内科学溶血性贫血教程课件

2 27 2020 溶血性贫血HemolyticAnemia 温州医学院附属第一医院血液科邢冲云 2 27 2020 2 教学大纲要求 掌握溶血性贫血的定义溶血性贫血的临床分类和临床表现 诊断和鉴别诊断溶血性贫血的诊断步骤AIHA和PNH的定义熟悉溶血性贫血的发病机制和实验室检查AIHA和PNH的临床表现和实验室检查了解各类溶血性贫血的特点和近年治疗 2 27 2020 3 定义 溶血 Hemolysis 红细胞遭破坏寿命缩短的过程 溶血性疾病 Hemolyticdisease 存在溶血而骨髓能够代偿 6 8倍 仅表现红细胞的生存期缩短 不发生贫血 溶血性贫血 HemolyticAnemia HA 溶血超过骨髓代偿能力而出现的贫血 2 27 2020 临床分类 2 27 2020 5 临床分类 红细胞自身异常性溶血性贫血膜异常酶缺陷珠蛋白和血红素异常红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血免疫性血管性生物因素理化因素 非免疫性 2 27 2020 6 正常红细胞 2 27 2020 7 2 27 2020 8 遗传性遗传性球形红细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症获得性阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂 GPI 锚连膜蛋白异常 RBC自身异常性溶贫 膜异常 2 27 2020 9 Hereditaryspherocytosis Hereditaryelliptocytosis Membraneabnomaltiesperpheralbloodfilm Normal 2 27 2020 10 戊糖磷酸途径酶缺陷 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏症无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶 PK 缺乏症 RBC自身异常性溶贫 酶缺陷 2 27 2020 11 G6PD缺乏症 海因小体 Heinzbody 是红细胞内变性珠蛋白的包涵体 蚕豆病 favism 2 27 2020 12 原卟啉血红素Hb 四聚体 铁2条 链珠蛋白 由4条多肽链组成2条非 链 RBC自身异常性溶贫 Hb异常 2 27 2020 13 2 27 2020 14 包括珠蛋白和血红素异常遗传性珠蛋白生成障碍珠蛋白肽链数量异常 地中海贫血珠蛋白肽链结构异常 血红蛋白病S 镰状细胞病 血红蛋白病D E血红素异常红细胞生成性血卟啉病 先天性卟啉代谢异常铅中毒 RBC自身异常性溶贫 Hb异常 2 27 2020 15 正常血红蛋白的种类 类型肽链所占比例HbA 2 2正常成人 95 HbF 2 2正常成人 2 为胎儿期Hb主要成分HbA2 2 2正常成人2 3 2 27 2020 16 地中海贫血 2 27 2020 17 2 27 2020 18 Sicklingofredbloodcellsleadsto Vaso occlusivecomplicationsSevereanemiaChronichyperbilirubinemia Legulcers 2 27 2020 19 环境异常所致的溶贫 特点 通常是获得性的 溶血多在血管内 除AIHA外 分类 免疫性血管性生物因素理化因素 2 27 2020 20 免疫性自身免疫性温抗体或冷抗体型 冷凝集素 D L抗体 原发性或继发性 SLE 病毒或药物 同种免疫性血型不符输血新生儿溶血 环境异常所致的溶贫 2 27 2020 21 血管性血管壁异常 心脏瓣膜病 人工瓣膜或血管炎微血管病性 TTP HUS DIC 败血症血管壁反复挤压 行军性血红蛋白尿生物因素 蛇毒 疟疾 黑热病理化因素 大面积烧伤 血浆渗透压改变和化学因素如苯肼 亚硝酸盐类中毒等 环境异常所致的溶贫 2 27 2020 发病机制 2 27 2020 23 血型不合输血 也包括Rh血型不合 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 蚕豆病 输注低渗溶液环境异常所致的溶贫 除AIHA外 血管内溶血 2 27 2020 24 血管内溶血发病机制 受损的红细胞发生溶血 释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症 游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合 因此 血结合珠蛋白下降未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出 形成血红蛋白尿排出体外反复血管内溶血时 铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内 如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出 即形成含铁血黄素尿 2 27 2020 25 起病急全身症状重 有发热 寒战等 血红蛋白尿 溶血产物引起肾小管阻塞 细胞坏死可引起急性肾功能衰竭和休克 血管内溶血临床特征 2 27 2020 26 血管内溶血实验室检查 血浆游离血红蛋白大于40mg L2 血清结合珠蛋白低于0 5g L恢复时间 溶血停止后3 4天3 血红蛋白尿 hemoglobinuria 尿常规 隐血阳性 蛋白阳性 红细胞阴性4 铁血黄素尿 Roustest 正常值 阴性主要见于慢性血管内溶血 2 27 2020 27 血管外溶血发病机制 血红蛋白 珠蛋白 氨基酸 血红素 铁 再利用 卟啉 游离胆红素 肝 结合胆红素 葡萄糖醛酸 肠道 粪胆原 血循环 肠肝循环 肾 尿胆原 排泄 肠道细菌 单核 巨噬细胞系统 2 27 2020 28 起病较缓慢可有贫血 黄疸 脾大 血清游离胆红素增高 大便粪胆原增多 尿胆原增多呈强阳性而尿胆红素阴性黄疸 取决于溶血的程度和肝脏的处理能力粪胆原 40 280mg 受腹泻 便秘和抗生素的影响尿胆原 4mg 急性溶血排出增加 慢性溶血仅在肝功能减退时增加 血管外溶血临床特征 2 27 2020 29 原位溶血 因造血有缺陷 幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏 称为无效性红细胞生成 ineffectiveerythropoiesis 或原位溶血可伴有溶血性黄疸 是一种特殊的血管外溶血 常见于巨幼细胞贫血 骨髓增生异常综合征等 2 27 2020 临床表现 2 27 2020 31 临床表现 急性HA起病急骤临床表现为严重的腰背及四肢酸痛 伴头痛 呕吐 寒战 随后高热 面色苍白和血红蛋白尿 黄疽 严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭 2 27 2020 32 临床表现 慢性HA临床表现有贫血 黄疸 脾大 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害 慢性重度HA时 长骨部分的黄髓可以变成红髓 儿童时期骨髓都是红髓 严重溶血时骨髓腔可以扩大 X摄片示骨皮质变薄 骨骼变形 髓外造血可致肝 脾大 2 27 2020 33 2 27 2020 实验室检查 2 27 2020 35 直接证据红细胞寿命间接证据红细胞数量胆红素代谢乳酸脱氢酶血涂片 红细胞破坏增加 2 27 2020 36 红细胞破坏增加 直接证据 RBC寿命测定51Cr同位素标记 正常值t1 2 25 32天t1 2 15天则说明有溶血存在红细胞数量 减少 一般呈正细胞性贫血 网织红细胞增多时呈大细胞性 2 27 2020 37 血清乳酸脱氢酶 LDH 活性 敏感 正常值 80 250U L升高为RBC破坏指标 通常 600U L 胆红素代谢高胆红素血症 以间接胆红素增高为主 细胞破坏增加 2 27 2020 38 5 血涂片 红细胞碎片 红细胞破坏增加 2 27 2020 39 溶血部位的确定 血管外溶血血清胆红素 以血清游离胆红素增高为主 结合胆红素少于总胆红素的15 尿常规 尿胆原增多 呈强阳性 而胆红素阴性 血管内溶血游离血红蛋白血清结合珠蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿 2 27 2020 40 网织红细胞增多可达5 20 血涂片检查可见有核红细胞 在严重溶血时尚可见幼粒细胞骨髓 幼红细胞显著增生 以中晚幼红为主部分红细胞含有核碎片 如Howell Jolly小体 Cabot环 红系造血代偿性增生 2 27 2020 41 2 27 2020 42 2 27 2020 43 Howell Jolly小体Cabot环 2 27 2020 44 成熟红细胞形态改变可为溶贫诊断提供重要的线索椭圆形红细胞和球形红细胞 遗传性椭圆形 球形红细胞增多症泪滴形红细胞 骨髓纤维化靶形红细胞 海洋性贫血红细胞碎片 破碎红细胞 DIC 与特殊溶血性贫血相关的实验室检查 2 27 2020 45 正常红细胞 Normalerythrocyte 2 27 2020 46 球形红细胞增多 Spherocytosis 2 27 2020 47 椭圆形红细胞增多 Elliptocytosis 2 27 2020 48 靶形红细胞 Targetcell 2 27 2020 49 破裂红细胞 Fragmentedredcell DIC 2 27 2020 50 RBC渗透脆性试验 erythrocyteosmoticfragilitytest 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力RBC表面积 RBC容积比值与RBC脆性成反比正常值 开始溶血0 46 0 38 NaCl液 完全溶血0 34 0 30 NaCl液 球形红细胞 脆性增加开始0 51 0 72 完全0 45 0 36 靶形和镰形红细胞 脆性下降 与特殊溶血性贫血相关的实验室检查 2 27 2020 51 与特殊溶血性贫血相关的实验室检查 高铁血红蛋白还原试验 methemoglobinreductiontest 正常值 定性法 半定量法还原率 75 G6PD缺陷 定性 半定量 70 G6PD高铁血红蛋白还原酶G6PNADP还原型美兰HbFe3 6PGNADPH氧化型美兰HbFe2 NaNO2 2 27 2020 52 与特殊溶血性贫血相关的实验室检查 血红蛋白电泳分析主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现 快速异常 HbH J K组在HbA后出现 慢速异常 HbG D E组 2 27 2020 53 与特殊溶血性贫血相关的实验室检查 抗人球蛋白试验 Coombs test检查温抗体 不完全抗体 敏感的试验直接抗人球蛋白试验 测定吸附在红细胞上的抗体或补体间接抗人球蛋白试验 测血清中抗体或补体阳性提示自身免疫性溶血性贫血 AIHA 2 27 2020 54 2 27 2020 55 PNH的实验室检查 酸溶血试验蔗糖溶血试验红细胞膜CD55 CD59检测 2 27 2020 56 特异性高 是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活 并攻击RBC膜 致溶血 受检者RBC 正常血清 补体 溶血 稀HCl37 30min说明受检者RBC对补体敏感性很高 酸溶血试验 Hamtest 2 27 2020 诊断与鉴别诊断 2 27 2020 58 诊断 明确有无溶血红细胞破坏增多骨髓代偿的证据 确定可能的溶血部位 查明溶血的原因须经过病史 症状 体征以及实验室等资料的综合分析来作判断 2 27 2020 59 一 病史 地区性 强调家庭籍贯 如地中海贫血多见于广东 广西及浙江等沿海地区 家族史 近亲中如有贫血 黄疸 脾肿大者 则有先天性溶血性贫血可能 药物接触史 药物可诱发免疫性溶血性贫血 氧化性药物可使不稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血 引起溶血性贫血的原发病史 如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性贫血 诱发因素 如过劳 寒冷刺激及服蚕豆等 2 27 2020 60 二 体征 应注意贫血 黄疸 肝脾肿大等 2 27 2020 61 鉴别诊断 黄疸的鉴别肝细胞性 阻塞性或家族性非溶血性黄疸 Gliber综合征 贫血伴网织红细胞增多 失血性 缺铁性或营养性贫血恢复早期幼红 幼粒性贫血 骨髓转移癌无效红细胞生成 巨幼贫或MDS等 2 27 2020 治疗原则 2 27 2020 63 治疗 溶血性贫血是一大类性质不同的疾病 其治疗方法不能一概而论 病因治疗针对发病机制的对症治疗辅助治疗 2 27 2020 64 病因治疗 去除病因和诱因极为重要冷抗体自免溶贫应注意防寒保暖 蚕豆病应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物 药物引起的溶血 应立即停药 感染引起的溶血 应予积极抗感染治疗 继发于其他疾病者 要积极治疗原发病 2 27 2020 65 病因治疗 造血干细胞移植 适用于重症先天性溶血性贫血 如地中海贫血 镰状细胞贫血等 2 27 2020 66 对症治疗 药物 糖皮质激素用于自体免疫溶血性贫血 新生儿同种免疫溶血病 阵发性睡眠性血红蛋白尿等每日强的松40 60mg 分次口服 或氢化考的松每日200 300mg 静滴 其他免疫抑制剂 自免溶贫还可用环磷酰胺 硫唑嘌呤等 2 27 2020 67 对症治疗 脾切除术 适应证 遗传性球形红细胞增多症脾切除最有价值 自免溶贫应用糖皮质激素无效或依赖时 可考虑脾切除术 海洋性贫血伴脾功能亢进者可作脾切除术 其他溶血性贫血 如丙酮酸激酶缺乏 不稳定血红蛋白病等 亦可考虑作脾切除术 但效果不肯定 2 27 2020 68 对症治疗 输血 贫血明显时 输血是主要疗法之一 在某些溶血情况下 也具有一定的危险性给自免溶贫输血可能加重溶血给PNH输血也可能诱发溶血有输血必要者 最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞长期输血应注意铁负荷过重 2 27 2020 69 辅助治疗 并发叶酸缺乏者 口服叶酸制剂若长期血红蛋白尿而缺铁表现者应补铁 但对PNH病人补充铁剂时应谨慎 因铁剂可诱使PNH病人发生急性溶血 2 27 2020 70 阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria PNH 是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血 异常PNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白 导致细胞对激活补体异常敏感 临床表现以与睡眠有关的 间歇发作的血红蛋白尿为特征 2 27 2020 71 病因发病机制 造血干细胞发生基因突变 导致糖化磷脂酰肌醇 GPI 合成障碍 使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷异常血细胞对补体敏感而破坏 导致溶血PNH细胞可以是白细胞或红细胞 2 27 2020 72 临床表现 20 40岁多发 男性 女性血红蛋白尿以此首发者占1 4 酱油 葡萄酒样 乏力 胸骨后及腰腹部疼痛 发热 晨间重 下午轻 睡眠有关 睡眠 呼吸中枢敏感性 酸性物 细胞溶血 贫血 感染 出血血栓形成 肝 肠系膜 肢体末梢血管 2 27 2020 73 实验室检查 血象 贫血明显Hb 60g L小细胞低色素WBC BPC 骨髓象 幼红细胞 溶血检查 血管内溶血表现 血清游离血红蛋白增高 结合珠蛋白降低 尿液 发作期血红蛋白尿 尿隐血 Roustest Ham stest特异性高 诊断重要依据 CD55 CD59表达下降 流式细胞术 2 27 2020 74 治疗 对症支持避免感染诱因输血洗涤RBC控制溶血发作右旋糖酐 500 1000ml 5 碳酸氢钠糖皮质激素20 30mg d维持量2 3m促使细胞生成雄激素刺激RBC生成 减少输血次数铁剂长期血红蛋白尿造成缺铁血管栓塞防治骨髓移植 2 27 2020 75 自身免疫性溶血性贫血Autoimmuehemolyticanemia AIHA 免疫功能紊乱 自身抗体 吸附RBC表面 溶血 2 27 2020 76 分类一 温抗体型AIHA37 最活跃IgG为主可分为特发性和继发性继发性AIHA 1 造血系统肿瘤CLL Lymphoma MutipleMyeloma2 结缔组织病SLE3 感染性疾病Virus4 免疫缺陷病免疫缺陷综合征5 胃肠疾病溃疡性结肠炎6 良性肿瘤卵巢皮样囊肿 2 27 2020 77 二 冷抗体型AIHA 20 最活跃 IgM完全抗体冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿 2 27 2020 78 温抗体型AIHA血管外溶血 IgG或C3吸附RBC上 肝脾巨噬细胞吞噬 2 27 2020 79 临床表现1 临床表现多样化 贫血程度不一 严重者休克2 三分之一患者出现黄疸 3 50 患者有脾大 轻中度 原发者1 3肝中度大 实验室检查1 外周血 正细胞贫血 Ret 急性阶段WBC BPC 10 20 Evanssyndrome血片 典型者可见球形红细胞 1 3患者可见幼红细胞2 骨髓 增生性反应 幼红细胞 3 Coombstest 2 27 2020 80 诊断 1 获得性溶贫患者直接Coombstest IgG或C3型 近4月内无输血或可疑药物服用史 冷凝集素效价在正常范围内2 Coombstest 但临床较符合 脾切或激素有效 除外其他溶贫 特别是遗传性球形红细胞增多症 2 27 2020 81 治疗 1 病因治疗2 糖皮质激素治疗1 1 5mg kg d 3周无效换治疗 RBC恢复后维持1月减量时注意 每周减10 15mg 减至30mg d后 每1 2周减少日服量2 5mg 小剂量 5 10mg 维持至少6个月作用机制1 抑制Ab产生2 改变Ab与RBC亲和力3 减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3 脾切除疗效60 4 免疫抑制剂 常规治疗无效 脾切除禁忌和激素维持量 15mg d者 常用CTX 硫唑嘌呤 甲氨喋呤和环孢菌素等5 其它 大剂量丙种球蛋白静脉注射血浆置换术 2 27 2020 82 1 贫血伴轻度黄疸最可能的诊断是 C A 再生障碍性贫血B 脾功能亢进C 溶血性贫血D 特发性血小板减少性紫癜E 急性白血病2 关于溶血性贫血的定义 哪一项是正确的 E A红细胞寿命缩短B红细胞破坏增加C骨髓造血功能亢进D红细胞破坏增加 骨髓能代偿E红细胞破坏增加 超过骨髓代偿能力 2 27 2020 83 3 原位溶血时红细胞破坏的部位最主要是在 D A肝脏B脾脏C血D骨髓E以上都不是4 急性溶血或慢性溶血急性发作与慢性溶血不同之处为 D A出现黄疸B出现贫血C出现乏力头晕D出现高热 休克可伴有血红蛋白尿E出现心率快 气短 心前区杂音 2 27 2020 84 5 阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性的诊断依据为A 红细胞寿命缩短B Coombs试验 C HbE D Ham试验 E 网织红细胞增高答案 D6 下列溶血性贫血的检查哪组是错误的A抗人球蛋白试验 自身免疫性溶血性贫血B酸化血清溶血试验 阵发性睡眠性血红蛋白尿C红细胞渗透性增高 遗传性球形红细胞增多症D外周血中出现大量靶形红细胞 海洋性贫血E血红蛋白电泳 蚕豆病答案 E 2 27 2020 85 7 患者贫血 曾诊断为再障 近来发现有酱油色小便 检查脾大 血常规全血细胞减少 骨髓增生低下 酸化血清溶血试验阳性 中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低 可能的诊断是 A A 阵发性睡眠性血红蛋白尿B 脾功能亢进症C 再生障碍性贫血D 阵发性冷性血红蛋白尿E 自身免疫性溶血性贫血8 慢性贫血已3年的女性患者 伴全身各关节痛 不规则低热 面部可见蝶型红斑 脾肋下1cm 血沉110mm h 红细胞2 30 1012 L 网织红细胞15 黄疸指数28U 间接胆红素强