急性缺血性脑梗塞静脉溶栓治疗研究现状课件

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗研究现状 荆州市中心医院神经内科胡小辉 宣讲目录 1 什么是脑梗死 2 脑梗死过程中神经细胞发生了什么变化 3 急性脑梗死院前识别症状有哪些 4 急性缺血性脑卒中有哪些治疗方法 5 静脉溶栓治疗在脑梗死治疗过程中有多重要 6 静脉溶栓治疗有哪些获益 7 静脉溶栓疗法推广中的问题与不良反应有哪些 8 静脉溶栓治疗的适用症和禁忌征有哪些 1 什么是脑梗死 脑梗塞 顾名思义脑血管堵塞 阻塞 急性卒中事件 栓塞 慢性缺血状态 动脉粥样硬化斑块 血栓与粥样斑块融合 稳定性斑块 2 脑梗死过程中神经细胞发生了什么变化 缺血性脑卒中脑血流量改变与细胞存亡 正常供血区 脑血流代偿区 可通过脑血管扩张维持基本的血供 但已存在选择性的神经损伤 缺血半暗带区 脑细胞的氧化代谢受到抑制 谷氨酸开始释放 神经元之间的电活动 自发与诱发 停止 形成缺血半暗带 缺血坏死核心区 ATP合成终止 离子泵衰竭 脑细胞发生坏死 单位 ml 100g min 坏死核心 缺血半暗带 时间飞逝 起病后 缺血与时间的关系 10 20 10 坏死核心 缺血半暗带 起病后3h 缺血与时间的关系 10 20 10 0 坏死核心 缺血半暗带 起病后6h 缺血与时间的关系 神经细胞坏死 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键必须分秒必争 缺血半暗带 可逆性脑损伤 未治疗的缺血性脑卒中患者 缺血区每分钟将有190万个神经元死亡 早期溶栓再灌注治疗 有利于挽救可逆性脑损伤 缺血中心区 不可逆性脑损伤 3 急性脑梗死院前识别症状有哪些 急性缺血性脑卒中的医院前识别 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛 呕吐 意识障碍或抽搐 4 急性缺血性脑卒中有哪些治疗方法 急性缺血性脑卒中治疗方法荟萃 rt PA 组织型纤溶酶原激活因子 功用 恢复缺血半暗带供 治疗地位 唯一获FDA批准的治疗急性脑梗塞静脉溶栓治疗的药物 静脉溶栓主要用药阿替普酶介绍 5 静脉溶栓治疗在脑梗死治疗过程中有多重要 病理生理过程 与时间的关系 中国缺血性卒中防治指南 国际发展状态 急性脑梗死病理损伤过程及溶栓治疗病理基础 溶栓窗口 在神经细胞再灌注损伤发生之前及早静脉溶栓开通血管是急性脑梗死治疗成功的关键 脑缺血事件急性发作4 5小时内出现氧化应激损害 脑缺血事件急性发作4 5小时以后血管如再通将出现再灌注损害 Timeisthebrain 静脉溶栓成功的关键 与时间赛跑 时间就是大脑 中国急性脑梗死防治专家指南与共识意见2010年 12 48小时内 如基地动脉尖综合征 四肢瘫痪 昏迷等 前循环4 5小时以内 基底动脉24小时以内 结论 1 对经过严格选择的发病时间3 4 5 6 小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 2 基底动脉血栓形成的静脉溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 进展性 48小时 突发性 12小时 NINDS 美国 1995 2008 ECASS 欧洲 ECASSII 欧洲 大洋洲 ATLANTIS 2005 SITS MOST 欧盟 2007 ECASSIII 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS 美国 CASES 加拿大 PoolanalysisofNINDS ECASS ATLANTIS ReviewofThrombolysisforAIS EPITHET SITS ISTR 世界各国先后批准阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中 6 静脉溶栓治疗有哪些获益 rtPA的治疗获益与用药时机的关系 分秒必争 需要你我共同参与 1 24小时治疗组和对照组没有显著性差异2 3个月后的随访结果有益 治疗组中至少有超30 的患者没有致残或留有少部分症状3 rt PA溶栓治疗减少死亡 严重残疾发生率 如下表 溶栓获益 急性脑梗死静脉溶栓治疗前后脑代谢改变对照 7 静脉溶栓疗法推广中的问题与不良反应有哪些 不良反应 出血转化的发生率和临床防治 急性缺血性卒中rt PA溶栓治疗不良反应回顾 静脉溶栓血压管理与颅内出血发生率汇总 控制溶栓前血压在140 90以下有助于减少出血转化发生率 血压管理静脉溶栓后症状性颅内出血率 1 6 8 0 未进行血压管理静脉溶栓治疗症状性颅内出血转化率 2 5 9 6 脑梗死后出血转化CT图谱 未溶栓者脑梗死后出血转化发生率 脑梗死出血转化发生率为8 5 30 其中症状性颅内出血转化率为1 5 5 静脉溶栓治疗循证医学荟萃分析显示 症状性颅内出血转化率为5 2 不同治疗方案出血转化率比较情况 增加出血转化的因素 心源性脑栓塞 大面积脑梗死 占位效应 早期低密度征 年龄大于70岁 应用抗栓药物 尤其是抗凝药物 或溶栓药物等 突发严重头痛突然呕吐神经功能缺损加重意识障碍加重血压骤然升高 伴有缓脉 静脉溶栓过程中发生症状性颅内出血转化的临床表现 循证医学时代 系统回顾与meta分析的证据 meta对目前报道的急性缺血性脑卒中2639例临床非试验性使用rtPA患者的分析结果显示 出血转化率为5 2 明显低于试验中所见的出血率 死亡率13 明显低于药物试验的17 临床预后改善与试验结果接近结论 rtPA是有效和安全的 值得推广的治疗方法 静脉溶栓疗效与卒中类型无关 对心源性 大动脉性或腔隙性梗死均有效 8 静脉溶栓治疗的适用症和禁忌征有哪些 筛查溶栓适应征 39小时 9小时以上 环 有无溶 适应症 1 年龄18 80岁2 发病4 5h以内 rt PA 时间越早效果越好3 明确诊断缺血性脑卒中 并造成神经功能障碍 4分 NIHSS 25分 持续存在 1h4 头CT无早期大面积脑梗死影像学改变5 患者家属对静脉溶栓的收益 风险知情同意 静脉溶栓治疗禁忌征 39小时 9小时以上 环 有无溶 适应症 1 CT有明确的颅内出血证据2 既往有颅内出血 动静脉畸形或颅内动脉瘤史 既往有脑卒中史并伴有糖尿病3 最近3月内有颅内手术史 严重的头部外伤史 脑梗史 心梗史 但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征4 近3周内有消化道 泌尿系统等内脏器官的活动性出血史5 近2周内有大的外科手术史6 近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺 腰穿史7 体检发现有活动性出血或外伤 骨折 的证据8 临床上怀疑为SAH 无论CT有无阳性发现 9 神经功能障碍非常轻微或迅速改善10 此次卒中过程中有明确的痫性发作11 已口服抗凝药物 并且INR