呼吸衰竭（5） ppt课件

1 侵袭性真菌感染的诊断 辽阔的海洋 温暖的阳光 优雅的海燕 温馨的家庭 2008 2于夏威夷 2 呼吸衰竭 3 呼吸衰竭的定义 呼吸衰竭 RF 是多种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致不能进行有效的气体交换 导致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 4 呼吸衰竭的常见病因 支气管 肺病 慢支 肺气肿 支扩 肺纤维化 肺结核等肺血管疾病 肺栓塞 肺血管炎胸廓病变 胸廓畸形 复合伤脑部疾患 中风 中毒 感染脊髓及神经肌肉疾患 格林 巴利 5 呼吸衰竭分类 按血气分析分类 型呼衰 缺O2而无CO2潴留 型呼衰 缺O2伴CO2潴留 按病程分类 急性呼衰和慢性呼衰 6 呼吸衰竭 高碳酸 低氧性呼衰 型 低氧性呼衰 型 急性呼衰 慢性呼衰 急性呼衰 慢性呼衰 ARDS IPF OSAHS COPD 7 呼吸衰竭发病机制 通气障碍 肺泡通气不足 肺扩张受限 气道阻力增加 换气障碍 通气 血流比例失调 死腔通气 肺内分流 弥散障碍 呼吸膜增厚 面积减少 等 8 慢性呼吸衰竭 慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病 因通气功能障碍而缺O2伴CO2潴留 呈现慢性呼衰 并发呼吸道感染 出现严重缺O2 CO2潴留和酸中毒的临床表现 称为慢性呼衰急性加重 9 典型的临床表现 一 呼吸困难 表现为呼吸频率 节律和幅度的改变 紫绀 当SaO2 85 90 时出现 通常伴有精神神经症状 肺性脑病 10 循环系统症状 心率快 血压高 肺动脉高压 静脉充盈 球结膜充血水肿等右心衰竭表现 消化和泌尿系统症状 转氨酶 尿素氮或肌酐升高 蛋白和管型尿 上消化道出血等 酸碱失衡和水 电解质紊乱 呼酸 呼酸并代酸 呼酸并代碱 低钠 低氯 低钾代碱 高钾等 典型的临床表现 二 11 肺性脑病的临床表现 睡眠规律倒转头痛 多汗神志障碍 嗜睡 谵语 昏迷不等眼部征象 球结膜充血 水肿是PaCO2 甚至颅内压力 升高的敏感征象 12 肺性脑病的类型 临床分型 抑制型 兴奋型 不定型 临床分级 轻型 神志恍惚 淡漠 嗜睡 睡眠时间颠倒 精神异常 中型 浅昏迷 躁动 肌肉轻度抽动或语无伦次 重型 昏迷或抽搐 对各种刺激无反应 反射消失或出现病理性神经体征 可合并上消化道出血 DIC或休克等 13 肺性脑病的鉴别 感染中毒性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 如酸中毒 碱中毒 低渗性脑病等脑血管意外 休克 脑动脉硬化 药物反应 可拉明 氨茶碱 镇静剂 激素等 14 呼吸衰竭诊断 以血气分析为依据 呼吸衰竭的确诊主要靠动脉血气分析 根据病史 缺O2和 或 CO2潴留的临床表现 血气分析示 PaO2 60mmHg伴有 或不伴有PaCO2 50mmHg 15 呼吸衰竭治疗 处理要点 通畅气道是中心环节 包括排痰 解痉 机械通气等 控制感染是关键措施 预防与治疗并发症是治疗成功的重要因素 16 一 保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物或异物扩张支气管 氨茶碱 2受体兴奋剂 激素等 建立人工气道 通畅气道最确切 17 扩张支气管药物 2受体兴奋剂 如沙丁胺醇 特布他林等两药均有气雾剂与雾化液吸入 M受体阻滞剂 如爱喘乐 思力华雾化吸入 氨茶碱 0 25g加入20 40ml葡萄糖中缓慢静注 15分钟以上 舒弗美 时尔平 等缓释剂或哆嗦茶碱 安塞玛 复方制剂 舒利迭 信必可都保等 18 二 氧疗 直接效果 提高动脉血氧分压和血氧饱和度 客观表现 减轻呼吸困难 生理效果 松驰痉挛的平滑肌 增加通气量降低肺动脉压 减轻右室负荷增加肾血流量 改善组织器官功能 19 吸入氧流量的调整 型呼衰 较高氧浓度 50 型呼衰 低浓度 35 持续给氧 1 2L min 15h d以上 高浓度O2解除对呼吸中枢兴奋性 呼吸抑制加重 高浓度O2解除低O2性肺血管收缩 加重通气与血流比例失调 PaCO2进一步升高 氧疗的方法 鼻导管或鼻塞给氧FIO2 21 4 吸入氧流量 L min 20 三 增加通气量 减少CO2潴留 机械通气是纠正体内CO2潴留和呼酸的最有效的方法 见后节 呼吸兴奋剂疗效不一 21 一 呼吸兴奋剂 以中枢抑制为主者 呼吸兴奋剂疗效较好 慢阻肺呼衰时 呼吸兴奋剂并不能真正增加通气量 而对有明显嗜睡者 则有利于维持清醒状态和自主咳痰等 神经传导系统和呼吸肌病变 及肺炎 肺水肿和肺广泛间质纤维化的换气功能障碍者 呼吸兴奋剂有弊无利 不宜使用 22 呼吸兴奋剂 主要是可拉明 尼可刹米 可拉明 尼可刹米 嗜睡 昏迷者可先静脉推注1 2支 0 375 0 75g 随即微量泵注射或静点 静脉注射过快引起惊厥肺脑合剂 液体500ml 地米10mg 可拉明5支 氨茶碱0 25 10 KCl10 15ml 静点 注意 必须保持气道通畅 频繁抽搐 高血压者等慎用 若经4h 12h未见效则应停用 必要时改换机械通气支持 23 四 抗感染治疗 院外感染以革兰阳性菌占多数 抗生素以青霉素 大环内酯类 1 2代头孢菌素 呼吸氟喹诺酮类为主院内感染则以革兰阴性菌为主 或选用二者兼顾的抗生素 如加酶抑制剂的半合成青霉素 三代头孢类为主 24 五 纠正酸碱失调和电解质紊乱 呼酸 保持呼吸道通畅 增加肺泡通气量是关键 不应常规补碱 当pH 7 20时 可少量补充NaHCO3 20 50ml 呼酸合并代碱 纠酸同时 补充KCl 或精氨酸 10 20g静点 呼酸合并代酸 增加肺泡通气量 治疗代酸的病因 适量补碱使pH 7 25 25 六 控制心力衰竭 1 利尿剂适于严重水肿 严重心力衰竭原则 选用作用缓和 小剂量的利尿剂 如 双克25mg 2 3次 日 或氨苯喋啶50 100mg 2 3次 日 重度可用速尿10 20mg静注 注意 利尿后出现低钾 低氯性碱中毒 痰液粘稠 加重气道阻塞及血液浓缩 26 2 强心剂 指洋地黄类 指证 感染已被控制 呼吸功能已改善 心力衰竭利尿剂疗效不佳而反复浮肿 以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染 出现急性左心衰竭者或室上性快速心率失常用药原则 选用剂量小 常规量的1 2或2 3 作用快 排泄快的强心剂 如西地兰 27 3 血管扩张剂的应用 对部分顽固性心力衰竭有一定效果 可选用卡托普利 酚妥拉明等 右心衰竭明显者可以联合硝酸甘油类 28 七 脑水肿的治疗 慎重应用脱水剂只有重度有脑疝迹象才用脱水剂 并缓慢利尿为宜 常用 20 甘露醇125 250ml静点 或速尿20mg静注 每日1 2次 对未建立人工气道的肺脑患者 使用镇静药要非常慎重 以防加重呼吸抑制 29 八 防治消化道出血 严重者常规给予西咪替丁 昏迷者宜鼻饲适量氢氧化铝凝胶等 预防上消化道出血时应静脉给H2受体拮抗剂 甲氰咪胍 或质子泵拮抗剂 奥美拉唑 及立止血等治疗 30 九 抗凝剂的应用 常规给予低分子肝素预防DIC与肺栓塞 2007年COPD指南 31 十 营养支持 鼻饲高蛋白 高脂肪 低碳水化合物 适量维生素和微量元素 静脉高营养治疗 32 呼吸衰竭的护理要点 一 病情观察与病情评估1 神志 球结膜水肿 肺性脑病2 呼吸频率 喘鸣音 紫绀 呼衰程度3 颈静脉怒张 下肢水肿 腹胀 心衰4 心率 血压 尿量 循环与肾功能5 胃管引流物 大便性状 胃出血6 痰液量与性质 肺感染性质与程度 33 呼吸衰竭的护理要点 二 常规护理主要包括 保持气道通畅 吸痰 排痰 合适氧疗 合理营养 心理护理 药物疗效与副作用观察 药物的正确使用方法 如不同雾化吸入 气管内滴药 等 34 机械通气 历史铁肺 智能化呼吸机分类正压与负压通气机有创与无创通气机理念吸气期正压通气 35 机械通气的目的 维持合适的通气量 改善氧合功能 减轻呼吸功 维持心血管功能稳定 36 机械通气的指证 适应证 心肺复苏呼吸衰竭 急 或慢性呼衰急性加重大手术后复苏期具体指证 自主呼吸无效 停止 微弱 PaO2 45mmHg 伴 不伴PaCO2 70mmHg 37 机械通气的 相对 禁忌症 明显肺大泡伴有呼吸衰竭未经引流的张力性气胸急性大咯血 但应建立人工气道 急性心肌梗塞低血容量休克未纠正机械通气无绝对禁忌症 38 通气方式的选择 无创性面 鼻 罩经口插管经鼻插管气管切开 39 无创通气面罩 40 41 各种抢救技术在ICU中的应用 有创通气机 42 通气方式的选择 控制 辅助通气 A C 急救同步间歇指令通气 SIMV 撤机等压力支持通气 PSV 多用持续气道正压 CPAP 稳定患者双气道正压通气 BiPAP 多用呼气末正压通气 PEEP COPD ARDS高频喷射通气 HFJV 心衰等 43 机械通气参数的调节 呼吸频率和潮气量 12 18次 分 8 12ml kg 吸 呼时间比 1 1 5 2 0 吸入氧浓度 维持PaO2 60mmHg前提下 尽量减低FiO2 吸气压力 吸气峰压40 60cmH2O 或气道平台压 35cmH2O为宜 44 加强呼吸道和呼吸机管理 湿化 吸痰 保持呼吸道通畅 呼吸机的清洁消毒 避免交叉感染等 加强呼吸和心血管的监护 及早发现问题并解决 提高其疗效 减少并发症的发生 45 允许性高碳酸血症 PHC 通过减少潮气量 5 7ml kg 和呼吸频率 允许PaCO2超过正常 可减少机械通气并发症 ARDS患者 允许水平取决于病情恶化前的基础状态 加剧过程及心肾功能 PaCO2可耐受水平为12 13 3Kpa 绝对禁忌为颅内压升高 而左右心功能不全则是相对禁忌 46 无创机械通气的护理要点 1 心理安慰非常重要2 密切观察神志变化 一旦昏迷立即停用3 动态观察血气 RR变化4 观察咳痰量与咳嗽力度的变化5 面罩严密程度的合适性 按呼吸机性能要求调整 6 鼻饲管引流物 应激性溃疡 47 有创机械通气的护理要点 1 需机械通气的急性呼衰患者应常规住入ICU2 插管并发症 插管的移位 脱出 扭曲 插管进入一侧支气管 声带水肿或麻痹 3 痰液湿化 吸引每天湿化水量应在300 500ml一般足够 个体化为原则4 了解常见报警原因 咳嗽 痰多 管道不通脱落 人机对抗 病情明显变化5 防止管道内冷凝水倒流入气道 48 6 备有床旁手动呼吸器 7 给予患者精神安慰 8 严密观察生命体征的变化9 做好皮肤及口腔粘膜等护理 10 注意不同形式人工气道的肠内外营养方式及时机 即要注意营养物质含量 又要避免胃肠反流诱发吸入性肺炎 VAP 有创机械通气的护理要点 49 谢谢 Thankyouforyourattention 50 急性呼吸衰竭 急性呼衰是指呼吸功能原来正常 由于上述原因的突发或迅速发展 引起通气或换气功能严重损害 在短时间内引起呼衰 临床常见病包括各种原因引起的窒息 重症哮喘 严重呼吸道感染 胸肺部外伤 颅脑和神经肌肉病变 药物中毒和ARDS等 51 一 改善与维持通气 一般健康人体内存氧量约1 0L 平静时 每分钟氧耗量为200 250ml 一旦呼吸停止 如果机体能保持血循环 仍能籍肺泡与混合静脉血的O2和CO2分压差 进行气体交换 称为弥散呼吸 然而 由于O2储存量有限 所以呼吸停止8分钟左右 机体内会出现严重的缺氧 导致脑细胞不可逆性损害 因此 要立即抢救 52 二 高浓度吸氧 指吸氧浓度 50 如能控制吸纯氧 5小时 80 的氧 24小时或吸入氧浓度 50 长期使用 不会导致氧中毒 53 三 纠正酸中毒 急性呼酸较易合并代酸 应积极纠正 否则会造成低血压和心肌收缩力下降 54 氧疗30 90 改善SaO2 90 能否保持基本通气 观察并监测生命指征SaO2通气情况 生命体征不稳定气促心动过速低 高血压 呼吸窘迫低氧血症 无明显改善SaO2 90 高FiO2 采集病史 体格检查 胸片 紧急插管 机械通气 生命体征稳定 急性呼衰的处理 无改善 否 是 55 急性呼吸窘迫综合征 ARDS多发生于原心肺功能正常的患者 由于肺外或肺内的严重疾病引起毛细血管炎症性损伤 通透性增加 继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭 型 早期阶段为急性肺损伤 ALI 重度的ALI才是ARDS 56 感染 创伤 休克等 全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 多器官功能衰竭 MOF ALI ARDS 57 发病机制 迄今未明 在早期 ALI 阶段是全身性炎症反应过程的一部分 中性粒细胞的激活 释放氧自由基 多种蛋白酶和花生四烯酸代谢产物等有害物质 是毛细血管内皮细胞通透性增加的主要原因 58 病理 主要改变 肺广泛性充血水肿肺泡内透明膜形成分三个阶段 渗出期增生期纤维化期 59 病理生理 肺微循环障碍广泛肺损伤 肺毛细血管内皮细胞损伤 通透性增加 型肺泡上皮损伤 肺表面活性物质缺失 肺水肿肺泡萎陷 透明膜形成 弥散障碍通气 血流比例失调微肺不张肺内分流 肺顺应性 功能残气量 呼吸窘迫低氧血症 60 临床表现 原发病症状和体征 突发性 进行性呼吸窘迫 特点是常规吸氧难以改善 气促 紫绀 常伴有烦躁 出汗等 早期体征可无异常 或仅闻双肺干罗音 哮鸣音 后期可闻及水泡音 X线胸片早期可无异常 或呈轻度间质改变 表现为肺纹理增多 继之出现斑片状浸润阴影 61 诊断 既往无心肺病史 有引起ARDS的基础疾病 突发性进行性呼吸窘迫 血气分析示 PaO2 60mmHg 早期PaCO2 35mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 降低是ARDS诊断的必要条件 是早期发现ARDS的有效方法 ALI时 300mmHg ARDS时 200mmHg 62 ARDS诊断标准 我国 1997年 有相应的原发病或诱因 急性起病 出现呼吸困难或窘迫 氧合障碍 即无论PEEP高低 PaO2 FiO2 26 7kPa