高危患者的血压目标

高危患者的血压目标 降压治疗要达标 130 80 王文中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院阜外心血管病医院 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者中国2亿高血压患者710万人由于高血压而过早死亡中国150万人由于血压升高而过早死亡 缺血性心脏病 4 00 2 00 1 00 0 50 70 80 90100110 相对危险 通常舒张压水平 mmHg 0 25 出血性脑卒中 4 00 2 00 1 00 0 50 110 120 130140150160170 相对危险 收缩压 mmHg 0 25 8 00 缺血性脑卒中 4 00 2 00 1 00 0 50 110 120 相对危险 收缩压 mmHg 0 25 8 00 130140150160 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 表4不同危险因素与心血管病的归因危险的比较 危险因素相对危险归因危险高血压3 136 1吸烟1 48 5高胆固醇1 53 2肥胖1 44 2糖尿病1 22 1 降压治疗的血压目标 2007欧洲高血压指南 一般高血压 140 90mmHg糖尿病 高危 极高危 以及伴其他临床疾患 脑卒中 心梗 肾功能不全 蛋白尿 患者 130 80mmHg老年收缩压降至140mmHg是困难的如能耐受 所有患者均可进一步降低血压水平 高危 极高危患者 SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHgSBP 160mmHg而DBP较低 70mmHg 糖尿病代谢综合征 1个靶器官损害 ECG提示LVH或超声心动图提示LVH 尤其是向心性肥厚 超声发现颈动脉增厚或有斑块动脉硬度增加 PWV 血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿明确的心血管病 脑卒中 心梗 心衰 肾脏病 眼底病 缺血性心脏病防治中的高血压治疗 AHA Circulation2007 May29 血压目标药物指征CVD预防 140 90任何降压药 联合CVD高危 130 80ACEI ARB CCB D 联合稳定心绞痛 130 80 BK ACEI ARB心梗 130 80 BK ACEI ARB左室功能不全 120 80ACEI ARB Ald A D 高危患者降压达标的证据王文 中华高血压杂志2006 6月 14 6 420 422 对象血压目标 mmHg 稳定性冠心病 130 80脑血管病后 130 85心血管高危人群 130 80糖尿病 慢性肾病 130 80老年收缩期高血压 150 血压达标值确定的依据 高血压HDFPHOTINVESTVALUEFEVER 糖尿病HOTUKPDSABCDADVANCE 脑卒中和冠心病PATSPROGRESSHOPEEUROPAACTIONCAMELOT 高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法 改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药 降压治疗的益处 脑卒中 40 冠心病 15 总血管事件 30 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明 SBP 10mmHg DBP 5mmHg 降压治疗的益处 脑卒中 36 冠心病 3 总血管事件 34 中国4项大型随机对照试验表明 SBP 9mmHg DBP 4mmHg 脑卒中 冠心病试验基础血压及变化 试验发表基础血压 mmHg PROGRESS2002134 87 9 4EUROPA2003137 82 5 2PEACE2004133 78 3 1ACTION2004137 80 7 2CAMELOT2005129 78 5 2 HOPE 雷米普利预防脑卒中 以冠心病为代表的心脏病高危者 入选标准 55岁且伴心血管高危者 包括冠心病 80 脑血管病 周围血管病 糖尿病者伴一个危险因素 随机治疗 随机9297例 雷米普利 10mg d 或安慰剂 随访4 5年 治疗组比对照组血压降低4 3mmHg HOPE 基线特征 收缩压139 20mmHg舒张压79 11mmHg年龄66 7岁高血压46 冠心病史80 脑血管病史11 周围血管病43 糖尿病38 服阿斯匹林76 服降脂药28 两组基线特征相似 HOPE 脑卒中事件 n 事件雷米普利组安慰剂组相对危险 n 4658 n 4652 95 CI 脑卒中 156 3 4 226 4 9 0 68 0 56 0 84 非致死139 3 0 182 3 9 0 76 0 61 0 94 致死17 0 4 44 1 0 0 39 0 22 0 67 类型 缺血性101 2 2 157 3 4 0 64 0 50 0 82 出血性12 0 26 16 0 34 0 74 0 35 1 57 未分型52 1 1 65 1 4 0 79 0 55 1 14 p 0 0002 EUROPA 培哚普利降低稳定型冠心病血管事件 目的 培哚普利对稳定型冠心病患者血管事件的影响 对象 稳定型冠心病患者 心梗史 冠脉重建史 冠造狭窄 70 方法 12218例冠心病患者随机分为培哚普利8mg d或安慰剂组 随访4 2年主要终点 联合终点 心血管死亡 心梗 心脏骤停复苏 EUROPA基线特征 培哚普利安慰剂 n 6110 n 6108 年龄 岁 60 960 9心梗史 64 964 7介入史 29 029 5CABG 29 329 4冠造狭窄 60 460 5高血压 27 027 2SBP mmHg 137137DBP mmHg 8282 EUROPA主要结果 n 培哚普利安慰剂RRP主要终点 4888 26039 9200 0003心血管死亡2153 52494 1140 11非致命心梗2954 83786 2220 001总死亡3756 14206 9110 1心脏停博69 1110 2460 22总死亡 心梗 UA 心停90414 8104317 1140 0009 TREAT 高血压伴很高危患者强化降压治疗的随机临床研究 2005年首发基金 研究中血压达标原则强化组血压目标为 130 80mmHg 常规组血压目标为 140 90mmHg 随访中根据血压目标和病人耐受性及反应而决定治疗用药及剂量 TREAT病人基础特征 常规组强化组P n 162 n 158 男性 64 466 10 29病程 年 14 2 12 114 0 12 20 90年龄 岁 65 1 7 964 2 9 40 34卒中史 18 422 60 36心梗史 10 49 00 68糖尿病 36 834 80 71高TC 30 131 80 74SBP 136 8 16 1137 0 13 60 91DBP 80 6 11 080 4 9 60 90HR 次 分 72 1 9 773 0 8 80 43 随机治疗后血压变化 mmHg 随访对照组强化组 1个月133 7 78 5126 1 75 9 7 6 2 63个月132 8 78 7125 8 78 2 7 0 0 56个月134 8 79 2128 5 77 1 6 3 1 9个月134 6 78 6127 6 76 9 7 0 1 7 组间血压变化 mmHg 严重不良事件 例次 常规组强化组脑卒中73心肌梗死22UA 支架60其它心血管 死亡45非血管事件14总事件2014 SBPActiveControlHRReductionstrokestroke 1609514939 21 53 14011 46 120 1399510914 13 35 12012120Total30742028 17 38 RiskofstrokeandBaselineSBPinPROGRESS 0 41 02 0 治疗组对照组 100120140160180 1 2 4 8 年卒中率 随访4年中平均收缩压水平与总卒中再发事件6105例 PROGRESS 随访4年中平均收缩压水平 mmHg 调整了年龄 性别 吸烟 糖尿病 研究治疗后 随访收缩压平均值与脑卒中发生率 PROGRSESS China有或无高血压史者与脑卒中事件 n 高血压史人数对照组治疗组危险性2p n n 下降 有95910321 3428 8590 000无5614315 7269 1420 02 PROGRESS China基础血压水平与脑卒中事件 n BP mmHg 人数对照组治疗组危险性2p n n 下降 SBP 1407295515 3338 9420 009 1407919122 9358 9610 000DBP 9010258115 9468 9440 001 904956526 1228 9660 000 随访4年中平均SBP与脑卒中事件的关系 n 1520 SBP病人数卒中事件RR mmHg n n 95 CI 110224135 81110 119377338 81 52 0 82 2 82 120 1294025012 42 14 1 19 3 85 130 1392825218 43 17 1 17 5 67 140 1491633420 93 60 1 96 6 60 150723143 17 43 4 12 13 40 治疗后收缩压平均水平与脑卒中发生率 中国1520例脑血管病患者 治疗随访4年 随访4年中平均DBP与脑卒中事件的关系 n 1520 DBP病人数卒中事件RR mmHg n n 95 CI 70355308 5170 797098612 11 42 0 96 2 15 80 893967117 92 11 1 54 3 15 90602643 35 09 3 25 7 97 Strokeevent meanDBPlevelaftertreatment China1520cerebrovascularhistory follow up4 5yrs PROGRESS China MortalityandBPmeanlevelaftertreatment ControlActive2PnX SDnX SDSBP Death74149 2 16 848137 2 13 30 0001Survival684143 1 14 1714131 6 11 90 0001DBP Death7486 1 8 24881 7 7 280 004Survival68486 1 8 271480 9 7 00 0001 PROGRESS China Strokeevent meanBPlevelaftertreatment ControlActive2PnX SDnX SDSBP Stroke146148 8 13 568136 9 13 30 0001No stroke612142 5 14 5694131 6 11 90 0001DBP Stroke14688 7 7 76882 2 7 30 0001No stroke61285 2 8 169480 8 7 00 0001 卒中 DM终点 DM死亡 微血管病 UKPDS 严格降糖与严格降压治疗终点减少 的比较4800例糖尿病治疗随访10年 国家 十一五 科技支撑项目CHIEF 高血压综合防治研究 单位 中国医学科学院阜外心血管病医院课题负责人 王文指导主席 刘力生主要研究者 朱鼎良林曙光黄峻林金秀等150家医院药品支持 东瑞制药公司 中国高血压系列临床研究 试验治疗药CVD危险1987Syst China钙拮抗剂 STONE1993PATS利尿剂 2000FEVER钙拮抗剂 利尿剂 2006CHIEF钙拮抗剂 ARB 他汀 2006年京沪粤25000例门诊高血压调查 CCB使用率55 多中心综合干预临床试验 多中心随机 开放 盲终点评估临床试验入选高血压伴心血管危险因素者12 000例入选条件 同时具备以下4项 1 原发性高血压2 50 79岁3 伴有一项或几项心血管病危险因素4 知情同意心血管病危险因素 脑卒中史 心梗史 糖尿病 血脂异常等随访期 3 4年主要终点 重要血管事件 卒中 心梗 心血管死亡 多中心综合干预临床试验 1 降压治疗 采用中心随机的方法将患者分为A组 CCB ARBB组 CCB 利尿剂2 调脂治疗 降压试验中正常偏高胆固醇 4 0 6 1mmol L 的患者随机用小剂量他汀10mg d或常规处理治疗3 改善生活方式治疗 按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组 包括专门的戒烟 限盐 限酒 减重 运动等方面的患者与医生的教育预期 评估适合中国特点的降压治疗优化组合方案 高危对象 1 脑血管病2 冠心病3 糖尿病4 心梗5 慢性肾病6 慢性心衰7 周围血管病8 其他高危者 血压降得不宜过低过快的患者 高龄患者双侧颈动脉严重狭窄降低血压引起头晕等脑缺血症状降低血压引起心肌缺血表现的其它不能耐受的情况