甲状腺癌疾病查房课件

甲状腺癌疾病查房 林程洁2016 2 20 主要内容 查房目标 了解甲状腺的解剖结构 掌握甲状腺的病因 临床表现及治疗方法 掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施 甲状腺癌 概述 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤的1 除髓样癌外 绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 护士长发言 今天我们组织查房的内容是518床张经辉甲状腺微小癌的患者 希望通过本次的学习和讨论 大家对本病有更深的了解 在以后的护理和健康教育方面做得更好 本次查房参加人员 项芹云吕丹丹潘素月林程洁姜如严心妤雷招娣接下来请责任护士汇报病史 项芹云主管护师 责任护士汇报病史 一般资料 患者张经辉 男 61岁 因 右颈部肿块1年余 疼痛10天 拟 右侧甲状腺肿物 收住 入院查体 体温 36 2 脉搏86次 分 呼吸20次 分 血压 126 785mmhg 神志清 精神良好 双眼无突出 右颈部下段可及大小约5 4cm肿块 椭圆形 边界清 光滑 质硬 轻压痛 随吞咽上下活动 颈部及下颌部未及肿大淋巴结 吕丹丹主管护师 个人及家族史 基本资料 张经辉男61岁出生地 江西职业 工人民族 汉既往史 一般健康状况良好 否认肝炎 结核传染病史 无抽烟饮酒 否认其它不良嗜好 家族健康史 否认家族遗传性病史 心理社会史 心理社会状态良好 日常生活形态 健康感知 健康管理形态 对健康如何维护认知可 营养代谢形态 患者身高164CM 体重61Kg 排泄形态 平时排便无殊 小便清长 活动运动形态 住院前在医院上班 无其他活动 现在生活需要他人照顾睡眠休息形态 夜寐佳 价值 信念形态 无信仰 日常生活形态 认知 感知形态 家属缺乏对疾病的了解可 自我感知形态 患者神志清醒 精神好 角色感知形态 患者在医院上班 角色适应可 性 生殖形态 已婚应对应激形态 家属能适应医院病区环境 应对 应激有效 实验室检查 尿常规 隐血2 镜检红细胞 HP空腹血糖 6 73mmol L肝功9项 血清丙氨酸氨基转移酶75U L肾功能3项 血清尿酸495umol L 影像学检查 甲状腺B超 2016 02 15 左侧甲状腺结节右侧甲状腺囊肿可能腹部B超 2016 02 16 肝内多发囊肿胆囊息肉样变脾肿大右肾小结石心电图 2016 02 15 窦性心律偶发房性早搏 病情治疗经过 2015 02 15入院医嘱予以外科2级护理 普食 定02 16上午在手术室颈丛神经阻滞麻醉下行 右侧甲状腺肿物切除术 2015 02 16在手术室颈丛神经阻滞麻醉下行 侧甲状腺腺叶 峡部腺叶切除术 术毕于11 20返回病房 患者神志清 呼吸平稳 发音正常 颈部切口处敷料包扎妥 外观清洁干燥 带回颈部切口负压引流管1根 通畅 在位 引出约2ml血性液体 按医嘱予以氧气吸入 2L min 未诉疼痛不适 未出现呛咳 术后心电监护监测生命体征正常 按医嘱予外科2级护理 软食 营养止血等一系列对症治疗 术中冰冻切片病理报告 右侧甲状腺微小腺癌 病情治疗经过 2016 02 18患者神志清 呼吸平稳 发音正常 未出现呛咳 颈部切口处敷料包扎妥 外观清洁干燥 颈部切口负压引流管通畅 在位 诉颈部切口略疼痛 略感头晕不适 今医嘱予以拔除颈部负压引流管 2016 02 20患者呼吸平稳 吞咽及发声均正常 颈部切口未拆线 无红肿 未诉疼痛不适 今医嘱予以出院 术后诊断 1 右侧甲状腺微小癌2 脾大3 右肾结石4 胆囊息肉5 肝囊肿 护理诊断及措施 术前 P1焦虑 恐惧与颈部肿块性质不明 担心手术及预后有关护理措施 加强沟通 告知病人甲状腺癌的有关知识 说明手术的必要性 手术的方法 术后恢复过程及预后情况 消除其顾虑及恐惧 避免情绪激动 精神过度紧张或失眠者 遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物 主管护师吕丹丹 2营养失调 低于机体需要量与甲状腺素分泌过多 高代谢有关护理措施 给予高热量 高蛋白和富含维生素的食物 加强营养支持 纠正负氮平衡 保证术前营养 禁用对中枢神经作用的浓茶 咖啡等刺激性饮料 戒烟 酒 勿食富含粗纤维的食物以免增强肠蠕动而导致腹泻 3知识缺乏对自身疾病认识不够护理措施 1 耐心地为患者讲解此疾病的知识 让患者对自己的疾病有进一步的了解 正确认识 正确对待自己的病情 2 讲解手术方式 手术的作用 术后注意事项和配合要求 3 让病人有充分的时间询问问题 澄清其错误的观念 促进病人适应性反应 护理诊断及措施 术后 P1引流有效能降低的可能与引流管扭曲 堵塞及受压有关护理措施 1 告知家属颈部负压引流的目的 讲解翻身 活动时防止负压球受压 扭曲 脱落 2 定时挤压引流管 防止血块堵塞 3 将引流管用别针等妥善固定放置 防止滑脱 4 及时观察引流液的色 质 量 做好记录 主管护师吕丹丹 P2疼痛与手术切口 体位改变 吞咽有关护理措施 指导病人取半卧位 正确保护伤口 避免颈弯曲或过伸或快速的头部运动 以防气管压迫或引起伤口牵拉痛 术后1 2天给予温 流质饮食 以减轻因吞咽引起的疼痛 P3知识缺乏对疾病术后的知识不了解护理措施 为病人及家属讲解术后的一些注意事项 让病人明白术后的饮食 功能锻炼等 使病人更好的恢复健康 P4潜在并发症呼吸困难和窒息护理措施严密监测病人的生命体征 注意有无并发症的发生 了解病人的呼吸和吞咽情况 判断有无吞咽困难 误咽和呛咳等 按需吸氧 床旁备气管切开包 术后取半卧位 利于引流 避免因出血而引起窒息 对于痰液过多不易排出者 给予雾化吸入 需上级护师帮助解决的问题 患者术后前两天略感头晕 是什么原因 应如何做好护理及健康教育 主查者补充 责任护士比较全面介绍了患者的病史 病情及一系列的治疗 存在的护理问题及给予的护理措施比较完整 但我认为患者还存在一个护理问题 清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关护理措施 注意避免引流管阻塞致颈部积血 形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽 必要时行超声雾化吸入 使痰液稀释易于排出 因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者 遵医嘱适当给予镇痛药 护师潘素月 生理心理社会情况分析 病人有参加农村医疗保险 经济状况可 病人生活全部由家属照顾 家属经常探望 关心病人 病人情绪稳定 护师姜如 目前病人的病情及存在的问题 患者神志清 呼吸平稳 吞咽及发声均正常 颈部切口敷料包扎妥 外观清洁干燥 无红肿 无诉疼痛等不适 无存在问题 病人病情有关的问题进行提问 1 甲状腺的解剖结构2 甲状腺癌 病因 分型3 甲状腺癌 临床表现4 甲状腺癌 治疗要点5 甲状腺癌 健康教育 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺分左右两叶 位于甲状软骨下方 气管的两侧 中间由峡部相连 甲状腺由内外两层被膜包裹 即内层的固有包膜和外层的外科被膜 甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上 左右两叶上级内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上 故在吞咽动作时 腺体随之上下移动 正常情况下不能清除地看到或摸到甲状腺 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺的解剖结构 甲状腺位置 甲状腺的解剖结构 血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富 主要来源于甲状腺上动脉 颈外动脉分支 和甲状腺下动脉 锁骨下动脉分支 甲状腺上 下动脉均有分支 这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部 气管 咽部 食管的动脉分支都相互吻合 构成丰富的血管网 甲状腺有3条主要静脉 即甲状腺上 中 下静脉 甲状腺上 中静脉血液流入颈内静脉 甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉 由于甲状腺的血液循环丰富 因此在甲状腺损伤时容易出血 甲状腺的解剖结构 周围器官和神经 在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙 附有4个甲状旁腺 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 调节体内钙的代谢 维持血钙和血磷的平衡 如果甲状旁腺被误伤或切除 可表现出低钙抽搐 甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经 均起自迷走神经 喉上神经有内支和外支 内支为感觉支 分布在喉与会厌粘膜上 若损伤后可导致会厌反射消失 饮水呛咳 外支为运动支 与甲状腺上动脉附近 分布在环甲肌上 若被误伤可造成环甲肌瘫痪 使声带松弛 声调降低 喉返神经在位于甲状腺背侧的食管气管沟内 支配声带运动 若一侧损伤可造成声音嘶哑 若双侧损伤可出现呼吸困难或窒息 内支 外支 喉粘膜感觉 声带运动 解剖 喉返神经 喉上神经 环甲肌运动 音调降低 呛咳 声音嘶哑 迷走神经 甲状腺癌 病因 1 癌基因及生长因子 近代研究表明 许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达 突变或缺失有关 2 电离辐射 目前已查明 头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素 3 遗传因素 部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病 在一些甲状腺癌患者中 常可询及家族史4 缺碘 早在20世纪初 即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点5 雌激素 近些年的研究提示 雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺 因为当血浆中雌激素水平升高时 TSH水平也升高 至于雌激素是否直接作用甲状腺 尚不明确 甲状腺癌 分型 1 乳头状癌约占成人甲状腺癌总数的70 而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌 乳头状癌常见于中青年女性 以21 40岁的妇女最多见 该类型分化好 生长缓慢 恶性程度低 该病有多中心性发生倾向 且可能较早出现颈部淋巴结转移 需争取早期发现和积极治疗 预后现对较好 2 滤泡状癌约占15 多见于50岁左右的妇女 此型发展较快 属中度恶性 且有侵犯血管倾向 颈淋巴结转移仅占10 因此预后不如乳头状癌 3 未分化癌约占5 10 多见于老年人 发展迅速 高度恶性 且约50 便有颈部淋巴结转移 或侵犯喉返神经 气管或食管 常经血运向远处转移 预后很差 平均存活3 6个月 一年存活率仅5 10 4 髓样癌少见 发生于滤泡旁细胞 C细胞 可分泌降钙素 细胞排列呈巢状或束状 无乳头或滤泡结构 其间质内有淀粉样沉着 呈未分化状 但其生物学特性与未分化癌不同 恶性程度中等 可有颈淋巴结转移和血运转移 1 甲状腺肿大或结节 为常见症状 早期发现甲状腺内有坚硬之结节 可随吞咽上下移动 甲状腺癌 临床表现 甲状腺癌 临床表现 甲状腺癌 治疗要点 1 手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术 以及颈淋巴结清扫 甲状腺的切除范围目前仍有分歧 范围最小的为腺叶加峡部切除 最大至甲状腺全切除 2 内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片 以预防甲状腺功能减退及抑制TSH 乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体 TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长 3 放射性核素治疗对乳头状腺癌 滤泡状腺癌 术后应用131碘放射治疗 适合于45岁以上病人 多发性癌灶 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 4 放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌 甲状腺癌 健康教育 功能锻炼卧床期间鼓励病人床上活动 促进血液循环和切口愈合 头颈部在制动一段时间后 可开始逐步练习活动 促进颈部功能恢复 颈淋巴结清扫术后 斜方肌有不同程度受损 故切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼 随时注意保持患肢高于健肢 以防肩下垂 功能锻炼应至少持续出院后三个月 1 术后48H内嘱患者避免过度活动或说话 指导患者改变体位时注意保护颈部 弯曲移动颈部时将手放于颈后支撑头部重量 2 术后3天 切口愈合后 指导患者缓慢进行颈部活动 防止切口粘连及瘢痕收缩 先指导患者先点头 仰头 动作轻柔 小幅度左右旋转颈部 3 2周后可作颈部全关节旋转活动 如过伸 曲颈 侧方活动等 饮食指导饮食营养均衡 进食高蛋白 低脂肪 低糖 高维生素食物 由少吃到多餐到定时定量 多吃新鲜蔬菜 水果等 忌食油腻 辛辣 煎炸食品 禁烟禁酒 心理调适不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异 指导病人调整心态 积极配合后续治疗 后续治疗指导甲状腺全切除者遵医嘱服用甲状腺毒制剂 预防肿瘤复发 术后遵医嘱按时行放疗等 定期复诊教会病人自行检查颈部 出院后定期复诊 定时检查颈部 肺部 甲状腺功能等 若发现结节或肿块应及时就诊 解决问题 主查者分析病人目前存在的问题护师潘素月患者神志清 呼吸平稳 吞咽及发声均正常 颈部切口敷料包扎妥 外观清洁干燥 无红肿 无诉疼痛等不适 无存在问题 回答责任护士需要帮助解决的问题吕丹丹主管护师 患者术后前两天略感头晕的原因是因为麻醉的关系 应该做好患者的心理疏导 平时应有家人陪伴 告知病人及家属活动应缓慢 新进展 2015年中华医学会十四次全国内分泌学学术会在南京召开 在8月27日上午的大会上 中华医学会内分泌学分会主任委员 中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授介绍了分化型甲状腺癌治疗的最新进展 美国甲状腺学会 ATA 最近预发布了新版指南 2014年分化型甲状腺癌和甲状腺结节诊治指南 这是美国ATA继2006年 2009年版本后颁布的第三个分化型甲状腺癌指南 尚未正式出版 滕教授的报告对照2009年指南的内容 介绍了新指南中的新观点 并列出了支持这些新观点的证据 甲状腺手术术式 甲状腺全切 还是单叶切除 甲状腺癌直径 1cm和 4cm 没有甲状腺外浸润 也没有任何淋巴结转移的证据者可以做单叶切除 中央淋巴结的预防性处理对于没有转移的T1 T2期DTC患者 临床判断中央淋巴结未被累及的 cN0 和大多数的FTC 行甲状腺切除 不做预防性中央淋巴结切除 放射碘消融治疗不需要对低危的DTC患者 微小癌患者或者多病灶微小癌患者做放射碘消融治疗 中危患者应该进行RAI清甲治疗 肿瘤直径1 4cm 局限于甲状腺和淋巴结内的转移 其他高危因素 综合考虑年龄 肿瘤大小 淋巴结状态 预示复发 死亡风险中高危的组织学表现 推荐强度 弱 证据等级 低 高危患者应该进行RAI清甲治疗 已知远隔转移 有甲状腺外侵袭 不考虑肿瘤大小 肿瘤直径 4cm 即使不合并其他高危因素 推荐强度 强 证据等级 中 RAI清甲治疗剂量 ATA中低危的DTC 即中央区淋巴结受累数目少 没有残余病灶或其他侵袭性特征 建议清甲剂量 30mCi 1 11GBq 而不建议用大剂量 对于ATA复发风险分层为中高危的DCT 清甲剂量30mCi 150