急性主动脉夹层ppt课件

第七节急性主动脉夹层 2020 2 27 2 急性主动脉夹层是指主动脉壁中膜内血肿 所以又有人称为夹层血肿 男性发病较多 为女性的3 5倍 发病年龄多在40 70岁之间 本病是一种比较少见的危重心血管病 发病急骤 病死率高 在欧美国家其发病率为 5 10 100万 约60 于早期死亡 2020 2 27 3 一 病因与发病机制 1 主动脉中膜病变由于主动脉中膜弹力纤维病变或发育缺陷 造成主动脉壁薄弱为主要发病基础 前者常见于主动脉滋养血管硬化 这被认为是本病的重要发病原因 后者常见于马凡综合征 其中膜可发生急性坏死 2020 2 27 4 2 高血压常是本病的促发因素 75 87 的患者有血压高的病史 3 其它因素心脏手术 主动脉内导管插入 主动脉外伤及炎症也可诱发本病 妊娠妇女多在40岁以前发病 故有人认为妊娠也可能是促发因素 2020 2 27 5 二 临床表现 本病通常分为三期 急性期 指发病后48小时之内 亚急性期 指发病后48小时 2周 慢性期 指发病2周以后 本病的主要表现为 2020 2 27 6 1 疼痛这是最重要 最突出的症状 其特点为突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后锐痛 可放射至前胸 后背及上腹 常难以忍受且多伴有恶心 呕吐和出汗 如果有转移性疼痛 提示动脉夹层进一步剥离 疼痛可反复发作 每次发作提示血肿造成新的撕裂 少数病人疼痛不显著 这时患者常并有意识不清 2020 2 27 7 2 心脏杂音可于胸痛后在心底部出现收缩期及 或舒张期杂音 此为主动脉瓣环扩张或主动脉根部失去支持 造成主动脉瓣关闭不全所致 另外在心尖部或主动脉的主要分支 例如颈动脉 锁骨下动脉等 也可有收缩期杂音 2020 2 27 8 3 血压的变化最初血压常常下降 甚至休克 但以后又升高 且可达较高的水平 其变化特点是剧烈疼痛时血压下降或测不清 疼痛缓解后血压又升高 两上肢血压差超过20mmHg以上 脉搏不对称 2020 2 27 9 4 胸锁关节搏动常见于因为头臂动脉阻塞致右胸锁关节搏动 5 血肿压迫所致的表现 急性心肌梗死 脑卒中 截瘫 心包填塞 声音嘶哑及霍纳综合征 Horner sSyndrome 等 可能出现 依受罹部位而发生 2020 2 27 10 三 辅助检查 1 胸部X线检查一旦疑有本病 应立即拍胸部X线照片 必要时重复检查 主要特点是进行性纵隔增宽 且有搏动 其可靠性达40 50 但常需排除纵隔新生物 炎症 出血等 2020 2 27 11 2 主动脉逆行造影这是比较可靠的检查手段 可确定血肿裂口的部位及病变的范围 以便为手术治疗提供依据 造影时可见造影剂在主动脉内有两个通道 即显示主动脉纵行分离成两个腔 假腔延缓显影 真正的主动脉腔变小 2020 2 27 12 3 二维超声心动图检查本病可显示下列特点 1 升主动脉明显增宽 直径 44mm 2 胸骨旁长轴 可见主动脉根部内膜有裂口 其分离的两层长度 20mm 3 胸骨上凹探查 可发现主动脉壁纵行分开 4 有时可见心包腔内有积液 探头经食管探查帮助甚大 2020 2 27 13 4 CT MRI可显示主动脉增宽 双腔和内膜瓣 5 ECG检查正常时 有助于排除急性心肌梗死 有利于本病的诊断 6 实验室检查急性期血液白细胞总数及中性粒细胞计数均可升高 血清LDH同工酶 LDH5 可能升高 血胆红素水平增高 2020 2 27 14 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断急性主动脉夹层 有时单靠临床表现即可做出诊断 但若能结合X线检查 其诊断并不困难 临床凡遇到剧烈胸痛的病人 有下列特点者 应想到本病的可能性 2020 2 27 15 1 剧烈胸痛 后脊或上腹部疼痛突然发生 且开始最重 2 血清心肌酶测定无明显升高 3 ECG检查无明显异常改变 或仅有ST T的改变 4 胸痛后 突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音 5 颈部或四肢的脉搏不相称 2020 2 27 16 二 鉴别诊断诊断急性主动脉夹层时 需与下列疾病相区别 1 急性心肌梗死 l 疼痛的特点不同 急性主动脉夹层胸痛的特点为 胸痛突然发生 立即达到高峰 程度较急性心肌梗死更甚 常难以忍受 过去无心绞痛史 血管扩张剂无效 而急性心肌梗死时 虽应用血管扩张剂后胸痛不能完全缓解 但常稍有减轻 吗啡或哌替啶等药物止痛无效 而急性心肌梗死时则可缓解疼痛 主动脉夹层胸痛可向腹部延伸 2020 2 27 17 2 血压的变化特点不同 本病血压可下降甚至休克 但以后又回升 且血压波动较大 急性心肌梗死并发休克时 血压不易自行回升 3 ECG表现不同 本病心电图检查常无明显异常表现 虽胸痛剧烈 但一般不发生奔马律及心律失常 而这些情况在急性心肌梗死时均易于出现 2020 2 27 18 2 急腹症本病虽可发生腹疼 但下列特点与急腹症不同 1 腹痛时与腹部体征不相称 无局部压痛或腹肌紧张 2 疼痛向背部或沿主动脉分支的方向传导 3 血压高 这与急腹症是不相同的 4 有时腹部可扣及包块及波动感 2020 2 27 19 五 急诊治疗 一 给氧 生命体征监测 吗啡等止痛 二 药物治疗1 受体阻滞剂 普萘洛尔10 40mg 每日4次 以降低心脏向主动脉内的射血速度 产生负性心率 负性心肌收缩力效应 或给倍他洛尔50mg 1日2次 2020 2 27 20 2 降压药物 应使收缩压降至100 120mmHg 13 3 16kPa 与此同时 宜抬高床尾30 45度 以保证脑血液供应 常用的药物有 阿方那特配成1 2mg ml的液体 以0 5 1mg min的速度静滴 可持续用24 48小时 利血平0 5 2 0mg肌注 每6小时1次 硝普钠50m