支气管扩张肺脓肿 杨侠课件

同学们好 TheSecondHospitalofXi anJiaoTongUniversity 支气管扩张症Bronchiectasis 第二附属医院呼吸内科杨侠授课对象 临床医学五年制 Definition 指由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致支气管壁组织破坏 管腔形成不可逆性扩张 变形 chroniccoughpurulentsputumrepeatedhemoptysis 病因 Etiology 感染后性支扩结核后性支扩 发病机制 pathogenesis Bronchial pulmonaryinfectionBronchialorganicobstructionbronchusexternaltractionCongenitalandgeneticfactors Bronchial pulmonaryinfection 婴幼儿麻疹 百日咳 支气管肺炎 感染支气管阻塞 肺不张肺结核 刺激性腐蚀性气体 氨气 吸入 支气管损伤支气管曲菌感染 曲菌肉芽肿形成 纤维组织增生管腔狭窄 Bronchialorganicobstruction completeobstructionIncompleteobstruction肿瘤 异物 管外肿大淋巴结 bronchusexternaltraction 慢性感染或结核病灶愈合后的纤维组织牵拉 Chronicinfectionortuberculosishealingfiberorganizationtraction Congenitalandgeneticfactors 巨大气管 支气管症KartagenerSyndrome 支扩 鼻窦炎 右位心 肺囊性纤维化先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症 先天性软骨缺失症 遗传性 1 抗胰蛋白酶缺乏症 病理 Pathology Predilectionsites上叶支扩 主要由结核引起下叶 左侧多于右侧右肺中叶左下叶与舌叶 病理 Pathology Pathologicalchanges管腔变形扩大 腔内含有多量分泌物 粘膜表面慢性溃疡形成及急 慢性炎症的表现 分为柱状和囊状扩张两种 常混合存在支扩部位反复感染 炎症蔓延 可引起不同程度的肺炎 小脓肿或肺小叶不张毛细血管 小动脉扩张 形成血管瘤 Clinicalmanifestations Symptoms chroniccough purulentsputum repeatedhemoptysis drybronchiectasisrepeatedpulmonaryinfection poisoningsymptomsofchronicinfection 静置后分三层 上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织 Clinicalmanifestations Signs 早期和干性支气管扩张 无异常体征 典型支气管扩张 局限性 固定性湿罗音 罗音增多或伴哮鸣音 杵状指 趾 clubbedfingers toes clubbedfingers ImagingfindingsBronchoscopyPulmonaryfunctiontestsBloodroutineexaminationSputumsmearandsputumculture Laboratoryandancillarytests chestradiograph 早期轻症 局部肺纹理增多增粗典型支气管扩张 蜂窝状透亮阴影 卷发状阴影 液平少数患者 无异常 Imagingfindings Chesthigh resolutionCT用于支气管扩张的诊断 可显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊状扩张Bronchography确定支气管扩张的病变类型和分布范围 Imagingfindings 左侧支气管扩张斜位片示左上叶及左下叶各段支气管有混合性扩张 呈囊状及柱状 BronchoscopyPulmonaryfunctiontestsBloodroutineexaminationSputumsmearandsputumculture Laboratoryandancillarytests Diagnosisanddifferentialdiagnosis Diagnosis反复咳嗽 咯痰及咯血史局限性固定性湿罗音胸片 蜂窝状或卷发样改变CT或支气管造影可确定诊断纤维支气管镜检查可明确出血部位 吸痰治疗 Diagnosisanddifferentialdiagnosis differentialdiagnosis ChronicbronchitisLungabscessTuberculosisLungcancerCongenitalbronchogeniccyst treatment 内科重点 控制感染 促进痰液引流 一 控制感染 全身 局部 二 保持呼吸道通畅1 祛痰剂2 支气管扩张剂3 体位引流4 支气管镜吸痰 体位引流具体方法 treatment 三 咯血的处理1 止血芳酸2 垂体后叶素3 介入治疗 四 手术治疗病变局限 反复大咯血者 Prevention 1 防治麻疹 百日咳 支气管肺炎 肺结核等急慢性呼吸道感染2 增强机体免疫功能及抗病能力 肺脓肿LungAbscess Definition 肺实质坏死的肺部化脓性感染高热 咳嗽 大量脓臭痰X线示含气液平的空腔多发生于壮年 男多于女 Etiology病原菌 厌氧菌 产黑色素类杆菌 口腔类杆菌 核酸杆菌 消化球菌 消化链球菌等需氧兼性厌氧菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎克雷白杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 不动杆菌 军团菌等 Etiologyandpathogenesis Etiologyandpathogenesis pathogenesis1 吸入性肺脓肿 aspirationpulmonaryabscess 受凉 醉酒 全麻术后镇静剂过量 脑血管意外等引起意识障碍全身防御功能减退 咳嗽反射减弱口腔卫生不良 齿槽脓肿 上呼吸道术后 吸入性肺脓肿 aspirationpulmonaryabscess 多为单发 右侧多见仰卧位时 好发于上叶后段或下叶背段坐位时 好发于下叶后基底段右侧位时 好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段 Etiologyandpathogenesis 2 继发性肺脓肿 secondarypulmonaryabscess 肺部疾病继发感染所致的肺脓肿临近器官的化脓性病灶引起支气管异物阻塞气道 是导致小儿肺脓肿的重要因素阿米巴肺脓肿 Etiologyandpathogenesis 3 血源性肺脓肿 hematogenouspulmonaryabscess 常为多发灶 两肺外带多见常因败血症菌栓血行播散到肺引起致病菌以金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌为常见 Pathology 1 肺组织化脓性炎症 坏死 形成脓肿 2 坏死组织液化破溃 脓液引流排出 形成脓腔 3 脓肿靠近胸膜 可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎 胸膜粘连 4 脓肿破溃到胸腔 可形成脓气胸 5 急性肺脓肿治疗不及时或不彻底 肉芽组织增生脓腔壁增厚 经久不愈达3个月以上 称为慢性肺脓肿 Clinicalmanifestations Symptoms1 全身症状急性起病畏寒 高热 呈弛张热乏力 纳差等全身中毒症状 Clinicalmanifestations 2 呼吸道症状吸入性肺脓肿 咳嗽咯痰 粘液或粘液脓性痰病程10 14天咯出大量脓臭痰后体温下降脓肿破溃到胸膜腔 有突发性胸痛 气急 Clinicalmanifestations 慢性肺脓肿 咳嗽 咯脓痰 不规则发热 咯血 贫血 消瘦 血源性肺脓肿 咳嗽 痰量不多 极少咯血 Clinicalmanifestations Signs 病灶小而深 多无异常体征病灶浅而大 叩浊或实 呼吸音减低 可闻及湿罗音并发胸膜炎 胸膜摩擦音或胸腔积液的体征慢性肺脓肿 杵状指 趾 血源性肺脓肿 无明显肺部体征 Laboratoryandancillarytests 1 血常规 WBC20 30X109 L 慢性肺脓肿常有贫血 2 痰检 脓性 黄绿色 有臭味痰涂片痰培养药敏试验3 血培养 Laboratoryandancillarytests 3 X线检查 早期 大片浓密模糊 边界不清浸润影脓液排出后 形成圆形透亮的脓腔及液平 周围环绕浓密的浸润性阴影吸收恢复期 脓腔周围炎症吸收 脓腔逐渐缩小至消失 最后仅残留纤维条索阴影 Laboratoryandancillarytests 慢性肺脓肿 腔壁增厚且内壁不规则 有时可呈多房性 肺叶收缩 周围有纤维组织增生及胸膜增厚 纵隔可向患侧移位 脓肿破溃到胸腔可形成脓气胸 血源性肺脓肿 一侧或两侧多发性片状阴影或边缘整齐的球形病灶 中央有小脓腔和液平 炎症吸收后可有局灶性纤维化或小气囊形成 早期化脓性炎症阶段X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影 边缘不清 分布在一个或数个肺段 肺脓肿形成后大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期脓肿周围炎症渐吸收 脓腔缩小而消失 最后残留少许纤维条索阴影 慢性肺脓肿 腔壁增厚 内壁不规则 周围炎症略消散 伴纤维组织显著增生 并有不同程度的肺叶收缩 胸膜增厚 健肺代偿性肺气肿 慢性肺脓肿 血源性肺脓肿多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔 气液平面 右肺下叶肿块型肺脓肿 肺脓肿CT表现 对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况 肺脓肿 肺脓肿 Laboratoryandancillarytests 4 支气管镜检查 可发现病因 有助于诊断及鉴别诊断 经支气管镜行局部治疗 灌洗 以缩短病程 Diagnosisanddifferentialdiagnosis Diagnosis吸入性肺脓肿1 发病前有口腔手术 昏迷 呕吐 异物吸入等2 有畏寒 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰的临床表现3 白细胞及中性粒细胞显著增高4 X线显示有空腔及液平 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 血源性肺脓肿1 多有皮肤等化脓性感染病灶2 有高热 咳嗽 咳痰等症状3 X线显示两肺多发性小脓肿 differentialdiagnosis细菌性肺炎1 稽留热2 多伴有口唇疱疹3 痰呈铁锈色4 X线片呈淡薄炎症病变 边缘模糊不清 没有空腔形成 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 大叶性肺炎 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 空洞型肺结核继发感染1 午后低热 盗汗 乏力等结核中毒症状2 咳嗽 咯痰无臭味3 痰结核菌阳性4 空洞多无液平 常见同侧或对侧支气管播散灶5 继发化脓性感染 痰结核菌不易找到 控制感染后 痰结核菌可阳转 肺结核 治疗前 抗痨6个月后 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 支气管肺癌支气管肺癌致肺脓肿常无或仅有低度毒性症状 病程较长 易反复支气管鳞癌形成空洞空洞常呈偏心 壁较厚 内壁凹凸不平周围少炎症浸润肺门部淋巴结可肿大纤支镜肺组织活检 痰脱落细胞检查可确诊 左下肺后基底段癌性空洞多房性 内壁凹凸不平 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 肺囊肿继发感染1 炎症相对较轻2 中毒症状不明显3 脓痰相对较少4 炎症吸收后可见整齐的囊肿壁 treatment 治疗原则一 抗生素治疗二 痰液引流1 体位引流2 纤支镜冲洗引流三 外科治疗四 对症支持治疗 抗感染痰液引流 treatment 一 抗感染全身治疗1 大剂量青霉素静滴2 青霉素不敏感者 可用林可霉素或克林霉素3 甲硝唑治疗厌氧菌感染4 MRSA 万古霉素5 G 杆菌 二 三代头孢或喹诺酮类6 阿米巴原虫感染 甲硝唑加量7 疗程8 12周 40岁男性 发烧38 39度 持续咳嗽咳痰 抗菌素治疗前 治疗2周后 treatment 局部治疗1 经鼻导管或环甲膜穿刺将抗菌药物滴入气管内 2 纤支镜抽吸痰液 注入抗菌素 3 雾化吸入 稀释痰液 treatment 二 体位引流取病灶在上 相应支气管开口向下的体位 每日2 3次 每次10 15分钟 三