《感染性心内膜炎八年制2016》循环系统课件

感染性心内膜炎infectiveendocarditis 南方医科大学南方医院心内科郑华副主任医师 一 概念 感染性心内膜炎 infectiveendocardits IE 是心内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成 特征性病变 赘生物 是大小不等 形状不一的血小板和纤维素的团块 其内含有大量的微生物和少量炎症细胞 部位 最常累及心脏瓣膜 也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜 病原体 细菌 真菌 分枝杆菌 立克次体 衣原体均可引起IE 但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌 葡萄球菌 肠球菌和革兰氏阴性杆菌是IE的主要病因 有赘生物的瓣膜 二 分类 一 根据病程 1 急性IE acute AIE 有严重毒血症状 在数天至数周内发展为瓣膜破坏 迁徙性感染多见 主要由金葡菌引起 2 亚急性IE subacute SIE 病情较轻 中毒症状较轻 发展需数周至几月 很少引起迁徙性感染 由绿色链球菌 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 和革兰氏阴性杆菌引起 二 临床分类 1 自体瓣膜心内膜炎链球菌和葡萄球菌 65 和25 急性 金黄色葡萄球菌亚急性 草绿色链球菌最常见2 人工瓣膜性心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后表皮葡萄球菌3 静脉内药物滥用者心内膜炎 多见于年轻男性金黄色葡萄球菌 Infectiveendocarditis IE isdefinedasaninfection usuallybacterial ThecharacteristiclesionofIE thevegetation isavariablysizedamorphousmassofplateletsandfibrinwithabundantenmeshedmicroorganismsandmoderateinflammatorycells IEprimarilyaffectsthecardiacvalves TheheartvalvemostcommonlyinvolvedinIEisthemitralvalve Introduction IEarealsoclassifiedasnativevalveendocarditis NVE andprostheticvalveendocarditis PVE From50 75 ofpatientswithnativevalveendocarditis NVE havepredisposingvalveconditions suchasrheumaticandcongenitalvalvulardisease whilethecommoncausalagentsofNVEarestreptococci Prostheticvalveendocarditis PVE constitutes10to30percentofallcasesofIEindevelopedcountries Introduction IEisoftencalledacuteorsubacute AcuteIEiscausedtypicallybyStaphylococcusaureus Itpresentswithmarkedtoxicityandprogressesoverdaystoseveralweekstovalvulardestructionandmetastaticinfection SubacuteIE usuallycausedbyviridansstreptococci enterococci coagulase negativestaphylococci orgram negativecoccobacilli evolvesoverweekstomonthswithonlymodesttoxicityandrarelycausesmetastaticinfection Introduction Mostofinfectiveendocarditisisduetostaphylococci streptococci orenterococci Viridansstreptococciarethemostcommonstreptococciimplicatedinnativevalveinfectiveendocarditis S aureusisnowthemostcommonpathogenamonginjectiondrugusersorpatientswithhealthcarecontact Enterococcalbacteremiaiscommoninhospitalizedpatients Fungalendocarditisisdifficulttodiagnoseandtotreat itismostcommonlyfoundinpatientswithahistoryofinjectiondruguse recentcardiacsurgery orvascularcatheters especiallythoseusedfortotalparenteralnutrition Introduction Intravenousdrugabusersrepresentanimportantriskfactorforinfectiveendocarditis Theincidenceofinfectiveendocarditisininjectiondrugusersmaybe30timeshigherthaninthegeneralpopulationandseveral foldgreaterthanthatforpatientswithrheumaticheartdiseaseorprostheticvalves Introduction 三 发病机制 Thevascularendotheliumisdamagedmostoftenbyturbulentbloodflow plateletsandfibrinaredepositedthenonbacterialthromboticendocarditislesionisseededduringabacteremicepisode andamaturevegetationdevelops 感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程 必须具备三个重要因素 可粘附细菌的瓣膜 血流中存在可粘附瓣膜的细菌 粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖另外 免疫机制常在其中起一定的作用 三 发病机制 1 亚急性 1 血流动学因素 主要发生于器质性心脏病 心脏瓣膜病 尤其二尖瓣 主A瓣 先天性心脏病 室缺 PDA F4 主A狭窄 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口 先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位 测压下降和内膜灌注减少 有利于微生物沉积和生长 局部损伤 易于感染 2 非细菌性血栓心内膜炎 3 暂时性菌血症 4 细菌感染无菌性赘生物 2 急性 机制不明 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细菌毒力强 具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累 四 病理 心内感染和局部扩散 自体瓣膜赘生物引起瓣叶破坏 穿孔 腱索断裂 心肌脓肿 人工心脏瓣膜则引起瓣环脓肿 瓣周漏 赘生物脱落致栓塞 组织器官栓塞梗死 细菌性动脉瘤 血行播种病灶 转移性脓肿免疫系统激活 脾大 肾小球肾炎 心包炎 关节炎 微血管炎等 有赘生物的瓣膜 五 临床表现 一 全身性感染表现发热 是IE最常见的症状 SIE多为弛张热 少数无发热或轻微发热 39 多伴乏力 多汗 肌肉酸痛 贫血 体重减轻等 AIE表现为爆发性败血症 中毒症状明显 有高热伴寒战等 二 心脏受累表现85 有新出现病理性杂音或原有杂音改变 粗糙 响亮 音乐样 主要为关闭不全的杂音 心功能急性或慢性进展性减退 乳头肌或腱索断裂 瓣膜穿孔 房颤 房室传导阻滞 室内传导阻滞等 五 临床表现 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 瘀点 皮肤 球结膜 口腔粘膜 五 临床表现 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 指和趾下线状出血 五 临床表现 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 视网膜的Roth斑 视网膜的卵园形出血伴中央苍白 五 临床表现 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 Osler结节 小而柔软的红或紫色的痛性皮下结节 见于指 趾 的肉质部位 Janeway损害 无痛性出血红斑 见于手掌和足底 主要见于急性患者 五 临床表现 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 五 临床表现 Osler结节 指 趾 垫处红紫色痛性结节 三 周围体征 微血管炎 微栓塞 五 临床表现 Janeway损害 无痛性出血红斑 四 动脉栓塞 赘生物引起的动脉栓塞占20 40 可发生在任何部位 脑 心 脾 肾 肠系膜动脉 肢体动脉等 脑动脉栓塞发生率15 20 三尖瓣赘生物可引起肺栓塞等 五 感染的非特异症状 脾大 贫血 感染抑制骨髓 等 五 临床表现 ClinicalFeatures ClinicalFeatures Feverisalmostuniversal However itmaybeabsentorminimalinelderlypersons ProlongedfeverisassociatedwithS aureus HeartmurmursareusuallyemblematicofthelesionpredisposingtoIE TheneworchangingregurgitantmurmursindicativeofvalvedamagearerelativelyinfrequentinsubacuteNVEandaremoreprevalentinacuteIEandPVE Morethan90 ofpatientswhodemonstrateanewregurgitantmurmurwilldevelopcongestiveheartfailure EnlargementofthespleenismorecommoninsubacuteIEoflongduration ClinicalFeatures Theskinandnailsshouldbecarefullyexaminedforembolicphenomena suchaspetechiae Osler snodes Janewaylesions andsplinterhemorrhages thesefindingsareuncommonininfectiveendocarditisinthecurrenterabutareextremelyhelpfuldiagnosticclueswhentheyarepresent 六 并发症 1 心脏 心力衰竭最常见 心肌脓肿 急性心肌梗塞 化脓性心包炎 心肌炎 2 细菌性动脉瘤 占3 5 多见亚急性 3 转移性脓肿 多见急性 肝 脾 骨骼等 4 神经系统 约1 3有 脑栓塞 占1 2 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎等 5 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 继发性肾小球肾炎 肾脓肿 七 实验室和其他检查 1 常规检查 1 血液 贫血 白细胞正常或升高 血沉升高 2 尿液 血尿 蛋白尿 管形尿2 免疫学检查 高丙种球蛋白血症 类风湿因子阳性 血清补体降低3 血培养 是诊断菌血症最重要的方法应及早 多次培养1次 小时 3次 10 20ml 次 需氧和厌氧 培养 3周行药物敏感实验 确定最低抑菌浓度 最低杀菌浓度 合适抗生素的重要依据选择 七 实验室和其他检查 4 X线检查 肺炎 肺栓塞 心衰 肺水肿 主动脉增宽5 心电图 急性心肌梗死 房室传导阻滞 室内传导阻滞 ST T改变6 超声心动图 胸壁超声检出赘生物的敏感性50 75 食道超声95 以上 为诊断感染性心内膜炎的重要检查手段 还可以明确基础心脏病 如瓣膜病或先心病 和IE的心脏并发症 如瓣膜关闭不全 瓣膜穿孔 健索断裂 瓣周脓肿 心包积液等 LaboratoryFindings Bloodcultureisthemostimportanttestfordiagnosinginfectiveendocarditis Atleastthreebloodculturesetsshouldbeobtainedduringthefirst24hours EchocardiographyiscentralinboththediagnosisandmanagementofIE Transthoracicechocardiographyinapicalviewshowsthetypicalvegetationofmitralvalve amobilemassattachedtotheatrialsurface arrow ofthemitralvalve Echocardiographicviewofroundmassesattachedtothetipofthemitralleaflet arrows ofapatientwithIE Diastolicframeofthemitralvalveshowslargeverrucousvegetations The goldstandard forthediagnosisofinfectiveendocarditisiscultureofapathologicorganismfromavalveorotherendocardialsurface However unlessthepatientundergoesvalvereplacementorpostmortemexamination thediagnosisismadeclinically Variousclinicalcriteriahavebeenproposed themostwidelyacceptedarethemodifiedDukecriteria whichhaveanestimated76to100 sensitivityand88to100 specificity withanegativepredictivevalueofatleast92 八 诊断 临床诊断 感染性心内膜炎的Duke诊断标准 主要标准血培养阳性 符合以下至少一项标准 1 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物 2 多次血培养检出同一IE致病微生物 3 Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度 1 800 心内膜受累的证据 符合以下至少一项标准 超声心动图异常 赘生物 脓肿 人工瓣膜裂开 新出现的瓣膜返流 感染性心内膜炎的Duke诊断标准 次要标准易患因素 包括基础心血管病或静脉毒瘾发热 38 血管征象 主要动脉的栓塞 感染性肺梗死 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜出血 Janeway损害免疫征象 肾小球肾炎 Osler结节 Roth斑 类风湿因子阳性致病微生物学证据 血培养阳性但不符合其主要标准 或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据 Diagnosis Diagnosis 感染性心内膜炎的Duke诊断标准 病理学条件微生物在赘生物 发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件符合2项主要标准符合1项主要标准加3项次要标准符合5项次要标准鉴别诊断 风湿热 SLE 左房粘液瘤 淋巴瘤腹腔内感染 SBE 败血症 ABE 九 治疗 一 抗微生物药物治疗1 原则是早期 充分 大剂量 长疗程 静脉用药为主 选用杀菌剂2 经验治疗3 已知致病微生物时的治疗对青霉素敏感的对青霉素敏感不确定的对青霉素耐药的金葡萄球菌和表皮葡萄球菌其他细菌真菌 二 外科治疗 人工瓣膜置换术 九 治疗 一 抗微生物药物治疗草绿色链球菌 青霉素G钠盐1000 2000万U d 4 6周金黄色葡萄球菌 万古霉素30mg kg d 分2次静滴 每日总量不超过2g 4 6周经验用药 青霉素类 头孢霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 九 治疗 二 外科治疗 人工瓣膜置换术尽管有抗生素的治疗 但IE的死亡率一直为10 50 主要适应证 1 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 2 尽管积极抗感染 仍有持续败血症 3 再发栓塞 次要适应证 1 脓肿 假性动脉瘤等征象 2 不易治愈的感染 3 抗感染治疗后仍病原不明 4 伴心衰的左侧金葡菌性IE 5 抗感染治疗仍持续发热10天以上 Treatment TwomajorobjectivesmustbeachievedtotreatIEeffectively Theinfectingmicroorganisminthevegetationmustbeeradicated Failuretoaccomplishthisresultsinrelapseofinfection Also invasive destructiveintracardiacandfocalextracardiaccomplicationsofinfectionmustberesolvedifmorbidityandmortalityaretobeminimized Thesecondobjectiveoftenexceedsthecapacityofeffectiveantimicrobialtherapyandrequiresca