抗慢性心功能不全药课件_2

抗慢性心功能不全药 模块四作用于心血管系统的药物 概述治疗CHF药物及分类血管紧张素转化酶抑制药正性肌力作用的药物减轻心脏负荷药 受体阻断药治疗CHF 一 慢性心功能不全概述 chronicorcongestiveheartfailure CHF 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段 在适当静脉回流下 心排出量绝对 相对减少 不能满足机体 组织所需的一种病理状态 同时它又是一种超负荷心脏病 心肌收缩 舒张功能下降 最终致体 肺循环淤血 称为CHF 多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足 静脉系统淤血 一系列临床症状呼吸困难 持续性咳嗽 气促 疲劳和水肿 1 慢性心功能不全的主要临床表现 心力衰竭时机体主要的功能代谢变化 静脉淤血综合征低排出量综合征 肺循环淤血 体循环淤血 肺循环淤血 肺水肿 急性左心衰最严重的表现 临床表现 患者可咳出粉红色泡沫样痰 病因 急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者 机制 毛细血管压急剧升高和缺氧导致的毛细血管壁通透性加大 体循环淤血 静脉淤血 静脉压升高 水肿 肝肿大 压痛和肝功能异常 静脉压 低排出量综合征 完全代偿 通过代偿反应 心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现为完全代偿 不完全代偿 若心输出量仅能满足机体轻度体力活动或安静状态下心输出量的需要时称不完全代偿 代偿失调 如果心输出量不能满足安静状态下的需要而出现明显的心力衰竭表现为代偿失调 NYHA心功能分级 级 日常活动无心力衰竭症状 级 日常活动出现心力衰竭症状 呼吸困难 乏力 级 低于日常活动出现心力衰竭症状 级 在休息时出现心力衰竭症状 2 CHF药物治疗的演变 心脏模式 洋地黄 20世纪20年代 心肾模式 洋地黄 利尿药 40 60年代 心循环模式 强心 利尿 扩血管药 70 80年代神经内分泌综合调控模式 受体阻断药 ACE抑制药 AT1拮抗药 醛固酮拮抗药 90年代 现代治疗目标 缓解症状 防止或逆转心肌肥厚 延长寿命 降低病死率和提高生活质量 二 治疗CHF药物及分类 RAAS抑制药卡托普利 氯沙坦 螺内酯等强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药噻嗪类 硝普钠等 受体阻断药卡维地洛等其他治疗CHF药磷酸二酯酶 抑制剂 氨力农 米力农钙增敏剂 匹莫苯钙通道阻滞药 氨氯地平 受体激动药 多巴酚丁胺 心肌病变 心脏前 后负荷 交感神经系统激活 系统激活 扩血管药 利尿药 醛固酮受体拮抗剂 ACEI AT1拮抗药 受体阻断药 ACEI 正性肌力药物 CHF的病理生理机制及药物作用环节 心功能不全治疗建议 NYHA心功能 级 控制危险因素 ACEI NYHA心功能 级 ACEI 利尿药 受体阻断药 地高辛用或不用 NYHA心功能 级 ACEI 利尿药 受体阻断药 地高辛 NYHA心功能 级 ACEI 利尿药 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定者 谨慎应用 受体阻断药 三 RAAS抑制药血管紧张素转化酶 抑制药卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性 AngII生成 降低儿茶酚胺 加压素含量 恢复下调 1缓激肽 可促NO及PGI2产生 降解 醛固酮生成 恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学 全身血管阻力 室壁张力 肾血流等 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 效应 AT1受体 ACE Ang原 Ang Ang 肾素 糜酶 醛固酮 促生长促心肌肥厚 ACEI 醛固酮受体 螺内酯 AT1受体拮抗药 缓激肽 失活肽 NO PGI2 激肽酶 RAS 激肽系统 作用于RAAS系统药物主要作用 抗血管增殖 抗生长 ACEI逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因 参与细胞生长 分化 增生的调控 ACEI AngII 细胞内DNA RNA含量 蛋白质合成 促生长作用 ACEI AngII 原癌基因c fos c myc c jun表达 细胞生长增殖 在选择ACEI时 应当用短时间作用的ACEI 如依那普利或卡托普利 并从小剂量开始 根据需要逐渐增加剂量 个别病人在治疗开始可能出现血压突然下降 应当注意 心衰合并肾功能不全者 易引发高血钾症 故需监测血钾水平 避免同时使用钾盐和留钾利尿药 AngII受体 AT1 拮抗药抗CHF特点 不仅拮抗ACE途径产生的Ang 同样拮抗非ACE途径 食糜酶 产生的Ang 不良反应少 不易引起咳嗽 血管神经性水肿抗CHF作用类似ACEI 降低患者再住院率和病药物有 氯沙坦 losartar 维沙坦 又称缬沙坦 valsartan 伊白沙坦 irbesartan 四 强心苷类cardiacglycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄 毛花洋地黄 黄花夹竹桃等 故又称洋地黄类 digitalis 药物 临床常用的有地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 及毛花苷丙 cedilanide 甾核Steroid 不饱和内酯环Lactonering 三分子洋地黄毒糖tri digitoxose 苷元的作用强度和时间 ChemicalstructureofDigoxin 苷元aglycone 正性肌力 C3 C14 OH C17具 构型 否则苷元失去强心作用 化学结构分析 对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经 内分泌作用对血管及肾脏的作用 地高辛 digoxin 正性肌力作用a 加快心肌纤维收缩速度 使心肌收缩敏捷 因此舒张期相对延长 回流量增加 b 加强衰竭心肌收缩力的同时 心肌耗氧并不增加 甚至有所降低 1 对心脏作用 对心肌耗氧量的影响 CHF心脏耗氧量 正常心脏耗氧对CHF心脏 收缩力 耗氧量 心室内残余血量 心室容积 室壁张力 耗氧量 负性频率 耗氧量 总耗氧量 C 增加心输出量 在心功能不全时 强心甙可因加强心肌收缩力和降低因心功能不全而代偿性增高的交感神经张力 使外周阻力下降 减轻后负荷而增加心输出量 强心苷 Na K ATPase Na K 交换 Cell内Na 短暂 C内Na 超负荷 失K 影响Na Ca2 交换机制Ca2 超负荷异位节律点 自律性 Na 外流 Ca2 内流 迟后去极Na 内流 Ca2 外流 C内 Ca2 i 心律失常 正性肌力 治疗量 中毒量 强心苷正性肌力作用机制 CICR CICR Calciuminducedcalciumrelease EXCHANGESITE Na K ATP酶 Ca2 Na K Na Ca2 地高辛 地高辛作用机制 负性频率作用特点 只减慢CHF心脏窦性频率机制 治疗量CO 敏化颈A窦 主A弓 兴奋迷走N 大量直接抑制窦房结意义 负性频率 心动周期 舒张期 心室充盈好 心肌自身供血 心肌获充分休息 心功能改善 对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性 房室传导 心房ERP 浦肯野纤维自律性 ERP机制 抑制Na K ATP酶 细胞内K 最大舒张电位 少负 自律性 除极速率 ERP 地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制 与增加迷走神经活性有关 地高辛对心电图的影响 治疗量最早T波压低 甚至倒置 S T段呈鱼钩状 与AP2相缩短有关 P R间期延长 说明房室传导 Q T间期缩短 反映浦肯野纤维和心室APD缩短 P P间期延长 说明心率减慢 中毒量 可引起各种心律失常 2 对神经系统及神经内分泌的作用 对神经系统作用治疗量 直接 反射性抑制交感神经活性 长期应用降低循环NA 抑制交感活性 改善预后中毒量 增强交感活性 通过中枢和外周作用 有助于心律失常发生 神经内分泌作用Digoxin可抑制RAS 强心苷促进ANP分泌 恢复ANP受体敏感性而对抗RAS 产生利尿作用 3 对血管及肾脏的作用 血管作用 收缩血管平滑肌 外周阻力 局部血流 CHF时 强心苷直接 间接抑制交感 其缩血管效应 局部血流 肾脏作用 肾血流 间接利尿 抑制肾小管细胞Na K ATP酶 减少对Na 再吸收 直接利尿 1 治疗CHF缓解CHF时A供血不足症状肾血流 尿量 水钠潴留 血容量 缓解V淤血症状收缩末期心室残血量 心室舒张末期压力和容积 回心血量 缓解全身V淤血症状 心肌耗氧量 改善心脏泵血功能 临床应用 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1 伴有房颤及心室率快 疗效最好2 继发于高血压 瓣膜病 先心 疗效良好3 继发于甲亢 严重贫血 vitB1缺乏 疗效较差4 继发于肺源性心脏病 心肌炎风湿活动期 效差5 伴有机械性阻塞 缩窄性心包炎 高度二尖瓣狭窄 心包积液 几乎无效 2 心律失常 1 心房纤颤 350 600次 分 f波 强心苷 迷走兴奋 房室传导 房室结隐匿性传导 心室率 2 心房扑动 240 430次 分 F波 强心苷 心房ERP 扑动变颤动 心室率 3 阵发性室上性心动过速 现已少用 房扑 胃肠道反应 注意与CHF未控制症状相区别CNS 眩晕 头痛 疲倦 失眠 视觉障碍 黄视 绿视 复视等 停药指征 心脏反应 各种心律失常 危险 快速型心律失常 室早 二联律 33 室性心动过速甚至室颤 与胞内失K 有关 过缓性心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 不良反应与注意事项 中毒救治 停药 补钾 快速型心律失常 与强心苷竞争Na K ATP酶 减少强心苷与酶结合 苯妥英钠 强心苷引起的室性心动过速 使与强心苷结合的Na K ATP酶解离下来 恢复酶活性 抑制迟后除极 利多卡因 室性心动过速和室颤 阿托品 房室传导阻滞 窦性心动过缓 地高辛抗体Fab片段 极严重中毒 1 明确中毒症状 停药指征 心电图监测 2 血药浓度监测 地高辛 3ng ml 洋地黄毒甙 45ng ml 停药 3 注意药物相互作用 奎尼丁 90 患者血药浓度提高一倍 合用时减少地高辛用量30 50 排钾利尿药 低血钾 加重毒性 注意补钾 钙阻滞剂 维拉帕米 抑制地高辛经肾小管分泌 减量50 中毒预防措施 降血脂药考来烯胺和考来替泊与地高辛合用 可在肠腔内吸附地高辛 使其经肠道吸收减少 地高辛血浓度可降低30 抗生素红霉素 四环素等可抑制肠腔菌群 减少地高辛降解失活 以致地高辛生物利用度提高 地高辛血药浓度相应增高 洋地黄在心衰治疗中的应用要点 应与利尿剂 ACEI和 受体阻断药联合应用地高辛没有明显降低死亡率的作用 不主张早期应用常用剂量 地高辛0 25mgqd70岁以上肾功能减退者宜用0 125mgqd 病例1 患者病情简介 一老年病人患心梗 房颤及心衰 用药 地高辛0 25mg qd 异搏定80mg bid 10日量 患者用药后状况 上述药物连用2天后 测地高辛血药浓度1 4 g L 连用到7日 患者突然晕倒 心搏骤停 血药浓度监测为4 g L 病例2 患者病情简介 患者患有房颤 心衰合并肺军团菌感染 用药 地高辛0 25mg qd 红霉素250mg qid 5日量 患者用药后状况 上述药物在治疗的第4日 病人出现厌食 恶心 腹泻等症状 病例3 患者简介 患者 50岁 心肌缺血 房颤10年 但近来反复心绞痛 心衰发作及房颤突然加重 用药 地高辛0 25mg1次 d 7消心痛5mg3次 d 7卡托普利25mg3次 d 7毛花苷丙注射液0 4mg25 葡萄糖注射液40ml 静注 经典给药法 较少采用每日维持量法 目前倾向于小剂量化 一般采用无负荷量 no loadingdose 的维持量法 可减少中毒发生率 地高辛每日0 25mg 0 125 0 375mg 经6 7d达到Css 给药方法 1 EffectsonCHF 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷 促钠 血管内Ca2 2 Clinicaluses 轻度CHF 噻嗪类急性或严重CHF 呋塞米 螺内酯 五 减负荷药 一 利尿药 Diuretics 特点 易产生耐受性 作用短 长期疗效不佳不良反应多 反射性心率加快 体位性低血压 水钠潴留等 主要用于对正性肌力药物 利尿药无效的顽固性心衰病人 二 血管扩张药 抗CHF机制 扩张V 回心血量 心脏前负荷 肺楔压 左室舒张末压 肺淤血 用于肺 压明显升高 肺淤血明显者 扩张小A 外周阻力 后负荷 CO A供血 用于CO明显减少而外周阻力升高者 硝酸甘油 主要扩V 肼屈嗪 主要扩A 硝普钠 扩A V 哌唑嗪 扩A V 六 Blocker EffectandMechanism 拮抗CHF时过高的交感神经活性 HR 心肌收缩力 肾素分泌 RAS 上调 受体 抗心律失常 carvedilol兼有阻断 受体 抗生长及抗氧自由基等作用 长期应用降低死亡率 提高生存率 可选用的 受体药物 拉贝洛尔 labetalol 卡维洛尔 carvedilol 比索洛尔 bisoprolol ClinicalUses 以NYHA心功能分类 级的患者为对象 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂 ACEI digoxin治疗的非卧床的 稳定的心衰患者 注意 应用初期可出现 第3 5周内 心功能恶化 须小量给药 逐渐增量到最大耐受剂量 数月内 不能突停 Blocker 其他抗CHF药物磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯 PDE cAMP 正性肌力和扩血管 外周阻力 心输出量 用于心衰短时间的支持疗法 尤其对