股骨头坏死诊治课件

股骨头坏诊治 关节外科刘含 股骨头坏死 股骨头血供终端或受损 引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复 继而导致股骨头结构改变 股骨头塌陷 引起患者髋关节疼痛 关节功能障碍的疾病 股骨头坏死通常影响30 50岁年龄段人群美国年发生率2 3万 5 12 的髋关节置换患者诊断为股骨头坏死 病因及病理 目前已经发现多个股骨头坏死的危险因素 但其具体的病因和病理过程仍不清楚 细胞死亡是大部分病变最终的结局 而造成细胞死亡的因素包括 缺血 直接的细胞毒性 干细胞分化异常等 股骨头坏死的危险因素 分类 创伤性 股骨颈骨折 髋关节脱位等髋部外伤非创伤性 皮质类固醇的应用 酗酒 减压病 镰状细胞贫血和特发性等 临床表现 股骨头坏死早期可没有临床症状 若疾病进展 出现症状 则最常见的表现为腹股沟区域的疼痛 疼痛可向同侧臀部或膝关节放射 患者早先的病史可以为诊断提供帮助 体格检查可发现 患侧髋关节正常 或有运动功能受限和运动时疼痛 特别是患肢内旋受限并诱发疼痛 患肢内旋受限往往提示股骨头塌陷 影像学诊断 X线片 股骨头坏死早期可以是正常的 后期可出现典型的改变 如股骨头囊性变和边缘骨硬化 X线上的双月征是股骨头内软骨从软骨下骨上剥离并钙化 往往提示功能预后不良 股骨头扁平早期改变较轻微 可能仅在一个位相上的X片上可见 MRI诊断股骨头坏死的准确性和特异性极高 可达99 是目前诊断股骨头坏死的金标准 T1相上单线征提示骨坏死界面 T2相上双线征提示坏死骨界面富血管肉芽组织增生近端股骨骨髓水肿是股骨头塌陷的一个危险因素 股骨头坏死分期 宾夕法尼亚大学股骨头坏分期系统 O期怀疑股骨头坏死 X线片 骨扫描和MRI表现正常或非诊断性 期X线片正常 骨扫描和 或 MRI异常 期X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现 期软骨下骨折产生新月征 X线片上表现为软骨平面下1 2 处的细小透亮线 延伸到整个坏死范围 期股骨头关节面塌陷 期髋关节间隙狭窄和 或 髋臼软骨发生改变 期股骨头和髋关节进一步退行性改变 关节间隙逐渐消失 关节面显著变形 治疗方案 非手术治疗 1 观察 保护下负重等作用有限2 生物物理疗法 体外冲击波 电脉冲3 药物措施 抗凝 降脂药物 双磷酸盐 生长因子 抗氧化剂 血管活性药物等 手术治疗 保股骨头手术1 股骨头减压 早期的股骨头坏死患者中使用较多 其基本原理是通过在股骨头上开放通道 降低股骨头压力 恢复血运 并改善疼痛症状 可通过在股骨头上开放一个大孔径通道或者开放多个小孔径通道来获得股骨头减压 临床报道对行将塌陷的股骨头行减压术可以获得满意的效果2股骨头减压 无血管蒂腓骨植骨 股骨内注射干细胞 生物辅助因子 3 带血管蒂骨移植联合股骨头减压 使用带血管蒂的骨块移植入股骨头内的目的是提供软骨下骨的支撑 目前并没有临床I级研究证据比较无血管蒂和带血管蒂植骨块对股骨头坏死治疗的效果 并增加股骨头的血供4 钽金属棒置入 其应用的主要目的是为坏死区域提供结构性支撑 增强骨长入5环形截骨 通过截骨术 将坏死的股骨头负重区域转化为非负重区域 从而减少作用于病灶上的机械作用力 目前临床上使用的环形截骨术主要有两种 经粗隆间的环形截骨术 前或者后 转子间内翻或外翻截骨术 6 全髋置换术 THA 全髋关节置换的指征是 股骨头坏死后出现股骨头塌陷 或者股骨头坏死虽然未塌陷 但面积较大 不能实行保头手术 此时应用全髋关节置换术可以显著缓解疼痛 促进患者功能恢复 7 髋关节表面置换 髋关节表面置换可以保存大部分的股骨头骨质 后期也不影响全髋置换术的操作 因此 其可以作为骨质良好的年轻患者股骨头未塌陷前的一种治疗措施 1 对症状性股骨头坏死 而仅有小个病灶 无股骨头塌陷 或者处于股骨头行将塌陷期的患者 应当首选保头治疗方案 2 对症状性股骨头坏死 坏死病灶较大 无股骨头塌陷 或者处于股