狂犬病暴露预防处置课件_1

狂犬病暴露预防处置 疾病预防控制中心2010年4月 主要内容 狂犬病简介狂犬病流行特征狂犬病暴露预防处置 狂犬病简介 狂犬病是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的人畜共患的急性传染病 人 家畜和野生动物都可以感染 人狂犬病主要是通过已经感染狂犬病病毒的疯动物咬人时动物唾液中的狂犬病病毒经咬伤处的伤口侵入人体而感染人 伤人动物以犬多见 我国民间也称 疯狗病 狂犬病一旦发病 其进展速度很快 病程多数在3 5天 很少有超过10天的 几乎100 死亡 狂犬病病毒 RabiesVirus 弹状病毒科 Rhabdoviridae 狂犬病毒属 是弹状病毒科中唯一能感染人类并致病的病毒狂犬病病毒 具有明显的嗜神经性 神经元内复制 狂犬相关病毒 5个血清型 7个基因型 狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂 肥皂水 氯仿 丙酮等 乙醇 甲醛 碘制剂以及季胺类化合物 酸 PH4以下 碱 PH10以上 敏感 容易被杀灭 对日光 紫外线和热敏感 病毒悬液经56 30 60分钟或100 2分钟即失去活力 因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥 反复冻融有一定抵抗力 传染源 主要为犬科和猫科动物 及鼬和蝙蝠 家养动物 家犬 猫 猪 牛 羊 马 驴 骆驼 梅花鹿等 犬是最重要的宿主动物和传染源野生动物 狐狸 狼 浣熊等 我国狂犬病病例的致伤动物 根据2007年全国678例个案 致伤动物以犬为主 占91 猫 占5 蝙蝠 貉 猴子或猪的各1例 老鼠2例 24例不详 全球98 的人间狂犬病病例由疯狗引起 传播途径咬噬是种内和种间唯一有流行病学重要意义的传播途径 最常见 被动物咬伤 抓伤 粘膜被含病毒唾液污染等 其它 气溶胶感染 实验室 自然条件下 Texas蝙蝠洞穴 人传人 埃塞俄比亚 2例被病人咬伤或粘膜污染 母亲被发病的儿子咬伤 儿子亲吻发病的母亲 器官移植 角膜 肝脏 肾脏 动脉 法国 印度 伊朗 美国 德国 泰国 垂直传播 1例婴儿经PEP处理后存活 人群易感性 任何人群均可发病 不同性别 年龄 职业的发病差异与接触机会的多少有关 被疯动物伤后未必都发病 不同暴露方式的发病分析在明确暴露于疯动物但未采取预防措施而发病人中 头面部多处咬伤 50 80 上肢 手指手掌手臂多处咬伤 15 40 下肢 腿部咬伤者 3 10 微小伤口被唾液污染及抓伤者 仅0 1 一般情况 10 以下是否发病跟很多因素有关尚无明确原因 可能与咬伤部位受体的密度 神经分布程度 病毒侵入量等有关 狂犬病潜伏期 一般为20 90天 短可为几天 长可超过一年或数年 极为少见 在潜伏期的大部分时间 病毒仅存在于暴露部位周围 因此 即使时间有所延误 开展暴露后处理仍然有效且非常重要 狂犬病致病机理 病毒的侵入 病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1 2周或更长 病毒由外周神经进入中枢神经 每天12 100mm速度转运 到达中枢就不可逆转 病毒从中枢神经向各器官扩散 疼痛感 瘙痒感 虫咬感 麻木感等异常感觉 狂犬病临床症状狂犬病的典型临床表现为恐水症 故狂犬病又称 恐水病 发病初期对声 光 风等刺激敏感而喉部有发紧感 进入兴奋期可表现为极度恐怖 恐水 怕风 发作性咽肌痉挛 呼吸困难等 最后痉挛发作停止而出现各种瘫痪 可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡 狂犬病流行特征 2213例下降10 26 1991 2009全国人间狂犬病报告发病数 1955 2009陕西省狂犬病报告发病数 108 78 26 2009年全国狂犬病疫情分布 陕西省狂犬病发病分布变化 陕西省1970 2009年狂犬病病例分布 全国2007 2009年狂犬病发病时间 陕西省狂犬病发病时间 全年均可发病 以温暖季节发病较多 与犬的活动 人的暴露程度有关 陕西2004 2009年狂犬病病例职业分布 全国2009年狂犬病职业构成 陕西省2005 2009年狂犬病例年龄分布 全国2009年狂犬病例年龄分布 狂犬病病例个案分析 病例的暴露后预防处置状况极差是其暴露后发病的直接原因 狂犬病暴露预防处置 相关工作规范和指南 狂犬病暴露后处置工作规范 试行 卫生部2006年10月下发为规范我国医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的处理工作 降低狂犬病的发病率 保护人民群众身体健康 特制定本规范 狂犬病暴露预防处置操作指南 中国疾病预防控制中心200 年1 月旨在指导各级各类医疗机构科学 规范地进行暴露后预防处置工作 降低狂犬病发生的可能 狂犬病暴露预防处置工作规范 2009年 为适应我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术的最新进展 指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作 降低狂犬病的发病率 保护人民群众身体健康 卫生部2009年12月 狂犬病暴露预防处置工作规范 2009年版 卫生部关于印发 狂犬病暴露预防处置工作规范 2009年版 的通知 卫办疾控发 2006 176号 新规范共33条可以上网学习1 进入培训课件方法 在地址栏输入 主要内容简介 狂犬病暴露定义狂犬病暴露分级狂犬病初次暴露后处置狂犬病再次暴露后处置狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后处置机构和人员规定 狂犬病暴露定义 狂犬病暴露 是指被狂犬 疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤 抓伤 舔舐粘膜或破损皮肤处 或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织 什么情况下暴露以后要处理 咬伤动物是否健康无法判断 非高发区而且动物有完整接种记录鉴于狂犬病的100 致死性和暴露后处置的安全性 所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作 以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性 暴露后处理的目的 最大限度降低伤口内病毒含量 冲洗 消毒及应用被动免疫制剂尽快提高机体免疫能力 应用被动免疫制剂 应用合格疫苗处理越早风险越小 哪些动物致伤需要处理 可疑动物 温血动物 不要忽视宠物的风险对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛 羊 猪不建议处理 但是患者要求的还是处理 其他动物 如鸟 鸡等不推荐人咬伤怎么办 狂犬病暴露分级 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级I级 接触或喂养动物 或者完好的皮肤被舔 级 裸露的皮肤被轻咬 或者无出血的轻微抓伤 擦伤 级 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 或者破损皮肤被舔 或者开放性伤口或粘膜被污染 暴露分级释义 I级 符合以下情况之一者1 接触或喂养动物2 完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤 暴露分级释义 II级 符合以下情况之一者1 裸露的皮肤被轻咬2 无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损 在难以用肉眼判断时 可用酒精擦拭暴露处 如有疼痛感为II级 无疼痛为I级 不能够肯定时算II级 暴露分级释义 III级 符合以下情况之一者1 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 贯穿性 表示至少已伤及真皮层和血管 临床表现为肉眼可见出血 2 破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂 抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3 粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻 小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液 血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜接触 狂犬病初次暴露后处置 I级暴露者无需进行处置 级暴露者 二步曲 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗确认为 级暴露者且免疫功能低下的 或者 级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时 按照 级暴露处置 级暴露者 三步曲 立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂 随后接种狂犬病疫苗 必要时接种破抗和抗生素 什么是免疫能力低下 先天因素 继发性免疫功能低下 自身免疫病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等 肿瘤 恶性肿瘤 糖尿病 放射线 放疗 免疫抑制剂 化疗 激素 严重创伤 感染 长期慢性疾病 为什么头面部且致伤动物不能确定健康时 按照 级暴露处置 发病概率高 冲洗困难是主要原因 狂犬病初次暴露后处置 伤口处理彻底冲洗20 的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗 冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟 然后用生理盐水 也可用清水代替 将伤口洗净 最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽 消毒处理用2 3 碘酒 碘伏 或75 酒精涂擦伤口关于缝合伤口情况允许 应尽量避免缝合 确需缝合的 在完成清创消毒后 应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射 数小时后 不少于2小时 再行缝合和包扎 特殊部位的伤口处理 伤口处理时间 人被可疑动物咬 抓伤后 应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 伤口处理目的 最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水 75 酒精 碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量 特殊部位的伤口处理头部 应剃去伤口局部的头发 容易出血 处理时需加压止血 处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合 眼部 波及眼内的伤口处理时 要用无菌生理盐水冲洗 一般不用任何消毒剂 选用碘伏而不用碘酒 酒精 口腔 口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成 冲洗时注意保持头低位 以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息 颈部 注意伤口深部的大血管 神经 四肢 注意伤口很深时处理要彻底 注意保护神经 肌腱 血管外生殖器或肛门部粘膜 伤口处理 冲洗方法同皮肤 注意冲洗方向应当向外 避免污染深部粘膜 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合 在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口 以便功能恢复 狂犬病初次暴露后处置 疫苗接种暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症轻微反应无需特殊处理反应较重 及时就诊严重不良反应 更换另一种疫苗继续原有程序 冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用 狂犬病初次暴露后处置 疫苗接种接种程序 0 注射当天 3 7 14 28天 五针 不分体重和年龄 每针次均接种1个剂量 注射部位 上臂三角肌肌内注射 2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射 禁止臀部注射 接种相关问题 应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种 若无法实现 使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受 因狂犬病疫苗需冷链系统保存 不建议由就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况 对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗 狂犬病初次暴露后处置 被动免疫制剂注射狂犬病人免疫球蛋白按20IU 公斤体重 抗狂犬病血清按40IU 公斤体重计算按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围计算剂量不足以浸润注射全部伤口 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射尚有剩余被动免疫制剂时 应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉 狂犬病初次暴露后处置 被动免疫制剂注射接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂 接种首针狂犬病疫苗7天内 含7天 仍可注射被动免疫制剂 最好同时用 不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位 禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 粘膜暴露者 应将被动免疫制剂滴 涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验 为何使用被动免疫制剂 狂犬病潜伏期被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒 阻止病毒扩散并侵入神经系统狂犬苗注射后7 10天才能产生中和抗体被动免疫制剂的半衰期为14 21天 可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用 可最大限度地防止狂犬病的发生 狂犬病再次暴露后处置 伤口处理任何一次暴露后均应首先 及时 彻底地进行伤口处理疫苗接种在免疫接种过程中再次暴露者 继续按照原有程序完成全程接种 不需加大剂量 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫全程免疫后半年到1年内再次暴露者 应于0和3天各接种1剂疫苗 在1 3年内再次暴露者 应于0 3 7天各接种1剂疫苗 超过3年者应全程接种疫苗 狂犬病再次暴露后处置 被动免疫制剂注射按暴露前 后 程序完成了全程接种狂犬病疫苗 细胞培养疫苗 者 不再需要使用被动免疫制剂如再次暴露发生在首次暴露首针疫苗接种后7天内 首次暴露注射被动免疫制剂 再次暴露的伤口不必再注射被动免疫制剂 首次应用了不需要 没有应用者必须应用 狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理 狂犬病疫苗免疫效果评价合格的 正规途径获得的疫苗全程免疫后 一般情况下无需对免疫效果进行评价如需评价抗体水平 应采取中和抗体试验进行检测狂犬病疫苗不良反应处理参照 预防接种工作规范 卫疾控发 2005 373号 进行 特殊人群狂犬病免疫策略 新增 狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员 接触狂犬病病人的人员 兽医等暴露前基础免疫程序0 7 21 或28 天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者 全程完成暴露前基础免疫后 在没有动物致伤的情况下 1年后加强1针次 以后每隔3 5年加强1针次 特殊人群狂犬病免疫策略 新增 妊娠妇女 患急性发热性疾病