感染性心内膜炎猝死课件_1

病例分析承德市中心医院 程瑞年 CompanyLogo Contents 患者张某 女性 68岁 干部主因 间断发冷 发热1个半月现病史 患者缘于1个月前于当地医院因 脑梗塞 住院期间无明显诱因出现发冷 发热 寒战 咳嗽 咳黄痰 无咳血 盗汗 胸痛症状 最高体温38 9 查血常规示 白细胞12 9 10 9 血红蛋白96 0g L 血小板432 10 9 粒细胞百分比76 5 淋巴细胞百分比16 80 应用抗菌素及退热治疗 具体药物不详 体温将至正常 发冷 发热 咳嗽症状减轻 但出院后患者再次出现发热 咳嗽 咳黄痰 无尿频 尿急 尿痛及肉 CompanyLogo HotTip 眼血尿 但有排尿困难 无腹痛 腹泻 自行应用 氟哌酸 和 安痛定 治疗 病情无明显好转 就诊后收入我科 患者自发病以来 精神差 进食明显减少 偶有恶心 呕吐 呕吐物为为内容物 无咖啡样物 睡眠欠佳 大小便外观正常 既往史 高血压病史 40余年 最高血压达180 120mmHg 平时应用口服非洛地平5mg日二次 依那普利5mg日二次 血压控制在130 80mmHg 胃反流性食管炎 病史6年 应用口服泮托拉唑40mg日一次 多潘立酮10mg日二次 抑郁症病史 6年 间断应用 黛立新 治疗 脑梗死病史 2个月 留有右侧肢体活动不利 言语不利 否认糖尿病 冠心病病史 否认肝炎 结核 疟疾史 CompanyLogo 查体 T35 8 P84次 分R20次 分Bp110 70mmHg神志清楚 全身皮肤黏膜无黄染 无破溃 周身浅表淋结无肿大 双侧瞳孔正大等圆 对光反射灵敏 口唇有苍白 伸舌居中 咽部充血 扁桃体无肿大 颈软 无颈静脉怒张 双肺呼吸音粗 可闻及湿性啰音 左侧多于右侧 未闻及干啰音 心尖搏动正常 心率84次 分 心音有力 主动脉瓣听诊区可闻及3 6级收缩期吹风样杂音 腹软 无压痛 肠鸣音4次 分 右侧肢体肌力 级 右侧肢体肌力 级 双侧肌张力正常 双侧巴氏征阴性 CompanyLogo Diagram CompanyLogo Diagram CompanyLogo 目前诊断 1 感染性发热原因待查2 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病3 脑梗死后遗症4 胃反流性食管炎5 抑郁症 CompanyLogo 诊疗经过 入院第一天 血常规 WBC18 1 10 9 L RBC3 30 10 12 L HGB84g L 红细胞压积0 248L L 红细胞平均体积75fL 血小板182 10 9 L 淋巴细胞百分比13 4 嗜中性粒细胞百分比77 5 尿常规 比重1 010 余未见明显异常 离子3 K3 81mmol L Na135mmol L CL98mmol L Mg0 65mmol L 与未见明显异常 治疗 1 抗生素 头孢呋辛 替硝唑 抑制胃酸 活血化瘀 降压 补液等药物 2 下重症报告 2次 向患者家属交代病情 1次 随时可出现生命危险 CompanyLogo 入院第二天 便常规 未见明显异常 离子 K4 29mmol L Na134mmol L CL97mmol L Ca2 09mmol L 血沉 71mm h 生化 ALT42U L AST57U L GGT162U L 肾功未见明显异常 TG3 95mmol L HDL C0 89mmol L 心电图 窦性心动过速 T波改变 心脏超声 主动脉瓣可见两个瓣叶 呈前后对开 瓣叶增厚 回声增强 启闭未见明显异常 LADD37mm LVDD36mm EF60 室间隔15mm 主动脉瓣二瓣化畸形 老年性主动脉瓣钙化 左心房扩大 室间隔增厚 左室舒张功能减低 CompanyLogo 肿瘤标记物 CA12564 7U ml CA199 AFP CEA CYFRA211均未见明显异常 梅毒 艾滋病 丙肝 均未见明显异常 乙肝五项 未见明显异常 抗和抗体谱 抗核抗体弱阳性 与未见明显异常 免疫球蛋白 补体 均未见明显异常 C 反应蛋白 13 9mg dl 胸部CT 1 心包少量积液 2 右侧叶间胸膜增厚 3 双肺多发点状钙化灶4 主动脉管壁及冠脉走行区钙化 CompanyLogo 患者情况 仍发热 咳嗽 咳黄痰 最高体温38 0 未用退热药物自行将至正常 诊断 1 感染性发热支气管肺炎尿路感染2 严重脓毒症3 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病心力衰竭诊断明确 治疗 继续目前药物治疗 入院1周 血常规 复查 WBC14 1 10 9 L RBC3 01 10 12 L HGB80g L 红细胞压积0 230L L 红细胞平均体积77fL 血小板258 10 9 L 淋巴细胞百分比9 5 嗜中性粒细胞百分比82 2 便常规 性状 胨脓状 白细胞5个 HP 潜血阴性 菌群比例 细菌总数明显减少 可见少量G 球菌 偶见G 球菌 血培养 均可见G 链球菌生长 唾液链球菌 入院第四天检查结果回报 药敏实验 对氨苄西林 舒巴坦 亚胺培南 阿莫西林 棒酸 美罗培南 头孢噻肟 红霉素 头孢克肟 克林霉素 左旋氧氟沙星 万古霉素 青霉素敏感 余耐药 CompanyLogo 痰培养 痰找抗酸杆菌 均未见明显异常 抗核抗体 复查 阴性 离子 未见明显异常 消化系 泌尿系超声 双肾皮质回声异常 胆囊壁增厚 右肾体积相对减小 患者情况 患者间断发热 体温最高达38 5 恶心 食欲不振 目前诊断 1 感染性发热支气管肺炎尿路感染2 严重脓毒症3 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病心力衰竭治疗 抗生素 美罗培南 阿奇霉素 调整肠道菌群 护肝 抑制胃酸 补液 活血化瘀等药物治疗 入院2周 无特殊辅助检查 监测血常规 均不正常 离子 正常 血培养阴性 患者情况 发热 体温波动于37 38 生命体征平稳 治疗 1 抗生素 克林霉素 头孢唑啉 调整肠道菌群 护肝 抑制胃酸 补液 活血化瘀等药物治疗 2 向患者家属交代病情 2次 随时可出现生命危险 建议上级医院就诊 CompanyLogo 入院第3周 院内会诊 患者心脏超声不除外感染性心内膜炎 建议复查心脏超声 抗生素需正规抗感染6 8周 请临床药学科室知道抗菌素治疗 心脏超声 复查 主动脉瓣似为两个瓣叶 呈左右对开 瓣叶增厚 回声增强 开放受限 关闭对合欠佳 与主动脉瓣无冠瓣根部似探及11mm 13mm中强回声 无明显活动度 先天性心脏病主动脉瓣二瓣化畸形 主动脉瓣赘生物主动脉瓣狭窄 中度 主动脉瓣反流 少量 二尖瓣反流 少量 左心扩大左室舒张功能减低 患者情况 间断发热 体温波动于36 37 5 生命体征平稳 目前诊断 1 感染性发热支气管肺炎尿路感染感染性心内膜炎2 严重脓毒症3 高血压病3级 极高危组 高血压性心脏病心力衰竭治疗 1 抗生素 头孢唑啉 左氧佛沙星 调整肠道菌群 护肝 抑制胃酸 补液 活血化瘀等药物治疗 2 向患者家属交代病情 1次 患者目前诊断感染性心内膜炎 心内膜炎治疗时间长 预后差 随时可出现全身脏器衰竭 危机生命 建议转至上级医院 CompanyLogo 入院第26天 患者突发意识丧失 口唇发绀 呼吸心脏骤停 立即给予心肺复苏 经抢救无效患者临床死亡 CompanyLogo 针对这样一个病例 作为一名临床医生 给予了大家什么启示 CompanyLogo 总结 CompanyLogo 1 基础知识 CompanyLogo 发热待查 feverofunknownorigin FUO 定义 发热病人 经常规检查和治疗 体温仍不能恢复正常 诊断不能明确 称为发热待查 CompanyLogo 诊断标准 国内 病程2周以上 体温多次超过37 5 经完整病史询问 详细体检后仍不能明确诊断者 国外 病程3周以上 体温超过38 3 入院1周仍不能明确诊断者 CompanyLogo 病史线索 根据临床症状1 CompanyLogo 病史线索 根据临床症状2 CompanyLogo 病史线索 根据发热时间 CompanyLogo 原因不明发热的诊断步骤 热程大于2 3周 期间有数次体温大于38 5 不能归属于发热不明发热 口温 肛温同时测定 证实体温是升高的 同时尿伪装热液温度也升高 是 重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查 全血常规 血沉 尿液检查与细菌培养 胸部X线检查 血清生化检查 冷凝素球蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 类风湿因子抗DNA抗体 LE细作相应诊断试验的追踪检查胞 大便隐血3次 大便寄生虫虫卵3次 血培养3次 患者情况是否恶化随访 重复理学检查 追踪异常发现 是 无异常理学检查发现 无异常 不是 不是 有异常发现 一项或多项异常 无 是 CompanyLogo 镓扫描 腹部CT追踪相应的发现 肝 骨髓活组织检查或需氧厌氧培养 真菌培养作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查 复习追踪所有的实验室资料 病情加重病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验 血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎 血管炎 结核病 阳性 阳性 阳性发现 阴性 阴性 阴性 阴性 CompanyLogo 2 感染性心内膜炎的临床表现及并发症临床表现 全身性感染表现发热是最常见的临床表现 患者多低于39 5 呈弛张型 可有畏寒但多无明显寒战 伴乏力 多汗 肌肉关节酸痛 食欲不振 贫血和体重减轻 稍后期出现脾肿大 心脏受累表现心脏听诊除了原有基础心脏病的各种杂音外 最具特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 如变得粗糙 响亮或呈音乐样 随病情进展瓣膜损害逐渐加重 心功能也逐渐减退 血管损害表现全身性栓塞是常见临床表现 脾栓塞可有左上腹疼痛 左肩疼痛和左侧胸腔少量积液 肾栓塞出现两肋和腹部疼痛 伴肉眼或镜下血尿 少数可无症状 肢体栓塞有相应部位明显缺血和疼痛 肠系膜动脉栓塞常伴腹痛 肠绞痛和大便隐血阳性 栓塞性脑卒中多累及大脑中动脉区域 可出现中枢神经系统症状和体征 中央性视网膜动脉的栓塞性梗死可发生突发性单盲 较大的血管栓塞可致左心或右心功能不全 上述局部脏器受累表现亦可由细菌性动脉瘤所致 免疫反应表现Osler结节是小而柔软的皮下结节 出现于指 趾 的肉质部位 偶见于指的较近端 持续数小时至数天 CompanyLogo 并发症及治疗 1 心力衰竭最常见于主动脉瓣病变 发生率达75 二尖瓣和三尖瓣病变时分别为50 和44 可按心力衰竭的常规治疗 如由心瓣膜机械性损害所致应及早手术 2 肾衰竭发生率约50 应作血液透析 除有利于改善全身状况外 还可使患者安然度过抗生素应用和免疫机制所致的肾脏损害阶段 3 血管栓塞主要为对症处理 反复栓塞宜作手术以消除栓塞源 4 细菌性动脉瘤微小的菌性动脉瘤在有效抗生素治疗后可消失 直径l 2cm的动脉瘤即使IE治愈仍可破裂出血 应及早手术 颅内细菌性动脉瘤常为多发性 如为较大的动脉瘤或已发生过出血 且病变部位可以手术的应及早处理 未破裂的或出血较小的动脉瘤则席区别情况作相应处理 CompanyLogo 3 舒张性心衰的认识 定义 是由左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低 僵硬度增加 导致左心室舒张期的充盈受损 心搏量减少 左室舒张末压 LVEDP 增高而发生心衰的症状和体征 左室射血分数 LVEF 大致正常 心脏舒张功能异常的临床综合征病因 老龄 肥胖 高血压病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 限制性心肌病 肺动脉高压 心包疾病和房颤等 CompanyLogo 舒张性心衰的临床表现 左心衰竭 舒张性心衰患者存在肺淤血时 可使患者出现心悸 气短 劳力性呼吸困难 甚至肺水肿 右心衰竭 右室舒张功能障碍发生后 患者将出现体循环淤血的多种临床表现 颈静脉怒张 肝大 下肢浮肿等 临床充血性心衰综合征中 约70 由收缩性心衰引起 30 由舒张性心衰引起 CompanyLogo 心衰时的体征 舒张性心衰患者面色常呈暗红色 口唇暗紫 而收缩性心衰患者面色苍白 口唇青紫 呼吸困难的不同 舒张性心衰的早期 患者安静或轻度活动时无明显不适 外表如健康人 运动时则明显胸闷 气短 唇紫 下肢浮肿 但颈静脉充盈 怒张不明显 而收缩性心衰患者休息时就有乏力 活动后心悸 气短加剧 乏力更明显 S3和S4奔马律 急性左心衰时 听诊可闻及奔马律 收缩性心衰时心室 S3 奔马律常见 心房 S4 奔马律少见 舒张性心衰时相反 孤立性 左房扩大 当超声心动图或其他影像学检查发现患者 尤其是老年人 存在 孤立性左房扩大 时 应当考虑是否存在舒张性心衰 对于有频发呼吸困难 体循环淤血而无肺部疾病患者 都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状 CompanyLogo 临床诊断 1 1 1的诊断模式 舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为1 1 1的诊断模式 第一个1 是指病人确有心衰的症状或体征 第二个 1是患者左室射血分数 50 第三个1 既代表有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分 舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种 CompanyLogo 临床诊断 有创性检查和无创性检查 应用有创心腔内压力测定技术时 当肺动脉楔压 12mmHg或左室舒张末压 16mmHg时 则实验室诊断指标满1分 而满足了第三个1的标准 使诊断成立 无创性检查 1 积1分的项目 应用组织多普勒技术测定的E E 比值 15 2 积0 5分的项目 组织多普勒技术测定的E E 比值8时 NT proBNP 220 ml BNP 220 ml 超声血流多普勒检查E A220 ml或BNP 220 ml先积0 5分时 还需另外的0 5分诊断才能成立 此时 血流多普勒检查结果一项阳性或组织多普勒E E 8时 均可使实验室诊断的积分达到1分而满足诊断条件 CompanyLogo 临床诊断 1 1 1的诊断模式 CompanyLogo 治疗 ACC AHA2005年治疗建议 CompanyLogo 治疗 美国心衰协会2006年指南 CompanyLogo 2 责任心 针对次病人 提出三点 1 血培养阴性 治疗效果不好 有没有考虑下一步 如果考虑了 考虑应该做什么 2 第一次发现超声没问题不等于没问题 有没有考虑在治疗中哪一环节有问题 应不应该复查超声 3 患者明确诊断感染性心内膜炎 有没有制定下一步诊疗计划 CompanyLogo 3 沟通 对于本病例 个人认为沟通的很到位 1 患者刚入院后 与患者家属沟通可能存在的问题 2 本患者明确诊断感染性心内膜炎后 与家属沟通可能存在的并发症及预后 3 针对本患者为老年女性 既往基础疾病较多 可能存在多脏器衰竭的问题 病情复杂 积极的告知家属 建议上一级医院就诊治疗 CompanyLogo 二五一实的诊治思维方法 一 概述 二五一实指的是 五指理论 五个问诊病史内容 实实在在检查 实实在在问诊 实实在在分析 以实为实 就是科学 一 第一个五 五指理论 是诊断思维的主线 1 大拇指 全面详细规范的问诊 是诊断的基础 寻找线所解释现象 逻辑推理 缩小目标 最后指向目标 2 食指 是全面细致并有医学思维指导的查体 是对问诊线索的印证 望 触 扣 听一个都不能少 寻序而行 3 中指 是指常规检查 血尿便 心电图 X线 生化等 常规检查能避免低级错误和常见错误 4