复杂性肛瘘剖析课件

复杂性肛瘘 常用术式 分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术 2 1术式的科学性 发病机理复杂性肛瘘分类复杂性肛瘘手术的难点治疗原则术式原理 术式优点术式应用分段开窗旷置切扩挂线置管冲洗引流 发病机理 临床广泛采用的有肛窦肛腺感染学说和中央间隙感染学说 肛管直肠周围脓肿排脓后 脓腔缩窄 腔壁肉芽增生形成管道 破溃之处或切开处形成外口 内口作为感染源继续感染腔道不愈而成肛瘘 复杂性肛瘘分类 低位复杂性肛瘘 有两个以上内口或外口 肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部 高位复杂性肛瘘 有两个以上外口 通过瘘管与内口相连 或并有支管空腔 其主管通过外括约肌深层以上 复杂性肛瘘手术的难点 手术切除瘘管壁时 如果把瘘管走行范围内正常的肛缘皮肤和括约肌全部切除 势必严重破坏肛门的组织结构 形态及其功能 复杂性肛瘘手术操作难度大 由于一次性根治和功能维护之间的矛盾 目前仍属肛肠科难治性疾病 治疗原则 手术治疗为主 无手术禁忌症者均应尽早采用手术治疗 彻底清除感染的肛隐窝是根治的关键 保护肛门组织结构 形态与生理功能是前提 术式原理 分段开窗旷置 把复杂的多管道分解为两个以上的单个管道 使弯瘘管变直瘘管 长瘘管变短瘘管 使死腔变得通畅 对内口与近端主管道采用切扩挂线法 是对主管的根治性处理 对支管和远端主管进行微创治疗 不完全切开管道 采用置管冲洗引流 术式优点 符合微创原则 把复杂的瘘管变为单纯性瘘管 把复杂的手术简单化 彻底根治 简单易行 保留了足够的组织从而使肛门结构和功能免受大的破坏 避免了肛门失禁和畸形 切扩创面小 愈合后瘢痕较小 肛门及臀部与大腿外形保持较好 美观 术式应用 分段开窗旷置结合切扩挂线置管冲洗引流术可用于治疗各种类型复杂性肛瘘 该术式对于高位单纯性肛瘘 瘘管很长的肛瘘 直肠会阴瘘 部分肛周脓肿也可以实施 分段开窗旷置 分段根据距离长短 将瘘管作一个或多个切口 彻底清除各管腔内感染物 开窗找准主管 内口及所有支管 从主管的肛门缘外2cm处和所有外口处作若干个2 3cm的圆窗形切口 旷置除主管道的肛管直肠段外 其余管道不予切开或切除 予以搔刮或置管冲洗引流 分段开窗旷置使复杂的手术简单化 是后面手术步骤的前提 切扩挂线 切扩法将主管道的肛管直肠段的所涉及区域的皮肤 皮下 粘膜 粘膜下层 甚至外括约肌皮下部和浅部等组织切开 连同齿线附近感染的肛窦肛腺组织一并切除 适当修剪创面 挂线疗法对外括约肌深部及以上的瘘道 不将其切开 而是进行挂线 通过弹力收缩的机械作用 使挂线组织缺血 逐渐坏死 瘘管慢慢剖开 以线代刀 缓慢勒割 切扩与挂线结合 既可将主管完全切开 同时又减少了对肛门功能的影响 置管冲洗引流 置管将带有侧孔的引流管置于瘘管腔内 并用丝线固定于肛周开窗皮缘上 冲洗术中及术后每日用甲硝唑 生理盐水等冲洗 引流引流管放置于支管和远端主管里 可持续引流出瘘管里的异物 腐败脱落组织等 置管冲洗引流降低手术难度 保留肛门括约肌及肛周正常组织 最大限度减少瘢痕组织引起的肛管缺损变形 2 2手术技巧 术前辅助检查寻找内口验证内口Goodsall sRule分段开窗旷置 切扩挂线置管冲洗引流 术前辅助检查 可以在术前大致了解肛瘘的走形 深度 数量等 减少手术探查的盲目性 瘘道造影 直肠腔内超声等 对于复杂性肛瘘的诊断和制定手术方案有重要参考价值 必要时可以做CT或磁共振成像 寻找内口 参考辅助检查和索罗门定律 估计内口的大概位置 从外口注入亚甲蓝或配合双氧水 一般可初步确定内口位置 有时肛瘘内口已经短暂闭合 可以食指进入肛内 配合探针仔细感觉 小心从探针前端最薄弱区穿出 验证内口 验证是否原发内口 在探针穿出内口时无出血 一般是原发内口 如果鲜血流出 可能不是原发内口 牵拉外口处瘘管 可扪及内口处被牵拉而凹陷 Goodsall sRule 寻找内口 分段开窗旷置 探针自外口探入 根据内口确定主管道与支管道 一般在主管道的肛缘外2cm处作一切口 以分段 然后开窗 即分别圆形切除外口和分段切口周围皮肤 皮下脂肪 瘢痕等组织 直径2 3cm 不完全切开所有支管道以及远端主管道 保留其表面的皮肤 皮下组织 肌肉 血管 神经 管道等组织 根据开窗数量决定旷置段数目 开窗旷置 切扩 将银质探针循开窗处主管探入 从内口引出 将表面的皮肤及皮下等组织切开 不要切除过多的肌肉组织 内口 邻近感染的肛隐窝 已切开的瘘管壁要用电刀灼除 修剪创面成扇形或梭形 底小口大 创面平整 引流通畅 挂线 将银质探针或血管钳带橡皮筋 自内口引出挂线 挂线组织 内口 肛管直肠环 高位 肛门直肠段主管 瘘管表面的括约肌 拉紧橡皮筋 于止血钳下方用粗丝线将拉紧的橡皮筋结扎两次 剪去多余部分 挂线 置管 先把旷置管道用刮勺充分搔刮 尽量清除管壁内腐败组织 置入输液用尼龙针头管 引流管上端可剪1 2个小口 以利引流 并于外口处以3 0丝线固定 其内端距切扩挂线创面约2cm 置管 冲洗引流 术中即用双氧水 生理盐水分别冲洗 至冲出清水为止 术后每日换药时 用甲硝唑和庆大霉素混合液冲洗旷置管道 退管技巧 约2周左右 待切扩创面快愈合时 或冲水创面不出水时 可隔天退管1cm 直至退完 冲洗引流 术后创面 2 3注意事项及案例 术前注意事项术中注意事项术后换药典型案例 术前注意事项 完善术前检查 以探针 指诊 瘘道造影 直肠腔内超声 CT等相关检查 了解瘘管分支 走向 深度 内口位置等 术前初步确定手术方案 估计切口位置 切扩范围 如何置管等 做到心中有数 不可盲目乱切 保证肛管 肛周肌肉良好的松弛 麻醉选腰俞麻醉 高位者或瘘管靠前部者采用腰硬联合麻醉 术中注意事项 以美蓝从外口加压注射 使瘘管染色 防止遗漏支管 近会阴部 不可以深切 乱切 以防肛门畸形 肛门功能异常和副损伤发生 切扩引流伤口必须成底小口大 创面平整 保证引流通畅 不可一次性切断或挂断 紧线 两处或以上括约肌 不可斜形切断括约肌 瘘管常规送病理检查 排除结核性瘘管及癌变可能 术后换药 每日大便后温水清洗伤口 中药坐浴后换药 换药时观察创面 保证先长内口和内部伤口 注意肉芽生长和创面引流情况 阻碍引流时 要适当修剪 根据情况 橡皮筋一般控制在7 10日脱落 注意伤口有无假性愈合或