高血压病的诊治新进展指南解读及社区高血压管理的新视点

高血压诊断和治疗的新视点与高血压社区规范化管理 中山市陈星海医院心内科陈钟欣 我国居民高血压患病率有大幅度增加 2007年高血压病人已达到2亿人 知晓率 治疗率 控制率 美国2000年68 9058 4031 00全国2002年60 737 705 70 高血压治疗情况 高血压新定义 2005年美国高血压学会 ASH 提出了高血压新定义 认为 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能与结构的改变 高血压应视为疾病一种状态 不应视为疾病本身 血压升高在于CV风险增高 各人所存在危险因素差异较大 应将血压看作CVD总体危险一部分 ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14 15May2005 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 单纯收缩期高血压也应该根据收缩压水平分为1 2 3级 24小时动态血压的诊断标准和诊断价值2003年指南24小时平均血压 125 80mmHgESC2007新指南 24小时平均血压125 130 80mmHg 白天平均130 135 85mmHg 晚上平均120 70mmHg 白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性 而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平 在下述情况下应特别考虑使用24小时ABPM 诊室血压差异极大 总体心血管危险低而诊室血压高 家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异 药物疗效差 怀疑有低血压 尤其是老年患者和糖尿病患者 孕妇诊室血压升高 怀疑子痈前期 高血压治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是最大限度降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险 这要求 对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素等进行治疗 更加严格的高血压治疗目标 目标血压水平 所有高血压患者至少降至140 90mmHg以下 如能耐受 还应降至更低 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130 80mmHg以下 2007ESH ESC指南 VALUE和INVEST研究在一般人群中 血压低于140 90mmHg的患者其心血管发病率 非致死性和致死性心血管事件显著低于血压未控制者 FEVER研究血压降到138 1 82 3mmHg的患者和血压在141 6 83 9mmHg的患者相比 其中风 冠脉事件和心血管死亡降低了28 多项临床研究 PROGRESS EUROPA ACTION CAMELOT 对于合并心血管病的患者 血压越低 SBP甚至达到120mmHg 其心血管事件的发生率越低 高危或极高危者 如糖尿病以及那些有相关临床疾病 脑卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 但是即使联合治疗 要达到SBP 140mmHg可能仍有难度 而要达到SBP 130mmHg则难上加难 对老年患者 糖尿病患者以及心血管疾病患者而言 还应考虑其降压治疗的额外难度 为了更容易达到目标血压 降压治疗必须在有明显的心血管损害之前就开始 JNC7指南中指出 收缩压 舒张压每升高20 10mmHg 心血管危险增加一倍良好的血压控制将会带来 中风发生率下降30 35 心梗发生率下降20 25 心衰发生率下降 50 更好的控制血压 能够降低更多的心血管危险 Chobanianetal JAMA2003 289 2560 2572 血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素 现代降压治疗策略 高质量降压 降压质量 降压的持久性 降压的平稳性 其他 控制动脉系统血压 降压效果 何时开始降压治疗 选择起始降压方案的标准SBP和DBP的水平 依据血压水平的定义 总体心血管危险 心血管病危险因素 JNC7 高血压 吸烟肥胖 体重指数 30kg m2 缺乏体力活动血脂紊乱 糖尿病 微量白蛋白尿或测定GFR 60mL min 早发心血管疾病家族史 男性 55岁 女性 65岁 代谢综合征 EarlierandLower 降压药物的选择 新指南指出 目前大量降压治疗的随机临床研究仍然证实 1 降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物 2 五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件 3 五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗 4 大多数患者需要用两种或两种以上的药物 强调首选某种药物进行降压的观念己经过时 LIFE和ASCOT临床试验显示阿替洛尔减少心血管事件的作用不如撷沙坦和氨氯地平 2007年新指南指出 受体阻滞剂仍然是高血压起始和维持治疗的理想药物 受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的联合应用不适合于代谢综合征和易患糖尿病的患者 各种降压药物的适应证和禁忌证之比较 药物禁忌证方面 噻嗪类利尿剂相对禁忌证 代谢综合征和糖耐量异常 受体阻滞剂慢性阻塞性肺病 绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证 代谢综合证ACE抑制剂禁忌证 血管性水肿 单药治疗和联合治疗 新指南指出 尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物的序贯单药治疗可以使50 患者的收缩压降低20mmHg或舒张压降低10mmHg 但是对于大多数患者还是必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平 在UKPDS ABCD HOT MDRD和AASK这5项研究中 为了使血压达标 患者平均使用了3 2种不同种类的降压药物 选择单药起始治疗的患者血压轻度升高 总体心血管风险偏低或中等 血压为2级或3级 或者总体心血管风险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂并联合应用作为起始治疗 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制 则需要联用3种或3种以上的药物 对于高危患者 联合两种药物起始治疗 可使患者血压尽早达标 并降低心血管事件危险 在VALUE研究中 治疗最初6个月 氨氯地平组血压降低程度高于撷沙坦组 结果是血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低 因此 联合治疗应该作为降压治疗首选方法 尤其是对于心血管危险较高的患者 血压升高水平不高但有多种危险因素者 有亚临床器官损伤 糖尿病 肾病或相关心血管疾病者 均需要采取联合药物治疗 降压药物联合应用 实线代表能联合应用 虚线代表不能联合应用 2003 2007 不同高血压药物的联合治疗 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 ESH ESCGuidelinesCommittee JHypertens2007 25 1105 87 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 约75 2型DM患者有高血压伴高血压DM患者总死亡率是不伴高血压DM人群4 5倍 HOT研究与DBP 90mmHg的高血压合并DM患者相比 DBP 80mmHg者心脑血管事件发生率进一步降低UKPDS HDS研究 严格控制血压使2型DM相关死亡率降低32 P 0 019 使任何与糖尿病相关终点事件减少24 P 0 0046 脑卒中减少44 P 0 013 心肌梗死和心力衰竭风险分别降低21 和56 P 0 0043 糖尿病患者的血压控制 糖尿病患者的血压控制 对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗 2型糖尿病患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入目标血压应 130 80mmHg 血压处于正常高值时即应开始应用降压药物为使血压达标 常需要联用2种或2种以上的降压药物 糖尿病患者的血压控制 联合治疗应包括1种RAS抑制剂 若此类药物单药治疗即可达标 则首选此疗法 出现徽量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范圈内的患者应使用降压药物治疗 RAS抑制剂具有明显的减低尿蛋白的效应 应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施 如使用他汀类药物 肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求 A 严格控制血压 1g d 则应更低 125 75mmHg B 降低尿蛋白水平 使其尽可能接近正常为达到目标血压 通常需要联用多种降压药物 但慢性肾病降压时应考虑到 过低血压可导致肾小球滤过压过低 GRF下降 肾功能恶化 IDNT研究 肾功能减退的2型DM伴高血压患者 当收缩压 SBP 降至120 130mmHg时 肾脏保护作用已达极限 当SBP 120mmHg时 死亡率增加 监测肾功 个体化治疗 肾功能不全患者的降压治疗 脑血管疾病的降压治疗 有卒中或一过性脑缺血发作史的患者 降压治疗可以显著减少卒中复发 也可以降低相关心脏事件的高风脸降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益 目标血压应 130 80mmHg可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗ACEI和ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料 但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确立 脑血管疾病的降压治疗 INVEST BEST NAIS TRUST ANS等研究脑卒中 尤其缺血性脑卒中 急性期血压下降有潜在险 降低血压使缺血区血流量进一步下降 使预后更差 另一方面 血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发 脑血管疾病的降压治疗 脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致 欧洲卒中促进会 EUSI 标准为 220 120mmHg 德国标准为 200 110mmHg 国内标准为当SBP 220mmHg或DBP 120mmHg给予降压治疗 对适合溶栓者应使血压 185 110mmHg 脑血管疾病的降压治疗 应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性 除非血压急骤升高或合并特殊情况 主动脉夹层 心力衰竭 一般应在1周后加用降压药物 降压宜缓 24h血压下降 25 冠心病和心衰患者的降压治疗 早期应用 阻滞剂 ACEI或ARB可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可以获益不同药物及联合用药的益处可能与血压下降程度有关研究显示 最初血压 140 90mmHg血压降至130 80mmHg左右或更低具有一定益处 冠心病和心衰患者的降压治疗 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗 也可以在利尿剂的基础上使用 阻滞剂 ACEI或ARB及醛固酮拮抗剂治疗应避免使用CCB 除非需要控制血压或心绞痛症状舒张性心力衰竭在高血压病人很常见 预后不良 目前尚无证据表明何种降压药对这类病人有特别的好处 代谢综合征患者的降压治疗 所有病人应改变生活习惯 降压治疗应选择不易诱发糖尿病的药物 RAS阻断剂或合用CCB或低剂量噻嗪类利尿剂有助于降低血压尚无证据表明应对正常高值血压代谢综合征患者应 用降压药 有证据表明RAS阻断剂可能延缓高血压的发生高脂血症和糖尿病组者应分别给予他汀类和抗糖尿病药物 妊娠高血压 降压药应用 当血压升高 170 110mmHg时 积极降压 以防中风及子痫发生 紧急降压药物 硝苯地平 10mg含服 必要时再给药 拉贝洛尔 25 100mg加入5 葡萄糖20 40ml 静脉推注 15分钟后可重复 缓慢降压药物 阿替洛尔 100mg 1次 日 长期使用 受体阻断剂 有引起胎儿生长迟缓的可能 甲基多巴 0 25 0 5mg 3次 日 肼苯达嗪 口服25 50mg 3次 日 依拉地平 2 5mg 2次 日 注意 钙拮抗剂不能与硫酸镁合用 潜在协同作用可致低血压 妊娠高血压 孕期不宜使用的降压药 ACEI和血管紧张素 受体拮抗剂 AT1受体拮抗剂 可能引起胎儿生长迟缓 羊水过少 或新生儿肾衰 亦可引起胎儿畸形 利尿剂 可进一步减少血容量 使胎儿缺氧加重 先兆子痫妇女血容量减少 除非存在少尿情况 否则不宜使用利尿剂 一 高血压社区规范化管理的意义 高血压规范化管理 有利于提高高血压治疗率和达标率 有利于减少心脑血管病的发生 有利于改善国民的健康状况 高血压患者的社区管理 中国高血压有 三大 特点 即 三高 患病率高 致残率高 病死率高 三低 知晓率低 服药率低 控制率低 和 三不 不规律服药 不难受不吃药 不爱用药 以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治 是防治高血压病的有效手段 二 高血压社区规范化管理的主要内容 1 健康教育对正常人群 易患高血压的人群和高血压人群进行健康教育和高血压防治知识的教育 主要内容 正常人群 了解高血压 建议每年测量一次血压 易患人群 干预有关危险因素 如肥胖 高盐饮食 过量饮酒 长期精神紧张等 预防高血压的发生 高血压人群 认清高血压危害 坚持改变不良生活方式 坚持规范化药物治疗 预防心脑血管病发生 二 高血压社区规范化管理的主要内容 2 非药物疗法 长期坚持非药物疗法 高血压是一种 生活方式病 必须改善不良生活方式 才能全面控制高血压及有关危险因素 要做到合理饮食 限制脂肪摄入量 戒烟 限酒 男性饮白酒每天不超过1两 限盐 每人每天6克食盐 适当运动 保持好心情 避免长期过度精神紧张 二 高血压社区规范化管理的主要内容 3 规范化药物治疗 根据病人具体情况 使用合适的降压药 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB及小剂量复方制剂均可作为初始和维持治疗药 坚持长期治疗 平稳控制血压 不可随意停用降压药 应定期测量血压 提倡自测血压 社区常用的降压药 尼群地平 缓释硝苯地平 氨氯地平 氢氯噻嗪 复降片 降压0号等 二 高血压社区规范化管理的主要内容 4 规范化管理把高血压从人群中检出来 进行危险评估 按低 中 高危 很高危分一 二 三级管理 规范化管理 一级管理二级管理三级管理对象低危中危高危 很高危建立健康档案立即立即立即开始非药物疗法立即立即立即初诊开始药物治疗观察6个月观察3个月立即开始随访间期及血压测量次数每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次化验检查根据病情根据病情根据病情 三 高血压管理效果评估 1 高血压社区考核指标 管理覆盖率 规范管理率 血压控制率 血压 140 90mmHg 高血压知识知晓率以上根据各地实际情况制定具体标准 三 高血压管理效果评估 2 考核措施卫生管理部门直接或委托有关组织机构每年至少对社区卫生服务机构考核一次 采取书面报告和实地考察相结合的方式 实事求是 分阶段制定考核目标 参考文献 王文 姚崇华主编 高血压社区防治手册 中国协和医科大学出版社 北京 第一版 2006 四 高血压规范化管理的效果 2005年卫生部疾病控制局发起了 全国高血压社区规范化管理 项目 由卫生部心血管病防治研究中心负责具体实施 目的是通过技术普及和推广实现对全国百万高血压患者的规范化治疗 降低其脑卒中及冠心病事件的发病和死亡 在项目示范 带动下 推动全国的高血压防治工作 促进和提高全社会对高血压防治的认识 有效控制高血