于怀疑肠道疾病 而常规内镜和消化道造影检查及其影像学检查阴性的患者 对于剖腹探察不易确定病变性质及部位 可在术中经口 肛门或肠切口插入小肠镜进行定位 四 术中小肠镜 通过肠切口时由外科医师逐步将肠管套在内镜上配合内镜医师进行检查 不仅能够观察全部小肠黏膜 同时由于光线在肠腔内照射 可透过肠壁发现肠壁内的病变 有助于确定手术病变 如果大体观察时无法发现病变 可将患者转移至暗室内以清晰观察小血管畸形 该方法可靠性大 对判定原因不明的消化道出血 尤其是血管病变出血更有价值 四 术中小肠镜 缺点是需剖腹探察 而且有手术带来的危险 对新近有出血的病人及检查时正在出血的病人及检查时正在出血的病人观察不满意 人为肠套叠可引起肠黏膜损伤 诊断率可达70 但约有50 的不明原因消化道出血的患者术后出现复发出血 胶囊内镜 胶囊内镜 capsuleendoscopy 于2001年8月通过美国FDA获准上市 目前国内已有多家医院开展胶囊内镜检查术 胶囊内镜一改传统机械插入方法 在患者毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的影象资料 是消化道系统无创伤性诊断的一种革命性的技术创新 一 M2A胶囊内镜工作原理 1 M2ATM一次性成像胶囊大小为26mm 11mm 重3 7g 包含了一个微型彩色照相机 电池 光源 影像捕捉系统及发送器等 前部为透明镜头 外壳由生物相容性材料制成 光滑而利于吞咽 并能防止肠内容物对胶囊表面的黏附 以保证所获图像的清晰度 一 M2A胶囊内镜工作原理 最大视场角为140 与普通内镜的视角相似 图像能放大至正常大小的8倍 以便能观察小肠绒毛的结构 有效可视区为30mm 借助肠肌的自身蠕动动力使其平滑地通过消化道 并自然排出体外 采样频率为2 秒 可运行6 8h 整个检查过程可获取约50000张图像资料 获取的图像可被光盘保存 E mail发送及插入最终报告 一 M2A胶囊内镜工作原理 2 Given数据记录仪是束于患者腰部的重305g的无限记录仪 通过传感器接收胶囊内镜传输过来信号 可记录10h以上 如在受检者体表的传感器按固定部位排列 阵列传感器按所接受信号的强度以二维形式确定胶囊的部位 再结合胶囊在体内所运行的时间 电脑可描绘出胶囊在小肠内运行的轨迹图 这种记录仪佩带舒适 不妨碍受检者的日常活动 一 M2A胶囊内镜工作原理 3 RAPIDTM电脑工作站负责处理数据 将Given数据记录仪的图像数据下载到一个短的视频夹中 得出一些其他相关的参数 医师可用RAPIDTM软件判断胶囊式内镜的位置 观看消化道录象 保存图片等 二 适应症 1 不明原因的消化道出血 2 其他传统检查提示小肠影像学异常 3 不明原因的腹痛疑似小肠器质性疾病所致 4 消化吸收不良综合征 5 了解克罗恩病及乳糜泻的病变范围 6 观察小肠手术吻合口情况 7 监控小肠息肉病综合征的发展 三 禁忌症 1 吞咽困难患者 2 消化道梗阻 狭窄和瘘管患者 3 有心脏起搏器或其他电子医学仪器患者 4 严重胃肠动力障碍患者 贲门失弛缓症和胃轻瘫患者 5 孕妇和婴幼儿相对禁忌使用 四 术前准备和术中注意事项 1 检查前12h禁食水 2 检查前停用铁剂3d 3 检查期间最好戒烟 避免服用抗酸剂 硫糖铝等 以免影响胃肠道黏膜色泽 避免使用可能影响胃肠排孔的麻醉类药物和解痉剂 4 签署知情同意书 四 术前准备和术中注意事项 5 吞服胶囊内镜后至少2h内不能进食及饮水 4h后可吃少量简餐 检查全部结束后 即可正常饮食 6 胶囊内镜到排出前 应避免患者接近任何强力电磁源区域 如MRI或无限电台 7 检查期间 应让患者每15min确认一下记录仪上部的绿灯是否闪烁 以确保系统的正常运行 如果绿灯停止闪烁 嘱患者记录下当时的时间并及时与医师取得联系 五 并发症 主要是胶囊内镜滞留 甚至引起肠道梗阻 多数能够排出 近极少数患者需通过外科手术取出 双气囊电子小肠镜 2001年日本学者山本博德 Yamamoto 在世界上率先报道了使用双气囊小肠镜进行全小肠检查 结果显示双气囊小肠镜比传统的检查有明显的优越性 是目前诊治小肠疾病最有力的工具 双气囊电子小肠镜 一 组成和工作原理FujinonEN450p5 20及EN450p5 28型 治疗型 双气囊电子小肠镜由日本富士写真光机株式会社生产 其组成主要包括 双气囊电子小肠镜 1 电子小肠镜 enteroscope 与传统推进式小肠镜基本相似 头端多一气孔用于内镜气囊充放气 EN450p5 20型内镜视角120 长度2m 外径8 5mm 工作孔道2 0mm 用于治疗的EN450p5 28型内镜视角140 长度长度2m 外径9 4mm 工作孔道2 8mm 可完成活检及内镜下注射 电切及气囊扩张等治疗 内镜气囊充气后外径2 5cm 双气囊电子小肠镜 2 外套管 overtube 外径12 2mm 全长145 0cm 套管气囊外径充气后4 0cm 3 气囊控制器 ballooncontroller 设定压力5 6kPa 充气最大流量0 85L min 双气囊电子小肠镜 4 主机于推进式小肠镜工作原理不同 操作前需先将外套管套在小肠镜镜身上 检查时交替使用气囊固定肠壁 并向后退拉内镜及套管使肠管充分短缩 套在小肠镜上 小肠镜和套管交替前进 利用有效长度仅2m的内视镜和柔软的外套管交替插入对长达6m的小肠进行诊疗 此项新技术的关键点是外套管限制了镜身在肠腔的过度伸展弯曲 使镜身先前推进 双气囊电子小肠镜 二 适应症目前双气囊小肠镜临床应用还处于探索阶段 由于其检查范围可覆盖整个小肠 并能进行一些镜下治疗 较传统的小肠内镜检查 其适应症有所扩大 1 不明原因的消化道出血 2 小肠造影有异常发现 双气囊电子小肠镜 3 小肠造影有异常发现 4 疑有小肠器质性病变 小肠肿瘤 小肠吸收不良综合征 慢性腹痛及慢性腹泻等 5 多发性息肉患者全消化道评估 6 小肠镜疾病镜下治疗 出血病变的注射治疗 息肉电切术 狭窄扩张 异物 胶囊内镜 取出术等 双气囊电子小肠镜 三 禁忌症1 绝对禁忌症 1 明确或可疑的小肠穿孔 2 严重的呼吸困难患者 使用机械通气的患者除外 3 寰枢椎半脱位 4 血流动力学不稳定 双气囊电子小肠镜 2 相对禁忌症 1 患者不配合 2 急性心肌梗死 3 凝血功能障碍 双气囊电子小肠镜 四 术前准备经口法进镜和常规胃镜准备基本相同 而从肛法进镜与常规结肠镜检查基本相同 可能进行息肉电切的患者避免使用甘露醇清肠 含有聚乙二醇 PEG 成分的平衡液进行肠道准备可使液体在肠腔内吸收 水钠潴留减少 不会导致电解质紊乱 适用于老年人 心肾功能不全患者 双气囊电子小肠镜 1 禁食1晚或8h以上 从肛侧进镜需肠道准备 2 停服阿司匹林 非甾体抗炎药 抗血小板药物和华法林1周 3 签署知情同意书 4 保留静脉通道用于镇静和麻醉 5 给予镇静药物或麻醉 推荐全身麻醉 患者无痛苦 操作安全性增加 6 常规采取左侧卧位 双气囊电子小肠镜 五 检查方法1 经口法 1 双气囊小肠镜检查需双人协同操作 术者负责插镜和控制旋钮方向 助手负责托镜和插送外套管 也可类似双人结肠镜操作 即术者控制旋转钮方向 而由助手负责插送内镜和外套管 一名护士负责给药 观察和按压腹部 采取全身麻醉时 麻醉师负责 双气囊电子小肠镜 2 口侧进镜方法类同于胃镜检查 直视下送镜通过会厌和环咽肌 距门齿18cm左右到达食管入口 仔细观察食管 胃和十二指肠有助于提高阳性检出率 3 进入小肠之前 推荐对胃作仔细检查 包括直视下和翻转食管胃接合部 了解有无病变 长时间的插镜过程和患者恶心反射增加贲门撕裂的风险 提前观察该部位有助于鉴别是否由于内镜操作造成的创伤 双气囊电子小肠镜 4 进入十二指肠之前应将胃内气体充分吸出 可减少胃内结襻 经过十二指肠球部和降段后至十二指肠空肠曲 将内镜气囊充气 推入外套管至内镜头端 并将外套管气囊充气 然后缓慢拉直内镜头端 并将外套管气囊充气 然后缓慢拉直内镜和外套管缩短肠管 消除胃内结襻 内镜气囊放气后向深部插入 尽量在肠蠕动停止时循腔进镜 然后重复上述步骤 内镜及外套管交替前进和双气囊交替充放气 采用进镜和退拉结合即可使镜身缓慢匀速地推进到深部小肠 双气囊电子小肠镜 5 进入屈氏韧带处肠段呈急转向 进镜时常须采用滑镜方式 在缓慢进镜的同时 根据肠腔走行的方向调整角度 并适量注气 越过屈氏韧带进入空肠后 双气囊同时注气 拉直镜身 取直胃肠道内扭曲 双气囊电子小肠镜 6 在不影响观察小肠黏膜时 尽可能少注气 胃和小肠结襻是导致进镜困难和不能深度插入的主要原因 无法继续进镜时 再继续将镜头部气囊充气 使其与肠壁相对固定 并同时释放外套管气囊 外套管沿镜身壁前滑 重复上述充气 放气 滑行外套管和钩拉等动作 缩短肠管消除结襻 双气囊电子小肠镜 7 肠蠕动活跃时可静脉使用胰高糖素 654 2 阿托品等 由于胰高糖素半衰期只有数分钟 操作时可反复追加使用 但糖尿病患者禁用 8 内镜钳道可供活检和内镜下治疗 由于小肠壁薄易穿孔 治疗时应充分考虑这一点 双气囊电子小肠镜 2 经肛法 1 从肛侧进镜与结肠镜进镜方法类似 但由于双气囊小肠镜镜身细软 容易结襻 可利用外套管