型糖尿病患者的胰岛素治疗课件

1 2型糖尿病患者的胰岛素治疗 北京同仁医院内分泌科北京市糖尿病防治办公室 傅汉菁 2 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素泵简介 内容提要 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a m p m Breakfast Lunch Supper 75 50 25 0 Basalinsulin Basalglucose Insulin U mL Glucose mg dL TimeofDay 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半衰期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P 5 在肝脏代谢 C P半寿期 11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病发病机理 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管病变 30 50 50 50 70 100 40 70 150 10 100 100 2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢 2型糖尿病的发生 经瑞典S KargerAG和Basel的同意 引自GroopL C的文章 非胰岛素依赖型糖尿病的病因 文章出处 LeslieRDG等 于1997年编著的 糖尿病发病的分子机制 一书的第22章 131 156页 2型糖尿病合理治疗方法 MatthaeiS etal EndocrRev21 585 2000 病人教育饮食控制锻炼 二甲双胍噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 OGTT时平均胰岛素水平 mU l 7 胰岛素治疗的适应症 急性代谢紊乱 酮症酸中毒 高渗性昏迷 急性应激 感染 手术 外伤 妊娠 糖皮质激素治疗 严重精神应激有严重眼 肾 神经 心血管和皮肤慢性并发症有严重的肝肾功能不全者伴慢性消耗性疾病 结核病 癌症和肝硬化等长期BG过高者 FBS 14mmol L经OHA治疗 代谢不能控制正常者消瘦2型病人伴有并发症 可先用胰岛素 OHA原发或继发性失效2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展 8 7 6 9 8 HbA1c 10 OAD monotherapy Dietandexercise OADcombination OAD basalinsulin OADmonotherapyup titration 糖尿病病程 OAD multipledailyinsulininjections 保守的降糖治疗 传统的阶梯式治疗 HbA1c 6 5 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 HbA1c 7 OAD oralantidiabetic 9 中国糖尿病控制工作五年间成就 平均HbA1c 1998年2001年2003年 6 5 2003年调查基于30家三甲医院糖尿病专科 1555名糖尿病患者的数据 潘长玉 国外医学内分泌学分册2005 25 3 174 178 8 8 7 7 7 5 0 2 4 6 8 10 10 积极血糖控制 尽早启动基础胰岛素治疗 饮食和锻炼 单一口服降糖药治疗 单一口服降糖药治疗剂量递增 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1 10 起效点 HbA1 7 HbA1 6 5 启始基础胰岛素 口服降糖药联合治疗 启始基础胰岛素 口服降糖药联合治疗 启始基础胰岛素或胰岛素强化治疗 DiabetesCare2006 29 8 1963 72 11 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素泵简介 内容提要 12 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 上左 FrederickG Banting 1891 1941 上右 JamesB Collip 1892 1965 下左 CharlesHBest 1899 1978 下右 J J R Macleod 1876 1935 13 胰岛素种类 动物胰岛素 人胰岛素 基因胰岛素 猪胰岛素牛胰岛素 诺和灵 丹麦 优泌林 美国 甘舒霖 中国 我国不用 14 B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸异亮氨酸 不同种类胰岛素之间的分子结构差异 15 动物胰岛素种类 16 诺和灵种类Novolin 17 诺和灵种类Novolin 18 优泌林种类 Humulin 19 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素泵简介 内容提要 20 胰岛素治疗的里程碑 动物胰岛素单组分动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 21 对于一种新的胰岛素我们的要求是什么 更好的模拟生理作用模式更好地控制空腹血糖更好地控制餐后血糖更好的HbA1c达标效果更少的低血糖事件更方便和灵活的给药时间 22 HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal DiabetesCare 2003June 26 6 1902 1910 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 23 低血糖甚至比高血糖的危害更大 低血糖影响大脑能量供应 导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害1反复低血糖损害自主神经功能2纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应3低血糖可导致胰岛功能衰竭4低血糖导致心脏方面的可能后果5 QT间期延长 房颤 频繁的室性和房性异位心律 静息性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 1 张静等中华中西医杂志2005 第6卷第9期2 Heller42 1683 89 4 MarkCasteeleetal ProlongedandBiophysicalResearchCommunica tions 2003 312 937 944 5 VincentMcAulay BrianM Frier爱丁堡皇家医院 24 将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代 使胰岛素分子形成多聚体的特性改变 从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度 使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分泌 胰岛素类似物 25 Pro Asp 诺和锐 门冬胰岛素注射液 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成 26 诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比 27 诺和锐与人胰岛素作用时间对比 0246810121416182022 血浆胰岛素浓度 诺和锐 胰岛素类似物 短效人胰岛素 NPH胰岛素 时间 小时 28 长效胰岛素类似物 来得时 甘精胰岛素 G l y A s n A 链 1 5 1 5 2 0 2 5 1 5 1 0 1 5 2 0 3 0 1 0 A r g A r g B 链 延长 替换 来得时 是一种人胰岛素类似物 在人胰岛素A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸 B31 B32增加了2个精氨酸 29 来得时 24小时有效的作用机制 澄清溶液 pH7 4 皮下 pH7 4 注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久达24小时 30 来得时 平稳无峰值的作用曲线 来得时 31 来得时 与胰岛素泵的比较 32 双相胰岛素类似物 诺和锐30 33 胰岛素种类 动物胰岛素 人胰岛素 基因胰岛素 猪胰岛素牛胰岛素 诺和灵 丹麦 优泌林 美国 甘舒霖 中国 胰岛素类似物 超长效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物双相胰岛素类似物 我国不用 34 超短效速效胰岛素类似物 Aspart Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素 Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液 NPH长效胰岛素锌悬浊液 PZI长效胰岛素类似物 Detemir Glargin混合胰岛素短效30 中效70 短效50 中效50双相胰岛素类似物 短效30 中效70 短效25 中效75 常用胰岛素剂型按作用时间分类 35 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素泵简介 内容提要 36 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗短程治疗 37 胰岛素的补充治疗 口服降糖药联合睡前NPH 男56岁 2型糖尿病病程11年 BMI24 5kg m2 38 睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况 血糖 mg dl 胰岛素治疗前 血糖的曲线下面积降低50 P 0 001 睡前胰岛素治疗 时间 CusiK CunninghamG ComstockJ D Care18 843 1995 4003002001000 8am 10121416182022242468pm T2DM口服降糖药 睡前NPH的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时 正好抵消在4 00 6 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7AM 易于自我监测血糖 避免出现低血糖 依从性好 操作简单 快捷 晚睡前补充胰岛素的建议 继续白天口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0 2units kg监测血糖 3日后调整剂量 每次调整量在2 4u空腹血糖控制在4 8mmol L 个体化 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础 联合胰岛素一般睡前NPHFPG 满意后 每晚1次胰岛素 白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖 每天2次胰岛素 每日 2次胰岛素注射 停胰岛素促分泌剂 42 男性 73岁 2型糖尿病15年 BMI25 6kg m2 口服降糖药联合NPH 1次 日 2次 日 43 基础胰岛素的选择 44 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗短程治疗 胰岛素补充治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量 40IU 日 时改成胰岛素替代治疗 先停口服降糖药 胰岛素替代治疗 每日注射三次以上为胰岛素强化治疗 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml 8 00 12 00 8 00 Time 胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗 内生胰岛功能极差状态或口服药治疗禁忌症替代治疗要求 符合生理模式40U 日基础 餐前大剂量基础 1u h 约24u 日 无IR状态 餐前大剂量 6 8u 餐前 替代治疗的方案选择两次注射 日 优点 简单 午餐前不注射 适合上班上学者 缺点 1 早餐后2h血糖满意时 11Am左右低血糖 2 午饭后血糖很难控制 午餐前加餐量较难控制量 血糖波动 午餐后血糖升高NPH不能覆盖午餐时口服药a 糖苷酶抑制剂或二甲双胍3 晚餐前易出现低血糖 活动或晚餐进餐晚4 晚餐前NPH过量 前半夜低血糖NPH不足 FPG控制不满意 两次预混或自己混合R 中长效 接近生理状态 上午和下午控制好 缺点 量大时12Am 3Am低血糖NPH晚餐前 量小时FBG控制不好 替代治疗的方案选择 三次注射 日 早餐前午餐前晚餐前RRR NPH 30R或50R 替代治疗的方案选择 经典的胰岛素替代模式 缺点 注射次数过多 患者不愿接受 难以长期坚持 四次注射 日 早餐前午餐前晚餐前睡前RRRNPH 两次NPH占30 50 日剂量 三次R占其余部分 皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式 替代治疗的方案选择 五次注射 日 早餐前午餐前晚餐前睡前RRRNPHNPH 需要更多次数的胰岛素注射给药 胰岛素泵治疗 胰岛素替代治疗的注意事项 基础胰岛素与餐前胰岛素的比例 基础胰岛素铺垫好 餐前R不应过大 胰岛素全日剂量不应过多 应在生理剂量 40u 日 范围 过高导致外源性高胰岛素血症 促进体重增加 低血糖 动脉硬化 53 胰岛素用量估计 2型糖尿病 1 0 kg 日1型糖尿病0 7 0 8 kg 日 存在胰岛素抵抗如何处理 固定相对合理的日剂量后 血糖仍然不满意a 胰岛素增敏剂二甲双胍 INS 控制体重上升 减少INS用量噻唑烷二酮类 稳定血糖 减少胰岛素用量b a 糖苷酶抑制剂联合INS药物分餐作用 减少胰岛素用量对脆性糖尿病 血糖波动较大效果好c 强调控制饮食 控制体重 加强运动时间 55 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗短程治疗 56 胰岛素的短程治疗 目前在临床上主要用于糖尿病初诊 高血糖的治疗多应用胰岛素替代的强化治疗方案应用胰岛素强化治疗3 4周 可诱导T2DM的 蜜月期 以后停用胰岛素 生活方式控制和少量口服降糖药 可以维持较长时间血糖良好控制 存在问题 应用胰岛素3 4周后 要及时停用胰岛素 避免发生低血糖 57 改善 细胞功能和对口服降糖药的反应重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽 0 4nmol L餐后C肽 0 8 1 0nmol L因感染 手术 外伤 妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除 判断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 58 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素制剂胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素泵简介 内容提要 59 胰岛素强化治疗系统 胰岛素泵 持续皮下胰岛素输注 ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionCSII 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素 60 传统注射器 笔形注射器 高科技电子给药器 胰岛素注射系统的发展 1922年 1985年 1999年 胰岛素泵 61 胰岛素泵特点 连续微量注射短效胰岛素 62 胰岛素泵发展历程 在过去的20年中 超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产 63 64 美国胰岛素泵的使用情况 NicoleJohnson24ys 1 DM5ys 使用胰岛素泵的病人总数 65 胰岛素泵用量计算方法 用泵前总量 用泵总量 基础量 餐前量 每小时基础量 早 中 晚 75 50 50 1 24 1 3 1 3 1 3 80 66 应用胰岛素泵和多次皮下注射胰岛素疗效比较 67 胰岛素泵治疗适应症 医院使用 并发心脑肺疾病 并发急慢性感染 并发消化系统疾病 发热 DKA 高渗昏迷 其他急性并发症 择期手术或应激状态时的血糖控制个人使用 1型糖尿病2型糖尿病 血糖不稳定 难控制HbA1c 7 0 反复出现低血糖预防 延缓慢性并发症发生黎明现象胃轻瘫孕前及孕妇生活不规律运动量多的人 68 传呼机大小 轻便 接收来自葡萄糖感应探头的信号 将每五分钟的平均血糖值存储起来 每天用四次以上的指血值加以校准佩带三天 72hrs 每天自动记录288个血糖值可贮存连续两周的数据 血糖记录器CGM 69 血糖监测和胰岛素分泌的联动 70 双C闭环发展的四个阶段 双C体外开环系统 双C体外半闭环系统 双C人工胰 外置闭环 双