精神分裂症的诊断与治疗课件

精神分裂症的诊断与治疗 李凌江中南大学湘雅二医院中南大学精神卫生研究所 中国医师协会培训项目 2020 2 27 1 中南大学湘雅二医院李凌江 内容提要 什么是精神分裂症精神分裂症的早期识别精神分裂症的治疗 2020 2 27 2 中南大学湘雅二医院李凌江 什么是精神分裂症 精神分裂症是最常见的一种精神病 病因不明 多起病于青壮年 主要表现为感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调 通常意识清晰 智能完好 病程多迁延 缓慢发展 部分患者有发展为衰退的可能 2020 2 27 3 中南大学湘雅二医院李凌江 精神分裂症的社会负担 人类前十位功能障碍性 disability 疾病 CJLMurray等 1995 单相重性抑郁10 7 缺铁性贫血4 7 跌伤4 6 酒精滥用3 3 慢阻肺3 1 双相情感障碍3 0 先天性疾病2 9 骨关节炎2 8 精神分裂症2 6 强迫症2 2 2020 2 27 4 中南大学湘雅二医院李凌江 精神分裂症的临床特征 慢性化和社会 职业功能受损 工作人际关系自我料理 同时发生的物质滥用 阳性症状 妄想幻觉言语紊乱紧张症 阴性症状 情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩 认知缺损 注意记忆执行功能 如抽象 情感症状 抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念 敌对 攻击 2020 2 27 5 中南大学湘雅二医院李凌江 2020 2 27 6 中南大学湘雅二医院李凌江 健康者 侧脑室 第三脑室 精神分裂症 预后不佳 预后良好 丘脑体积 Staaletal AmJPsychiatry2001 2020 2 27 7 中南大学湘雅二医院李凌江 灰质异常 减少的有 总的灰质 2 颞上回 7 杏仁核 海马 6 海马旁回 6 丘脑 4 前额叶 2 增加的有 苍白球24 壳核6 尾状核4 Wrightetal 2000 2020 2 27 8 中南大学湘雅二医院李凌江 DTI支持白质改变的证据 病人前额叶 颞 顶区 颞 枕区脑胼胝体 扣带回FA降低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低提示髓鞘完整性破坏 髓鞘和少突胶质细胞异常 引起皮层之间功能连接障碍 2020 2 27 9 中南大学湘雅二医院李凌江 患者灰质密度变化值与住院次数的回归分析 2020 2 27 10 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗与脑灰质总体积的平均变化 OC 14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 0 12 24 52 104 周 平均变化 cc 奥氮平 氟哌啶醇 OC observationalcaseanalysis LiebermanJA etal ArchivesofGeneralPsychiatry 2005 p 05 p 056 周0122452104奥氮平 n 12278684527氟哌啶醇 n 12672503513 2020 2 27 11 中南大学湘雅二医院李凌江 2 精神分裂症的早期识别 2020 2 27 12 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 1 首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变 抑郁 焦虑 情绪波动 易激惹等 认知改变 古怪或异常观念 白日梦 可表现为学习或工作能力受损 感知改变 对自我和外界的感知改变 行为改变 如社会活动退缩或丧失兴趣 多疑 孤僻 躯体改变 睡眠和食欲改变 乏力等 2020 2 27 13 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 2 上述症状并不一定就是精神病的前驱症状 可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时 特别需要注意 需进一步检查有无阳性症状 如各种思维障碍特别是妄想 幻觉等 2020 2 27 14 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 3 一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化 就要进一步评定他们的危险因素 并作出系统的早期评估 精神分裂症的危险因素包括 年龄 青少年和成年早期特征性危险因素 精神病阳性家族史 易患人格 病前适应能力较差 头部外伤史 产科并发症 出生季节等状态危险因素 生活事件 心理应激 药物依赖等 2020 2 27 15 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 4 早期评估的内容 1 建立友好关系 欢迎病人及家属注意病人的情绪反应 紧张 担心 不想见 让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识2 探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何不想见朋友生活习惯为何会改变 2020 2 27 16 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 5 3 评定特定的症状幻觉 妄想其他思维障碍行为改变情感变化模糊而轻微的精神病性症状 如牵连观念 妄想性情绪 认知障碍等 4 评定危险性自杀攻击行为药物依赖 2020 2 27 17 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 6 5 评定社会处境存在的问题家庭朋友和其他亲属家庭生活支持6 评定病史精神疾病史或躯体疾病史家族史躯体检查 2020 2 27 18 中南大学湘雅二医院李凌江 早期识别与早期评估 7 7 评估家庭的观点和态度病前性格和功能病人的变化 程度 持续时间 是否持续询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么 他们希望什么 担心什么 将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要 他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化 以及他们的态度对病史的真实性 诊断的认可与治疗依从性的影响 2020 2 27 19 中南大学湘雅二医院李凌江 诊断 精神疾病的诊断思路 一元诊断等级诊断症状诊断的比重大精神疾病的诊断标准 症状学标准严重程度标准病程标准排除标准 2020 2 27 20 中南大学湘雅二医院李凌江 3 精神分裂症的治疗药物治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗换药的问题 2020 2 27 21 中南大学湘雅二医院李凌江 治疗目的 1 消除精神病的阳性症状2 合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状情绪症状如抑郁 焦虑 躁狂 轻躁狂物质滥用攻击 暴力 自杀行为3 促进功能恢复 使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应 2020 2 27 22 中南大学湘雅二医院李凌江 治疗要求 尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系提供家庭干预措施促进功能恢复 2020 2 27 23 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的十大原则 1 条件允许时 尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施在用药前 应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状 尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状 事实上 临床医生在实际应用中 根据病人的症状特点 用药则常有所选择 如阳性症状明显者常选用氯丙嗪 氯氮平 阴性症状为主者则常选用维思通 奥氮平 舒必利 氯氮平等 兴奋冲动 行为紊乱明显者常选用氯丙嗪 氟哌啶醇 氯氮平等镇静作用强的药物医师选药的原则应考虑到药物的有效性 安全性 长期治疗的依从性和效 价 药量 价格 比等因素 2020 2 27 24 中南大学湘雅二医院李凌江 从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择 中国中国精神障碍防治指南 2003年及2006年修订版美国IPAP国际精神药物治疗规程2004年美国精神病学协会出版的指南手册 1997年 2002年 德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南 2002年4月 英国NICE 英国优化临床研究所指南 2002年12月 NHS 曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南 2002年8月 英国皇家精神病院指南 2002年7月 牛津郡心理卫生照顾协会 2002年7月 其他加拿大氯氮平治疗难治性精神分裂症 加拿大政策与临床指南 1992 韩国健康保险考查机构指南以色列以色列MOH国家赔偿机构 2020 2 27 25 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 2 有效不换方的原则既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物 本次优先考虑选用 如病人系首次用药 则药物的选择常要考虑到副反应的大小 2020 2 27 26 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 3 单一用药 缓慢加减剂量原则一般主张单一用药 对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等 通常情况下 均应缓慢加减剂量 这样 不仅可以减少个体对药物的不良感受 同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况 粒细胞缺乏 过敏反应 急性肝坏死等 则应快速减药或停药 2020 2 27 27 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 4 个体化用药原则确定最佳剂量 最大疗效 最少副作用 不要过份追求控制症状而超大剂量用药 导致严重的副反应的发生剂量折算 相当于氯丙嗪 CPZ 400mg 600mg 天 其它药物按效价折算 急性期治疗时间至少6周 超出此剂量范围应作相当的临床判断 首次发作的病人 药物剂量宜偏小 折合CPZ约300mg 500mg 天 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗 2020 2 27 28 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 5 换药原则合适剂量治疗最短起效时间要4 6周 如无效可改用不同类别的抗精神病药实践表明 病人如对首次用某药有较严重的不良体验 常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差 这些负性体验包括主观不适感 过度镇静 急性肌张力障碍等 如果用药不久病人即出现明显的上述体验 可考虑快速换药 此时可不需观察4周 2020 2 27 29 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 5 对两种经典药物反应不佳者 应改用氯氮平治疗难治性病人的定义 在疗程和剂量足够的情况下 对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效 此时氯氮平治疗至少应维持3个月 如无效 要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg 天 如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳 病人表现持续的精神病性症状和攻击行为 或病人有不能耐受的副反应 包括EPS 抗胆碱能副作用 TD MNS等应换用氯氮平治疗 2020 2 27 30 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 6 安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的 但用药之前均应常规检查血象 血糖 肝 肾 心功能 并在服药期间定期复查 以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类合用时要特别注意 由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄 严重的心 肝 肾等躯体疾病 有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者 2020 2 27 31 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 7 在以下情况应作血药浓度监测 对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童 老年病人或有躯体疾病的病人 其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时 2020 2 27 32 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 8 合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑 抑郁和敌意等症状 尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好 辅助用药是合适的 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁 应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平 卡马西平有可能导致骨髓抑制 应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取 如要应用 应考虑 病人的躯体状况 病人既往EPS的发生史 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 2020 2 27 33 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 9 合并ECT治疗的原则已接受合适的药物治疗 但仍表现持续的阳性症状 应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗 亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征 病期 1年 尽管病期 1年 但病人处在急性发作期 有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次 2020 2 27 34 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 10 维持治疗的原则急性症状控制后 应保持有效治疗量8至12周 作为巩固治疗期 此后对于首发病人 药物维持治疗至少一年 维持量应在有效治疗量的基础上 每3 6个月减少10 20 的剂量 直到找到最低有效维持量 但一般不应低于治疗量的1 2 除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受 2020 2 27 35 中南大学湘雅二医院李凌江 药物治疗的原则 10 如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作 且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象 可试行停药 但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案对目前症状控制良好已一年 但既往有一次或多次发作的病人 应长期维持治疗 除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现有复发先兆出现时才用药或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用对某些拒绝口服药者 长效药物可为首选维持治疗 2020 2 27 36 中南大学湘雅二医院李凌江 心理健康教育 急性期 即使是在急性精神病状态下 患者仍有可能理解和接受一些有实用性的信息 并可能发现如被排除在这些信息之外 比得到这些信息更可怕 这就为处于疾病发作期或恢复早期的患者进行心理健康教育提供了可能 针对疾病急性发作及其后果的心理教育应包括以下几方面的内容 什么是精神病 如何促进对精神病发作所致的心理社会影响的适应 如何缓解精神症状 2020 2 27 37 中南大学湘雅二医院李凌江 康复期心理干预的内容 康复期的心理社会干预常涉及以下几个方面 个案管理提高服药依从性改善家庭态度 促进对疾病复发的早期认识和适当的干预措施 减少应激预防自杀等 2020 2 27 38 中南大学湘雅二医院李凌江 Thankyou 2020 2 27 39 中南大学湘雅二医院李凌江 精神分裂症防治指南 宜春市第三人民医院 一 精神分裂症的概念 精神分裂症 Schizophrenia 是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病 多起病于青壮年 常有知觉 思维 情感和行为等方面的障碍 一般无意识及智能障碍 病程多迁延 约占精神科住院患者的一半以上 最终结局约一半左右患者出现精神残疾 为社会以及患者和家属带来严重的负担 二 精神分裂症的流行趋势 精神分裂症的终身患病率大概为3 8 8 4 世界卫生组织 终身患病率高达13 美国 年发病率为0 22 左右精神分裂症的终身患病率为5 69 1982年 全国精神残疾率1 8 其中精神分裂症残疾率为1 67 精神分裂症自然预后较差 自然好转及痊愈患者为17 9 大约2 3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状 三 精神分裂症的防治现状 中国精神分裂症的防治回顾精神分裂症的高致残率 在任何国家都是重点防治的精神疾病 我国对早期发现及时治疗常见精神病防治主要几个阶段 1 建国初期工作重点放在对重性精神病患者的收容 管理和治疗上 2 20世纪70年代以来建立了防治科 3 20世纪80年代起 关于加强精神卫生工作的意见 1986年 1991年国家的 八五 计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划 2001年又召开全国第三次精神卫生工作会议 三 精神分裂症的防治现状 目前的严峻形势和我们的任务在21世纪中国疾病负担问题研讨会上 精神疾病已被列为疾病负担的第一位 对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够以社区为基础的康复 CBR 与国外也存在较大差距 三 精神分裂症的防治现状 我们的对策基层精神卫生工作者的作用普及精神卫生知识新药的发现和应用 四 精神分裂症发病的有关因素 生物学因素心理社会因素 1生物学因素 有关精神分裂症发病的病因学研究 颇受人们关注的两大生物学因素遗传因素神经发育缺陷神经病理和神经发育内分泌因素神经免疫 2心理社会因素 病前的个性特征 如 分裂性人格环境因素 可分为家庭和家庭以外两方面社会文化因素心理应激 3精神分裂症发病机制的神经生化假说 多巴胺假说 多巴胺功能亢进 氨基酸类神经递质假说5 羟色胺假说乙酰胆碱假说血小板单胺氧化酶活性 MAO 低 五 精神分裂症的临床评估 对精神分裂症的临床评估目的在于 确认精神分裂症相关症状的存在 其数量和程度 掌握精神分裂症发病情况 持续时间 病程特点 了解对患者社会功能的影响 探索可能的危险因素 分裂症的临床评估 病史病前心理社会因素 本次发作的临床表现 病程特征 治疗情况 既往史 个人史 家族史临床与实验室检查一般体检和神经科检查 精神检查 实验室检查 包括血 尿常规 胸透或胸片 血糖 肝功能 心电图等 精神检查 精神检查的一般原则精神检查的方法精神检查提纲病例分析诊断的步骤 精神分裂症的临床表现 病程及预后 临床表现大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间 起病多较隐袭 急性起病者较少 精神分裂症的临床表现错综复杂 除意识障碍 智能障碍不常见外 可出现各种精神症状 1前驱期症状 非特异性变化 特异性的精神病前症状 精神病 特异性变化 对此变化的神经症性反应 症状 精神病 前哨综合征这些前驱症状可自动缓解 并不直接发展至精神病 2精神症状 思维障碍情感障碍意志与行为障碍 3临床类型和临床症状群 传统临床分型 1 偏执型 2 紧张型 3 青春型 4 单纯型 5 未定型按精神分裂症患病后的转归可分为缓解期 残留期 慢性期和衰退期以及精神分裂症后抑郁阳性 阴性症状分型I型精神分裂症 以阳性症状为主 和 型精神分裂症 以阴性症状为主 3临床类型和临床症状群 I型精神分裂症 型精神分裂症主要症状阳性症状为主阴性症状为主神经阻滞剂反应良好差认知功能无明显改变伴有改变预后良好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化 额叶萎缩 多巴胺功能没有变化 3临床类型和临床症状群 临床症状群描述根据症状的聚类 将精神分裂症临床表现分为以下5个症状群 阳性症状 阴性症状 认知症状 攻击敌意 焦虑抑郁 病程演变过程及预后 病程表现为间断发作或持续病程两类 精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道 个人生活陷入痛苦和混乱 精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人 平均寿命缩短 首次发作的精神分裂症患者中 75 可以达到临床治愈 但反复发作或不断恶化的比率较高 5年内的复发率超过80 中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍 有利于预后的非治疗性因素是 起病年龄较晚 急性起病 发作短暂 阳性症状为主或伴明显的情感症状 病前人格正常 病前社交与适应能力良好 病情发作与心因关系密切 家族中无典型精神分裂症患者 已婚以及家庭关系和睦等 通常女性的预后要好于男性 精神分裂症的诊断标准与分类 CCMD 3ICD 10DSM一 诊断量表 与DSM 配套的定式临床诊断检查提纲 SCID 与ICD 10和DSM 均能配套的复合性国际诊断检查问卷 CIDI 与CCMD 3 ICD l0和DSM 均能配套的健康问题和疾病定量测试法 RTHD 等 症状量表 简明精神病性评定量表 BPRS 阳性与阴性症状量表 PANSS Scl 90 六 精神分裂症的治疗 1治疗目标2治疗策略3药物治疗4心理治疗5其他躯体治疗 1治疗目标 急性期治疗 1 缓解精神分裂症主要症状 阳性症状 阴性症状 激越兴奋 抑郁焦虑和认知功能减退 争取最佳预后 2 为恢复社会功能 回归社会作准备 3 预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生 4 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度 防止严重药物不良反应的发生 如粒细胞缺乏症 恶性综合征 抗胆碱能意识障碍等 1治疗目标 恢复期 巩固期 治疗 1 防止已缓解的症状反复 或进一步提高控制症状的疗效 2 促进恢复社会功能 回归社会 3 控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状 4 预防自杀 5 控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生 如迟发性运动障碍 闭经 溢乳 体重增加 糖脂代谢异常 心肝肾功能损害等 1治疗目标 维持期 康复期 治疗 1 预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化 进一步缓解症状 2 提高药物维持治疗的依从性 3 恢复社会功能 回归社会 4 帮助患者及家属应对社会或躯体应激 2治疗策略 对首发患者 复发患者 急性发作患者的治疗 早发现 早治疗 积极进行全病程治疗 根据经济情况 尽可能选用疗效确切 症状作用较为广泛 不良反应轻 便于长期治疗的抗精神病药物 积极进行家庭教育 争取家属重视 配合对患者的全程治疗 定期对患者进行心理治疗 康复和职业训练 2治疗策略 急性期治疗 急性期患者临床症状鲜明 以阳性症状 激越冲动 认知功能受损为主要表现 宜采取积极的强化性药物治疗 争取缓解症状 预防病情的不稳定性 争取扩大基本痊愈患者的比例 药物治疗疗程至少4 6周 根据病情 家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所 包括住院 门诊 社区和家庭病床治疗 进行家庭教育和对患者进行心理治疗 2治疗策略 恢复期治疗 巩固期治疗 仍以药物治疗为主 以原有效药物 原有效剂量坚持继续巩固治疗 疗程至少3 6个月 治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活 或出院门诊定期随访治疗 或社区治疗 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗 向家属或患者提供帮助 告知患者及家属坚持药物治疗的重要性 如何识别及处理精神症状的反复 长期药物治疗可能出现的不良反应 如何减少不良反应的发生及治疗不良反应 减少对患者的应激和刺激 以促进患者和家属对疾病的认识 2治疗策略 维持期治疗 根据个体及所用药物情况 把握预防复发所需剂量 疗效稳定 无特殊不良反应 尽可能不换用药物 疗程视患者个体情况而定 一般不少于2 5年 治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗 加强对患者及家属的心理治疗 维持期向家属或患者提供的帮助包括 帮助患者认识疾病复发的先兆症状 以便及时处理 帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应 提高长期用药的依从性 在恢复社会功能回归社会过程中 帮助患者应对社会应激性事件 督促患者积极锻炼 增强体质 预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应 2治疗策略 对慢性患者的治疗 进一步控制症状 提高疗效 可采用换药 加量 合并治疗方法 加强随访 以便随时掌握病情变化 调整治疗 治疗场所可以在门诊 社区或医院的康复病房 或精神病康复基地 进行家庭教育 向慢性患者家属提供的帮助包括 向家属 或患者 介绍疾病的性质及可能的预后 坚持药物治疗的重要性 药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等 强化患者家属对治疗的信心 提高治疗依从性 鼓励患者积极参加活动 促进患者回归社会 在社会生活中有望进一步改善症状 提高疗效 2治疗策略 难治性精神分裂症患者的治疗 重新审定诊断 进一步了解患者既往用药史 及掌握有关影响因素 着重考虑用药个体化 必要时监测药物血浆浓度 重新制定治疗方案 更换合适的药物 足量足疗程治疗 药物治疗建议按治疗程序 见后 进行 疗程一般不少于2 5年 3药物治疗 抗精神病药物治疗原则 1 根据临床症状群的表现 可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮 奥氮平或奎硫平 也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇或舒必利 如经6 8周疗效不佳 可选用第二代抗精神病药物氯氮平 以单一用药为原则 2 无效者 酌情加量或考虑换药 治疗应个体化 因人而异 3药物治疗 换药注意问题 疗效不满意可缓减原药 缓加新药 不良反应不能耐受者的处理 减少剂量 对症处理 换药换药方法 骤停原药换药法 骤停原药加新药 缓减原药 缓加新药 抗精神病药物的种类 第一代抗精神病药物 典型抗精神病药物 主要作用于中枢DA受体的抗精神病药物 主要作用于脑内D2受体 为D2受体阻断剂 氟哌啶醇属于高效价抗精神病药 是目前对D2受体选择性最强 最纯的阻断剂 局限性 1 不能改善认知功能 2 对核心的阴性症状作用微小 3 约有30 的患者其阳性症状不能有效缓解 4 引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高 5 患者用药的依从性不好 6 药物对患者工作能力的改善作用较小 抗精神病药物的种类 第二代抗精神病药物 非典型抗精神病药物 称多巴胺 DA 5 HT受体拮抗剂 SDAs 对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性 包括氯氮平 利培酮 奥氮平和奎硫平 这类药物由于临床作用谱广 引发EPS比率较小或不明显 常见不良反应 1过度镇静2体位性低血压3流涎4锥体外系不良反应5泌乳素水平6体温调节紊乱 下丘脑体温调节的影响 7抗胆碱能作用引发的症状8体重改变9肝脏10心血管系统 严重不良反应 1 恶性综合征 NMS 2 诱发癫痫发作3 血液系统改变4 猝死5 其他不良反应 过敏 甲状腺激素水平轻度降低 致胎儿肢体畸形6 超量中毒 4心理治疗 目的 不是去改变幻觉妄想和其他精神症状 而是提高患者对疾病的认识水平 提高自我保健的能力 在有效预防复发的基础上 力争社会功能的全面康复 心理治疗方式 急性期 支持性心理治疗 恢复期 集体心理治疗 心理咨询与技能训练 认知疗法 家庭治疗和行为治疗进行治疗 慢性期 行为治疗 集体心理治疗 工娱治疗 音乐治疗和支持性心理治疗 5其他躯体治疗 电抽搐疗法 ECT 胰岛素昏迷疗法 ICT 精神外科治疗 赵朋 天津医科大学精神医学教研室 精神病学 精神分裂症 杭州持刀发廊女2009 3 1113 00 14 00 恐怖的 脑控仪 很不幸的是 我离开富士康后 遭受到这种国际社会禁止的电子生化武器的骚扰 脑控制器不仅能接收大脑信息 还能用脑电波的不同波型对人的各个器官 神经及骨头进行残酷的虐待 让你哪疼你哪就疼 主要袭击部位是大脑和心脏 并可向大脑释放噪音 增加大脑 心脏 眼球压力 还能使心脏呼吸困难 使皮肤长疙瘩 脸型发生变化 还可使人大脑死亡 心脏停止跳动 那么脑控制器是通过什么方式控制大脑的呢 根据网上难友 外国网站提供的信息 可知通过三种方式 一种是往耳后注射脑神经元电子芯片 二种是通过激光枪往头皮深层射击的方式 安装脑神经元电子芯片 脑神经元芯片可接收脑电波 然后与脑控器的电磁波相连 就可接收脑信息 三是通过照的方式获取脑指纹 每个人的脑指纹如同手指纹一样是唯一的 然后把脑指纹号 美国人的身份证号就是脑指纹号 输入到脑指纹仪里 就可接收人的脑信息 惊人的脑电波接收系统1 X射线摄像机 用来采集脑电波指纹即脑电波特征码 在当事人不知情的情况下在500米内用X射线摄像机照射建筑物里的人头部 既可采集到该人脑电波指纹 类似电视机搜索频道后保存节目号 将脑电波指纹标记为该人的身份证号 以后只要输入身份证号就能接收该人的脑电波 现在数据库中保存着每个人的脑电波指纹 脑电波指纹与手指纹和眼睛巩膜指纹一样具有唯一性 世界上找不到具有相同脑电波指纹的两个人 可穿过建筑物看见5公里以外建筑物中的人 墙壁就象玻璃一样透明 人就浮在空中 在晚上也看得一样清楚 能分辨出5公里远的人有几个牙齿 外型似数码摄像机 原理 X射线天文望远镜可看见10万光年远的天体 火车站的行李扫描仪 海关的集装箱检查仪 2 脑电波扫描仪 人体摄像机 思维语言接收机 用来接收人的脑电波 脑电波也是一种电磁波 人脑本身就象一个电视台不断向外发射脑电波信号 脑电波能被接收 不需要向大脑内植入芯片 接收脑电波就象接收电视信号一样 能从脑电波中分离出思维信号 视觉神径信号 听觉神径信号 其中思维信号转换成声音 文字和图象 类似天线接收的电视信号 不管想什么 脑电波扫描仪都能接收记录下来 不用张嘴说话就能将想的事转换成声音 文字和图象 声音通过喇叭输出 文字和图象显示在屏幕上 分辩率很高 视觉神径信号也转换成图象 成为一架人体摄像机 被害人看见什么物体 脑电波扫描仪屏幕上就显示什么物体 听觉神径信号转换成声音也通过喇叭输出 脑电波扫描仪外型似MP4播放器和中文信息机 可接电脑 现在所有人类思维的内容通过脑电波被不远处脑电波扫描仪接收并存储在电脑中 每个人的脑电波指纹不同 一台电脑可同时分别记录1万个人的脑思维 要看一个人在干些什么 想些什么 只要输入身份证号就可 也可搜索关键词找想该关键词的人 由于这样的技术 整人非常隐蔽和方便 全国有许多受害者受不了这整人设备的迫害而跳楼自杀 许多被人造脑溢血和心肌梗塞害死 我们知道人可用二种方式获得声音信号 第一种是通过声波直接传到耳朵 引起听骨的振动 产生微弱的电信号 大脑感知声音 第二种是把振动体放在耳后的听骨上 直接把声音传到听骨上 产生电信号 让大脑感知声音 现在脑电波扫描仪能将周围的声音信号转换成脑电波信号 也是一种电磁波信号 直接传到被接收脑电波的人听觉神径上 感知声音 边上的人听不到 脑电波扫描仪除了可以接收人的脑电波外 还能将信号传送给被害人的听觉神径 是一种能被人听觉神径接收的电磁波 只有在脑电波扫描仪中输入该人脑电波指纹的人才会接收得到的脑电波信号 听得到脑电波扫描仪使用者的讲话而不知道他们在哪里 在被害人边上没有被输入脑电波指纹的人收不到这种脑电波信号 还可发送类脑电波信号用来骚扰人和迫害人 可以发射各种信号让人关节痛 头痛 胃痛 身上各个部位痛 让人性欲增强也可让人性欲减退 总之人类能感受到的状态你们都可用发射电波的方法将疼痛强加在受害者身上 在类脑电波信号中加入各种不良感觉信号就可迫害人 他们研究不同部位产生疼痛的脑电波波形 要烧人时输入相应的波形即可 可使人身体的某一部份失去功能 如丧失性功能 内脏丧失功能 心脏丧失功能造成心肌梗塞 血液凝固而死 是一种非常可怕的迫害人的把人烧死了而没人能查得出死亡原因的机器 这些行为手段和日本731有过之无不及 受害者说给别人听没有人会相信 只有被迫害过的人才有此体会 有多少人受不了施恶者的整而自杀 3 伽玛射线发射器 它是一种定向发射可穿透任何物体远距离烧坏人内脏血管的东西 是一种把人烧死了而没人能查得出死亡原因的机器 被照射到的人皮肤表面无损伤 而内脏会坏死 4 微波射线发射器 被照射时双耳翁翁响 口干 眼干 皮肤灼热 内脏翻腾 长时间照射能将人烧死 是一种把人烧死了而没人能查得出死亡原因的机器 5 放射性射线发射器 工业探伤机 被照射时身体产生寒冷感 有恶心 呕吐 没有食欲 感觉疲劳 得感冒 人被连续照射一个月就会因白血球严重降低而得白血病死亡 也可以导致血癌 是一种把人烧死了而没人能查得出死亡原因的机器 侮辱机 能对人的思维进行误导 施恶者用语言骚扰的同时能产生众多人的议论声 该技术使用了遥感卫星 脑电波扫描仪 大型数据库 整人设备 微波射线发射器 激光发射器 许多国家 包括中国在内 都掌握了远程对人脑进行探测和干扰的技术 国际上一般称为 精神控制 或 电子折磨 等 MindControl ElectronicHarassment 精神分裂症 schizophrenia 是一组病因未明的常见精神病 具有感知 思维 情感 意志和行为等多方面的障碍 以精神活动的不协调或脱离现实为特征 通常意识清晰 智能多完好 病程多迁延 部分患者可发展为精神活动的衰退 精神分裂症的历史 中世纪 公元476年至17世纪 神学与宗教影响 捉女巫 与 愚笨石 近代 17世纪后叶至18世纪 法国比奈尔 Pinel 疯人院 医院 美国本杰明 纳什 BenjaminRush 放血疗法 与 镇静椅 19世纪中叶以来 欧洲精神病学家曾将本病的不同症状分别看成为独立的疾病 1857年 法国Morel建议将无外界原因而在青年发生的精神衰退的病例称之为早发性痴呆 demenceprecoce 1871年 德国Hecker将发生于青春期而具有荒谬 愚蠢行为的病例 称之为青春痴呆 1874年 德国Kahlbaum将一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神障碍 称之为紧张症 1896年 德国医生克雷丕林 Kraepelin 收集了数千例病人的临床资料 对名称各异的症状群进行了分析 认为青春痴呆 慢性系统性妄想症 紧张症和早发性痴呆是同一疾病的亚型 故合并上述类型命名为 早发性痴呆 dementiapraecox 将其视为独立疾病单元 躯体疾病所致精神障碍 脑器质性精神障碍 应激相关障碍 神经症 精神分裂症 早发性痴呆 心境障碍 躁郁症 人格障碍 Kraepelin的 二分法 生物学侧面 心理学侧面 社会学侧面 心身障碍 心因性障碍 内源性障碍 器质性障碍 1911年 瑞士医生布鲁勒 E Bleuler 提出 精神分裂症 的概念 认为其本质是由于病态思维过程所导致的人格分裂 缺乏一致性是它基本的障碍 它是在思维 感受 意志及人格的主观感觉上表现出不一致性 不完整性 是一种分离破裂的障碍 他指出 联想障碍 情感淡漠 矛盾症状和内向症是该病的基本症状 20世纪50年代盐酸氯丙嗪合成 流行病学 在成年人口中的终生患病率在1 左右 发病高峰男性15 24岁 女性25 29岁 而且女性更年期前后还有发病的小高峰 女性患病率总体上高于男性 且35岁以上年龄组明显 男女比例为1 1 6 我国资料显示 城市患病率高于农村 无论城乡 精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关 目前全国约有精神分裂症病人800万人 且年增长30万 其中10 有肇事肇祸倾向 病因 一 遗传因素Kety和Matthysse的资料 1988 指出 一般人群患病率1 父母之一为精神分裂症时子代患病率为12 父母均患精神分裂症时子代患病率为39 表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用 二 神经生物学因素1 神经解剖和神经影像学异常 1 尸解发现颞叶 额叶及边缘系统 海马 杏仁核及海马旁回 存在脑组织萎缩 尾状核增大 2 CT及MRI发现非进展性脑室扩大及沟回增宽 PET研究表明精神分裂症患者存在额叶功能低下 2 神经发育异常精神分裂症存在认知功能缺陷 反映遗传易感性及神经发育缺陷 精神分裂症患者童年期学会行走 说话均晚于正常儿童 同时有更多言语问题和较差的运动协调能力 与同伴相比智商低 更愿意独处 回避与其他儿童交往 有研究发现 母孕期曾患病毒感染或产科并发症的新生儿 成年患精神分裂症的比例高于对照组 国内调查发现 高热惊厥 婴幼儿期患严重躯体疾病可能增加精神分裂症的易感性 Weinberger和Murray提出精神发育障碍假说 在胚胎期大脑发育过程出现紊乱 导致心理整合功能改变 主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮质迁移过程中出现了紊乱 导致心理整合功能异常 即刻效应不显著 进入青春期或成年早期 在外界环境因素不良刺激下会出现精神分裂症的症状 3 神经生化异常 1 多巴胺 DA 假说 多巴胺功能亢进假说 皮质下脑区 尤其是边缘系统 与幻觉 妄想等阳性症状有关 前额叶多巴胺功能低下 可能与精神分裂症的思维贫乏 情感淡漠 意志减退等阴性症状有关 黑质 中脑被盖区 基底节纹状体 额叶皮质 下丘脑 边缘系统伏隔核 垂体 2 氨基酸类神经递质假说 中枢氨基酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一 谷氨酸是皮质神经元重要的兴奋性递质 谷氨酸功能不足可出现幻觉 妄想 情感淡漠 退缩等症状 3 5 羟色胺 5 HT 假说 5 HT2A受体可能与情感 行为控制及调节DA释放有关 内源性5 HT抑制DA的合成与释放 5 HT2A受体阻断引起DA释放增加 在额叶皮层与阴性症状改善有关 在基底节的纹状体与锥体外系反应的减少有关 黑质纹状体通路DA 中脑边缘通路DA 中脑皮质通路DA 结节漏斗通路DA DA DA DA DA DA DA DA DA 多巴胺D2受体阻滞剂DA 精神分裂症 阳性症状 阴性症状 锥体外系副作用 改善阳性症状 加重阴性症状 高催乳素血症 减少锥体外系副作用 治疗作用不受影响 改善阴性症状 有5 HT神经元投射 无5 HT神经元投射 有5 HT神经元投射 无5 HT神经元投射 仍有高催乳素血症 三 心理社会因素大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向 孤僻 敏感多疑 很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件 国内调查发现 精神分裂症发病有精神因素者占40 80 精神分裂症的心理学机制 理想与现实的矛盾 退避 抗争 对生命本身的退避 对现实生活的退避 对社会生活的退避 FlightorFight 理想世界对现实世界的抗争 理想与现实的平衡 理想自我对现实自我的抗争 精神分裂症主要是理想的世界与现实的世界之间的矛盾 现实的自我 理想化的世界 现实的世界 自我向内心世界中退却 自我隐蔽 自我 虚构 妄想的建立 反向转换 自我从个人现实中解脱出来 现实与非现实的混淆 精神病是一种绝望的艺术品 Klaesi 健康人 在理智的 对于环境 或与现实相适应的生活之外 把不理智的 对于自己 自我中心的生活隐蔽起来 把他们限制在自己和私有的世界内 一个能反映他自己的本性 愿望 希望 情欲 焦虑恐惧及需求的世界内 在精神分裂症病人中 幻想的 不理智的生活超越了健康人所限定的界线 M BLEULER 临床表现 一 前驱期症状性格改变和类神经衰弱症状如失眠 紧张性头痛 敏感 孤僻 回避社交 胆怯 情绪不好 生活习惯改变 对抗性强 执拗等 注意力开始由现实世界向内心世界转移 二 精神症状1 思维障碍思维障碍是精神分裂症最主要 最本质的症状 往往因此导致患者认知 情感 意志行为等精神活动的不协调与脱离现实 即所谓 精神分裂 1 思维形式障碍又称联想障碍 主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性 这是精神分裂症最具有特征性的症状 思维形式障碍 思维松弛 破裂性思维思维贫乏思维中断思维被夺思维插入病理性象征性思维语词新作逻辑倒错性思维内向性思维 2 思维内容障碍主要表现在原发性妄想或继发性妄想 最多见的妄想是关系妄想与被害妄想 有时表现为被动体验 这往往是精神分裂症的典型症状 2 感知觉障碍幻觉 以争论性或评论性幻听最为常见 思维鸣响 幻视 幻触等 3 情感障碍主要为情感淡漠 反应迟钝 情感反应可表现为内在思维与外界环境的不协调 可伴有抑郁或焦虑 4 意志与行为障碍生活懒散 被动 退缩 高级意向减退 低级意向亢进 意向倒错 可出现紧张性木僵和紧张性兴奋 美丽 心灵 约翰 纳什的真实病例 纳什有着一个不幸的童年 父母关系不和 他母亲富有爱心 关怀备至 但他父亲却在情感上相当疏离 约翰通常都会回避邻居家的孩子 他常常独自一人在家里玩耍 他在4岁就能阅读 并在小学里跳过了一半的年级 然而 老师们关注的并不是他的智力 而是他在社交技能上的缺乏 并且将他看成是个后进生 他常常做白日梦 而且漫无方向 随着约翰逐渐长大 他父母开始关注他那并不存在的社交生活 约翰出现了一些奇怪的行为模式 他母亲曾经描述过她儿子陪家人在阿帕拉契电力公司用餐时发生的一件事情 约翰整个傍晚都在电梯里上上下下 直到它停止运行 在垒球比赛中 他常常站在外野 吃着青草 在卡耐基技术学院学习化学工程期间 约翰的怪异行为仍然持续 他的室友说约翰会坐在那里 好几个小时反复敲击钢琴某一琴键 或者将一支融化的蛋筒冰淇淋放在自己的衣服堆上 他冷淡而又孩子气 并且开始体验同性恋 在1954年夏天 他被一位便衣警察指控在加利福尼亚州圣莫尼卡市帕利塞德的男盥洗室里犯了猥亵暴露罪 被迫离开就职的兰德公司 在麻省理工学院 MIT 担任教授期间 他的同事形容他是个自私而又自我中心的优秀人才 他还表现出许多奇怪的言语以及怪异的行为 在MIT工作期间他遇到了埃莉诺 约会两个月后 埃莉诺怀孕 约翰拒绝承担这个孩子的责任 甚至拒绝在孩子的出生证明上使用他的姓氏 埃莉诺被迫把这个孩子送进了福利院 之后不久 约翰遇见了艾丽西亚 他的一位学生 职业 新的婚姻以及婴儿给约翰带来了过多的压力与要求 因此他开始表现出一些更明显的精神病症状 1958年新年前夕 约翰和他的妻子参加了一个化妆舞会 约翰像个婴儿一样走路 并且整个晚上都蜷缩在艾丽西亚腿上 那年晚些时候 他中断了一次演讲 宣布他就是 生活 杂志封面上的教皇约翰二十三世 因为23是他最喜欢的数字 1959年 他冲进 纽约时代周刊 的办公室 声称报纸上蕴含着来自外太空的加密信息 而那些含义只有他能够明白 MIT被迫让约翰离开 他的功能进一步恶化 有一天 艾丽西亚回到家 发现他在墙上画满了黑色的污点 最后她将他强行送进了一家精神病院 出院之后 约翰把他的孩子和艾丽西亚留在家中 自己逃到了欧洲 他的目的是宣告放弃自己的美国公民身份 但在卢森堡时他被驱逐了 在被驱逐之前他在欧洲晃荡了九个月 1961年 艾丽西亚再次将他强行送进了特伦顿州州立医院 1962年 艾丽西亚与约翰离婚了 约翰在大约1970年停止了药物治疗 精神分裂症的症状迅速回来了 尤其是幻听 艾丽西亚在1970年左右搬回来与约翰同住 并且允诺再也不会让他住院了 在20世纪80年代 约翰自己开始发生了一些转变 他有意识地拒绝了那些声音 决心不去理睬它们 他有意地开始以更理性的方式思考问题 到20世纪90年代 在没有任何治疗和药物的帮助下 他的精神分裂症处于全面康复之中 1994年 他获得了诺贝尔经济学奖 2001年 他与艾丽西亚复婚 目前 约翰仍然待在普林斯顿大学 儿子约翰尼 在罗格斯大学获得了数学博士学位 也是一名精神分裂症患者 三 临床类型和临床症状群1 传统临床分型 1 偏执型 以相对稳定的妄想为主 往往伴有幻觉 情感 意志 言语 行为障碍不突出 较少出现显著的人格改变和衰退 但幻觉妄想症状长期保留 2 青春型 以情感改变为突出主要表现 情感肤浅 不协调 思维破裂 言语内容松散 不连贯 令人费解 有时会伴有片断的幻觉 妄想 行为不可预测 缺乏目的 病情进展迅速 预后欠佳 3 紧张型 以明显的精神运动紊乱为主要表现 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋 或自动性顺从与违拗 4 单纯型 早期多表现类似 神经衰弱 的症状 逐渐出现日益加重的孤僻退缩 情感淡漠 懒散 丧失兴趣 社交活动贫乏 生活毫无目的 5 未分化型 符合精神分裂症诊断标准 有明显的阳性症状 但又不符合偏执型 青春型和紧张型的诊断标准的一组患者 2 阳性及阴性症状分型20世纪80年代 Crow提出按阳性症状与阴性症状分型 1 型 阳性症状为主 2 型 阴性症状为主 3 混合型 型和 型混合型 四 病程及预后多数为间断发作与持续病程两类 1 5发作一次后终生不发作 近50 患者曾试图自杀 10 死于自杀 首次发作的患者经治疗 75 可达到临床治愈 首次发作者5年内复发率超过80 中断药物治疗复发的风险是持续药物治疗者的5倍 大约60 的患者可达到社会性缓解 有利于预后的非治疗性因素 起病年龄较晚 急性起病 阳性症状为主 人格正常 病前社交良好 无家族史 有明显精神诱因 家庭和睦 女性预后好于男性 精神分裂症的症状变迁 引自Csernansky 2002 6 4 20246810 诊断时间 年 SymptomSeverity 精神病 阴性症状 认知缺陷 多次复发及功能缺损 典型的病程 16 32 9 43 ShepherdMetal PsychologicalMedecineSupp15 1989 109位5年以上的精神分裂症患者的病程 诊断与鉴别诊断 一 精神症状的诊断意义E Bleuler将精神分裂症的症状归纳为基础症状和附加症状 基础症状包括 联想障碍 情感障碍 矛盾症状和内向症 有4A之称 association affect ambivalence autism 附加症状包括 幻觉 妄想及动作行为障碍 基础症状是诊断精神分裂症的关键 1959年 Schneider提出精神分裂症 首级症状 又称 一级症状 11项 争论性幻听 评论性幻听 思维鸣响或思维回响 思维被扩散 思维被撤走 思维阻塞 思维插入 躯体被动体