甲状腺癌疾病查房ppt课件

甲状腺癌根治术疾病查房 手术室 主要内容 查房目标 掌握甲状腺的解剖结构 了解甲状腺的病因 临床表现及治疗方法 掌握甲状腺癌根治术的手术配合 掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺分左右两叶 位于甲状软骨下方 气管的两侧 中间由峡部相连 甲状腺由内外两层被膜包裹 即内层的固有包膜和外层的外科被膜 甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上 左右两叶上级内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上 故在吞咽动作时 腺体随之上下移动 正常情况下不能清除地看到或摸到甲状腺 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺的解剖结构 血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富 主要来源于甲状腺上动脉 颈外动脉分支 和甲状腺下动脉 锁骨下动脉分支 甲状腺上 下动脉均有分支 这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部 气管 咽部 食管的动脉分支都相互吻合 构成丰富的血管网 甲状腺有3条主要静脉 即甲状腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液流入颈内静脉 甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉 由于甲状腺的血液循环丰富 因此在甲状腺损伤时容易出血 甲状腺的解剖结构 周围器官和神经 在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙 附有4个甲状旁腺 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 调节体内钙的代谢 维持血钙和血磷的平衡 如果甲状旁腺被误伤或切除 可表现出低钙抽搐 甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经 均起自迷走神经 喉上神经有内支和外支 内支为感觉支 分布在喉与会厌粘膜上 若损伤后可导致会厌反射消失 饮水呛咳 外支为运动支 与甲状腺上动脉附近 分布在环甲肌上 若被误伤可造成环甲肌瘫痪 使声带松弛 声调降低 喉返神经在位于甲状腺背侧的食管气管沟内 支配声带运动 若一侧损伤可造成声音嘶哑 若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息 内支 外支 喉粘膜感觉 声带运动 解剖 喉返神经 喉上神经 环甲肌运动 音调降低 呛咳 声音嘶哑 迷走神经 简要病史 诊断 1 右侧甲状腺结节性质待查2 脂肪肝主诉 体检发现右侧甲状腺结节10天一般资料 患者杨彩斌 女 48岁 宁波海宁人 家庭主妇 高中文化 患者10天前于浙江大学医学院附属第二医院体检 甲状腺彩超提示 右甲状腺结节 Ca考虑 患者无声音嘶哑 无吞咽困难 无脾气急躁性格改变等 2014 5 7为求治疗来院就诊 遂门诊拟 甲状腺结节 收住入院 入院查体 体温 36 5 脉搏70 次 分 呼吸22次 分 血压 120 70mmhg 神志清 精神可 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 头颅无关无畸形 颈软 气管居中 双侧甲状腺未触及明显包块 简要病史 入院后辅助检查 淋巴结彩超室 锁骨上未见淋巴结肿大 甲状腺增强CT示 右侧甲状腺低密度灶 请结合临床 所见颈部未见明显肿大淋巴结 上腹部增强MR示肝脏血管瘤 二枚 肝囊肿 完善相关检查 积极做好术前准备 患者于2014 5 14行 右甲状腺癌腺叶切除术 术中冰冻 右甲状腺癌根治术 手术过程顺利 术后与消肿 止血 护胃 营养补液等对症支持治疗 术后恢复可 术后常规病理报告示 右甲状腺微小乳头状癌 右喉返旁淋巴结只反应性增生 2014 5 21患者一般情况良好 办理出院 患者是当地市医保 所有费用可回当地报销 患者对自己的疾病有所了解 但表示有所担心 家属对其表示关心和支持 甲状腺癌 概述 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤的1 除髓样癌外 绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 甲状腺癌 病因 1 癌基因及生长因子 近代研究表明 许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达 突变或缺失有关 2 电离辐射 目前已查明 头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素 3 遗传因素 部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病 在一些甲状腺癌患者中 常可询及家族史4 缺碘 早在20世纪初 即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5 雌激素 近些年的研究提示 雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺 因为当血浆中雌激素水平升高时 TSH水平也升高 至于雌激素是否直接作用甲状腺 尚不明确 甲状腺癌 分型 1 乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70 而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌 乳头状癌常见于中青年女性 以21 40岁的妇女最多见 该类型分化好 生长缓慢 恶性程度低 该病有多中心性发生倾向 且可能较早出现颈部淋巴结转移 需争取早期发现和积极治疗 预后现对较好 2 滤泡状癌约占15 多见于50岁左右的妇女 此型发展较快 属中度恶性 且有侵犯血管倾向 颈淋巴结转移仅占10 因此预后不如乳头状癌 3 未分化癌约占5 10 多见于老年人 发展迅速 高度恶性 且约50 便有颈部淋巴结转移 或侵犯喉返神经 气管或食管 常经血运向远处转移 预后很差 平均存活3 6个月 一年存活率仅5 10 4 髓样癌少见 发生于滤泡旁细胞 C细胞 可分泌降钙素 细胞排列呈巢状或束状 无乳头或滤泡结构 其间质内有淀粉样沉着 呈未分化状 但其生物学特性与未分化癌不同 恶性程度中等 可有颈淋巴结转移和血运转移 1 甲状腺肿大或结节 为常见症状 早期发现甲状腺内有坚硬之结节 可随吞咽上下移动 甲状腺癌 临床表现 甲状腺癌 临床表现 甲状腺癌 治疗要点 1 手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术 以及颈淋巴结清扫 甲状腺的切除范围目前仍有分歧 范围最小的为腺叶加峡部切除 最大至甲状腺全切除 2 内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片 以预防甲状腺功能减退及抑制TSH 乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体 TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长 3 放射性核素治疗对乳头状腺癌 滤泡状腺癌 术后应用131碘放射治疗 适合于45岁以上病人 多发性癌灶 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 4 放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌 甲状腺癌根治术手术配合 适应证 1 浸润型乳头状腺癌 2 浸润型滤泡头腺癌 3 髓样癌 禁忌证 1 全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患 难以承受较大手术者 2 已有远处转移者 3 未分化癌 甲状腺癌根治术手术配合 麻醉方式 全身麻醉手术体位 垂头仰卧位物品准备 大布包 大洞 手术衣 甲状腺包仪器准备 电刀 吸引器 超声刀一次性物品 电刀 吸引器皮管 1 4 线 负压球 3 0可吸收线 4 0血管缝线 数即纱 fos超声刀 甲状腺癌根治术手术配合 1 常规消毒铺巾 颈部两侧各放置一无菌小巾做成的小球 2 于胸骨上切迹上方2横指处 沿皮纹作弧形切口 切开皮肤 皮下组织及颈阔肌 3 游离上下皮瓣 上至甲状软骨 下至胸骨上凹 三角针4号线缝合固定皮瓣 切开颈白线 推开气管旁肌群 4 探查双侧甲状腺 行甲状腺腺叶切除术 5 血管钳锐性分离甲状腺周围组织 分离出上 下动脉后 钳夹切断 用5 14圆针1号丝线缝扎或结扎 6 切除甲状腺峡部 于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部 并将其切除 甲状腺癌根治术手术配合 7 切除患侧甲状腺 应包括峡部及中央区淋巴结 可由上极向下或由下极向上 也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面 这时应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺 注意保护 勿使损伤 8 切除甲状腺后止血 用1号丝线和4号丝线结扎 彻底止血 9 彻底缝合止血后 用蒸馏水冲洗创面 检查有无出血点 见整个创面无出血点 在右腺体窝处 放置负压引流管 10 撤下肩下软垫 清点物品 逐层关闭切口 3 0可吸收间断缝合颈前各束肌肉 皮下组织 W8706进行皮内缝合皮肤 碘伏棉球消毒后 用纱布和敷贴覆盖切口 中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫 又称为 区淋巴结清扫 手术指征 为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者 手术目的 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站 清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性 中央区淋巴结清扫术 手术范围 一般清扫上至甲状软骨 下至胸腺 外至颈动脉鞘 内至气管前的淋巴脂肪组织 主要包括 喉返神经旁 气管前 气管食管旁淋巴结等 甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示喉返神经就在附近位置 术式优缺点 手术损伤小 术后生活质量佳 如在随访期出现颈侧区淋巴结转移 再行颈清扫时可以避免中央区清扫 减少喉返神经损伤概率 主要缺点 很难避免损伤下甲状旁腺 即使保留下来 也常由于血供破坏而导致功能受损 甲状腺癌根治术手术配合 甲状腺癌根治术 护理诊断 焦虑 与肿块性质不明 环境改变 担心手术及预后有关 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多以及切口疼痛有关 3 疼痛 与全麻苏醒后切口疼痛有关 4 潜在并发症 术中低体温 与术中冲洗有关 5 潜在并发症 甲状腺危象 窒息 呼吸困难 喉返神经损伤 喉上神经损伤或手足抽搐等 甲状腺癌根治术 护理措施 1 焦虑 术前做好访视工作 积极做好心理护理 消除患者心理顾虑 简单介绍手术过程以及麻醉的配合 动员家属一起安抚患者 保持情绪稳定 以便顺利接受手术 手术开始前多与其沟通交流 分散其注意力 尽量放松心情 2 清理呼吸道无效 1 术前指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法 2 术后 1 保持引流通畅 2 鼓励患者有效深呼吸和咳嗽 3 常规遵医嘱给予雾化吸入 甲状腺癌根治术 护理措施 3 疼痛 1 术后1 2天内给予温 流质饮食 以减轻因吞咽引起的疼痛 2 指导病人使用放松技术 以减轻其对疼痛的敏感度 3 指导病人取半卧位 正确保护手术切口 4 指导患者正确使用自控镇痛泵 4 潜在并发症术中低体温 调节好手术间温度 给病人做好保暖措施 术中冲洗液温度不能太低 5 潜在并发症 甲状腺危象 窒息 呼吸困难 喉返神经损伤 喉上神经损伤或手足抽搐等 甲状腺癌根治术 护理措施 潜在并发症 甲状腺危象与术后甲状腺素大量释放有关护理措施 1 临床表现 术后12 36小时内 出现高热 脉细速 120次 分 烦躁 谵妄 甚至昏迷 伴有呕吐 水泻 2 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6h内应将体温控制在38 5 以下 若体温超过38 5 脉搏 120次 min 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 甲状腺癌根治术 护理措施 潜在并发症 有窒息的危险 1 伤口出血 2 喉头水肿 3 气管塌陷 4 痰液阻塞 5 双侧喉返神经损伤护理措施 1 按需输氧 床旁备气管切开包 2 术后取半