遵循血脂异常防治指南规范他汀治疗

遵循血脂异常防治指南规范他汀治疗 武警医学院附属医院心内科武警部队心血管病研究所李玉明 2007年5月公布 1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂异常防治指南出台 中国血脂指南的主要特点 血脂分层切点 第一次依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将高血压单列 引入极高危概念 极高危患者的降脂目标为80mg dl 调脂药物的使用 充分治疗 谨慎使用 糖尿病 冠心病等危症 代谢综合症的定义 血脂指南的核心 血脂异常心血管病整体危险评估 血脂项目TCLDL CHDL CTG合适范围 200 130 40 150边缘升高200 239130 159150 199升高 240 160 60 200减低 40 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 我国人群血脂分层切点 血脂项目TCLDL CHDL CTG合适范围40 15040150 240 160 200减低 35 40 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 19972007 血脂分层切点比较 中国 心血管病综合危险的评价 高血压血压 140 90mmHg或接受降压药物治疗吸烟低HDL C血症 HDL C 40mg dl 肥胖 BMI 28kg m2 早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病年龄 55岁一级女性亲属发病年龄 65岁年龄 男性 45岁 女性 55岁 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 危险评估所包括的其他心血管病主要危险因素 不参与危险评估的其他心血病主要危险因素 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 综合危险评估 高危患者 冠心病 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 心血管病综合危险评估 冠心病等危症 冠心病等危症 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 综合危险评估 极高危患者 冠心病 中国急性冠脉综合征病人缺血性心血管病合并糖尿病 美国NCEPATPIII心血管病合并 多重危险因素 特别是糖尿病 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是长期吸烟 代谢综合症的多重危险因素 特别是甘油三酯 200mg dL 非HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 急性冠脉综合征病人 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 极高危人群的定义 心血管病综合危险评估 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 心血管事件10年风险 20 为冠心病等危症 急性冠脉综合征 缺血性心血管病合并糖尿病为极高危 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 为什么高危患者的LDL C目标定为 100mg dl 研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例 第一死亡原因是癌症 1 5 vs1 7 TNT研究主要结果 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease 强化降脂的一项探索性研究TNT TreattoNewTarget p 0 001 1 2 8 1 7 2 0 2 5 8 5 3 0 3 6 9 80mg阿托伐他汀 10mg阿托伐他汀 p 0 001 p 0 001 肝转氨酶升高 不良事件 停药 高剂量阿托伐他汀 80mg 组的肝酶异常增加了6倍 不良事件和停药的发生率也明显增加 TNT研究的安全性结果 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease 为什么将极高危目标定为 80mg dl 507090110130150170190210 总胆固醇含量 mg dl 最近临床试验表明LDL降至 70mg dl是不现实的目标 结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标 降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据 一级预防饮食治疗试验 LAVS Oslotrial MRFIT EuropeanCollaborativeStudy药物降脂试验 LRC CPPT HHS WOSCOPS AFCAPS TexCAPS ASCOT LL MEGA二级预防稳定性冠心病 4S CARE LIPID VA HIT HPS AVERT TNT IDEAL CCSPS急性冠脉综合征后 MIRACL PROVE IT A Z特殊人群降脂试验老年人 PROSPER糖尿病 CARDS DIAS FIELD冠脉介入治疗后 LIPS 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂异常的治疗原则 目的 防治冠心病危险评估冠心病及其等危症心血管危险因素血脂水平治疗决定方法 生活方式治疗为基础药物治疗判断 启动治疗条件血脂治疗目标设定 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL C值及其目标值 有治疗作用的生活方式改变 TLC 药物治疗 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 血脂异常的干预措施 膳食成分膳食改变LDL C下降大致幅度主要措施饱和脂肪 7 总能量8 10 膳食胆固醇 200mg 天3 5 减肥减轻10斤5 8 选用措施可溶性纤维5 10克 天3 5 植物固醇2克 天6 15 综合累积效果20 30 改变膳食降低LDL C的效果 合理应用他汀类药物 LDL C达标率 LDL C 160mg dl LDL C 130mg dl LDL C 100mg dl LDL C 80mg dl 91 77 49 38 50 基线LDL C 100 129mg dl LDL C 100mg dl为达标目标值基线LDL C 100mg dl LDL C下降 30 为达标目标值 血脂异常患者依据2004年ATP 不同危险分层LDL C达标率 N 2094 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究 中华心血管杂志 2007 35 420 427 中国使用降脂药物达标率仅50 他汀类作用机制 H CH3 H Davignon Personalcommunication 1998 HO O H3C O O 内皮功能 血小板聚集 PAI 1 血粘度 组织因子 sE 选择蛋白 细胞增殖 细胞移行 氧化细胞保护作用免疫抑制NO合成 多重作用 药物类别特有 单个药物特有 大规模临床试验 动物和试验室研究 发展类似物 扩大作用范围 降TG作用 明显LDL C中度HDL C 胆固醇合成抑制剂 发展成为降胆固醇药物 O 他汀类药物的多重作用 康帕丁 不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较 阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL CHDL CTG mg mg mg mg mg 1020204022 27 4 8 10 15 102040408027 34 4 8 10 20 204080 32 41 4 8 15 25 4080 37 48 4 8 20 30 80 42 55 4 8 25 35 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 如何看待他汀的疗效 标准剂量他汀可降低LDL C30 40 他汀降 调 脂疗效还包括升高HDL C 降低TG等他汀剂量加倍 疗效增加约6 不良反应明显增加他汀的多效性 抗炎 保护血管内皮他汀降低心血管事件 循证医学证据 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀类药物常见不良反应 肝脏转氨酶升高0 5 2 剂量依赖性他汀禁忌 胆汁郁积和活动性肝病肌痛 肌炎 横纹肌溶解头痛 失眠 抑郁消化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 单用标准剂量的他汀类药物治疗 很少发生肌炎 但当大剂量使用或与其他药物合用时 肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P 450进行代谢 因此 同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物 华法令 钙离子拮抗剂 氯吡格雷 贝特类 地高辛 烟酸 抗菌药 克拉霉素 红霉素 抗哮喘药物 茶碱 免疫抑制剂 环孢素 胃肠道药物 奥美拉唑 阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀 来适可 不良反应 药物积聚 CYP4503A4 CYP4502C9 氟伐他汀瑞舒伐他汀 药物间相互作用 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 他汀相关肌病的高风险人群 高龄患者 尤其大于80岁 女性多见 体型瘦小 虚弱 多系统疾病合用多种药物围手术期合用某些药物和饮食剂量过大 CannonCP etal NEngJMed2004 350 WatersDDetal AmJCardiol2004 93 154 158 Perdersonsetal JAMA2005 294 2437 2445 临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 AST ALT 3ULN定期监测 4 8周停药后每周复查 直至恢复正常CK 5ULN出现严重情况和急性情况败血症 创伤 大手术 低血压 抽搐 何时暂停降脂药物 治疗过程的监测 达标安全 6 12月复查 未达标 调整治疗 达标安全 血脂