护士观察的定义和临床意义ppt课件

护士观察的定义和临床意义 观察是一种有目的地收集相关信息资料 并结合相关知识和经验做出判断与评估的过程 护理观察是确保护理质量的重要环节 护理观察能力是反映护理技术的重要标志之一 也是护士进入临床工作所必须具备的一项基本技能 护理观察是护理评估的先决条件 是护理工作的前提和基础护理人员通过对病人的整体观察所收集的病情信息资料 可作为护理人员进行护理评估 确定护理诊断和制定护理计划的依据 也是医师诊断和治疗疾病的重要参考 在医疗事故和纠纷的处理过程中 护理观察的内容更是重要的法律依据 护士如何提高护理观察能力 一 全面观察 重点收集二 重视护理体格检查三 充实专业理论知识四 养成观察的习惯 护士如何提高护理观察能力 五 工作中做到五勤腿勤 眼勤 嘴勤 手勤 脑勤六 培养快速反应能力七 护理观察中应有针对性1 针对病人需求不同 护理观察不同2 针对病情不同 护理观察不同3 针对病程不同 护理观察不同4 相同疾病护理观察不同 护士如何提高护理观察能力 八 动态观察与分析1 轻重缓急要分析2 生理性和病理性要分析3 护理记录要动态分析4 护理交接班要动态分析 护理观察中的注意事项 一 将满足病人生理需要放在首位二 收集信息要精确1 收集信息的对象要准确2 收集信息的时间要精确3 收集信息的过程要准确4 对信息的分析要准确5 收集信息后处理要及时 护理观察中的注意事项 三 护理观察更需要慎独精神1 三查七对要慎独2 病情巡视要慎独 1 随时随地观察病人2 关键时刻 加强巡视 3 慎独精神贯穿护理观察全过程 护理观察中的注意事项 四 不被假象所迷惑1 分析各种干扰因素2 根据临床经验正确判断3 扎实的专科知识 日常护理观察技巧 排泄物的观察一 大便1 正常大便 成人 多呈棕黄色 成形 新生儿 母乳 为金黄色 均匀糊状 有酸味新生儿人工喂养 淡黄色 大多成形 量多 较臭2 正常大便与饮食3 病理性腹泻时大便的性状 气味与伴随症状 排泄物的观察技巧 二 小便1 正常小便的观察 呈淡黄色 清亮透明 不含杂质 没有特殊气味2 排尿异常与疾病 尿色异常 血尿 脓尿 乳糜尿 血红蛋白尿等 1 酱油色 葡萄酒色提示可能是血尿 可见于尿路感染 肾脏实质性疾病 尿路肿瘤 2 深黄色或黄褐色尿 见于胆石症 胆囊炎 黄疸型肝炎或急性发热性疾病 3 乳白色尿 见于丝虫病 泌尿系统化脓性疾病 排泄物的观察技巧 4 绿色尿 见于严重铜绿假单胞菌败血症 急性传染病 如 霍乱 斑疹伤寒等 5 黑色尿 见于溶血性疾病 恶性肿瘤或输血反应等 6 尿中泡沫增多 常见于尿中溶质成分增多 如蛋白尿 7 淋巴系统疾病 可引起乳糜尿 呈米汤样或淘米水样或乳白色 可见于丝虫病 8 急性肾炎时 可呈洗肉水样 浑浊 有白色絮状物 排泄物的观察技巧 2 尿有氨味常见于尿路感染 膀胱炎 尿潴留 有水果芳香味可见于糖尿病酮症酸中毒 3 排尿次数增多称尿频 尿量 2500ml 24h时为多尿 可见于糖尿病 尿崩症 尿量 100ml 24h或12h无尿为无尿 可见于急性肾衰歇 肾移植术后发生排斥反应的病人 尿量 400ml 24h或 17ml称少尿 可见于急性肾炎 休克的病人 排泄物的观察技巧 三 呕吐物1 观察呕吐物的量 颜色 性状与气味 2 注意呕吐与饮食的关系3 观察呕吐发生的时间 诱发因素4 注意呕吐的伴随症状 排泄物的观察技巧 四 痰液1 观察痰液的颜色 性质 观察痰液的量 闻痰液的气味 观察咳痰时伴随症状 体征 巡视病房时的观察技巧 一 严格执行护理制度 加强巡视病房 是护理观察的基础 养成勤于巡视 善于发现问题的习惯 二 观察的过程应遵循从一般到特殊的原则 探视病房环境 通过呼唤病人 与病人寒暄 提问 观察其面部表情 询问病人的主诉 了解其意识 精神及心理状态 巡视病房的观察技巧 三 有静脉输液时 应当仔细观察输液管道是否通畅 输液穿刺针是否固定妥善 穿刺处皮肤状况 局部有无肿胀 颜色改变 甚至坏死 穿刺针眼处有无出血或脓性分泌物 输液系统是否密闭 接头处是否衔接紧密 滴壶液面以下有无气泡 液体滴数是否合适 流液针头是否完全插入液体瓶中 瓶内剩余液体预计输完时间等 四 对留置引流管者 应注意引流管固定是否妥当 严防脱出或滑入 随时捏挤引流管 注意观察和记录引流液的颜色 性质和量 巡视病房的观察技巧 五 巡视过程中善于运用各种感觉器官 包括常用的望 闻 触 听等 如观察病人体位 皮肤的颜色 听诊呼吸音或心脏是否有杂音 触摸病人的皮肤 了解皮肤的温度 嗅诊是否有异味等六 巡视病房时应把握观察的重点是新入院的病人 手术及危重病人等 仔细观察病人的呼吸 心率 血压 血氧饱和度 伤口疼痛程度及伤口有无外渗 渗出液是血性还是渗液 是鲜红色还是暗红色等等 巡视病房的观察技巧 七 巡视过程中注意观察病人心理改变 有无出现对手术的恐惧 怀疑等紧张心理 常表现为皱眉 坐立不安 失眠等细微的变化 围术期观察技巧 一 术前观察1 术前身体状况 体重 生命征 收集病人的心电图 肝功能 肾功能 X线胸片及某些特殊检查结果 以对病人耐受手术和麻醉的能力进行综合评估 2 术前心理状态 重点观察病人是否存在恐惧 焦虑 担心等 围术期观察技巧 二 术中的观察1 配合 配合麻醉和手术者 密切观察病情变化 2 麻醉 麻醉后注意观察呼吸频率 节律和深度 观察口唇 皮肤粘膜 指甲 耳垂及手术野出血的颜色 对剖胸 剖腹手术或牵拉脏器 颅内手术更应重视病人呼吸情况的变化 如出现呼吸过缓 呼吸抑制 颜面发绀 血氧饱和度降低时 应立即查找原因 围术期观察技巧 术中观察3 生命体征 术中应严密观察血压 心率 心律的变化 对心 肺功能不全及术后血容量不足的病人 在移动病人或改变体位时 如动作过猛 可导致循环动力学急剧变化 所以 术中或术后需改变病人体位时 应缓慢进行 并密切观察血压 心率 围术期观察技巧 术中观察5 补液 6 尿量 术中及术后注重观察尿量及尿色7 留置管道情况 检查各管道的状况 如 导尿管是否脱出或插入过深 连接管是否通畅等 8 惊厥 术中发生惊厥是麻醉药急性中毒的严重症状 惊厥前有短时间的先兆征象 如眼球震颤 头部或四肢小肌肉抽动 不明原因的血压突然增高或降低 围术期观察技巧 9 恶心 由于麻醉 手术的刺激及牵拉脏器等均可引起病人的恶心 呕吐 恶心 呕吐发生前 病人往往表现为面色苍白 低血压 有不停的吞咽动作 唾液增多 心动过速等 10 过敏反应 病人手 足 面部奇痒 心悸 胸闷 继而出现不规则斑疹 除严格查对输注药物和血液外 用药和输血的过程中海应密切观察 围术期观察技巧 术后观察1 术后应加强对意识 瞳孔 生命征以及伤口出血 引流情况的观察2 注意观察引流物的颜色 性状和量 3 腹部手术后的病人应注意肠鸣音恢复情况 询问病人有无肛门排便 排气 夜