急性脑血管预防与治疗课件

脑血管病预防与治疗 海港医院神经内科张春荣 目录 一 脑血管病分类二 脑血管病预防1 脑血管病危害及预防的必要性2 影响脑血管病的相关危险因素及治疗三 急性脑血管病的诊断四 急性脑血管病的治疗1 急性缺血性脑血管病的治疗 常规治疗 特殊治疗 2 急性出血性脑血管病的治疗 保守治疗 手术治疗指征 脑的血液供应 脑的血液循环 脑的血液供应 椎 基底动脉系统 颈内动脉系统 脑底动脉环 Willis环 前循环 供应眼部和大脑半球前3 5部分的血液 后循环 供应小脑 脑干和大脑半球后2 5部分的血液 由双侧大脑前动脉 双侧颈内动脉 双侧大脑后动脉 前交通动脉和双侧后交通动脉组成 前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通 后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通 该环对颈内动脉与椎 基底动脉系统之间 特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用 Willis环 发病缓急 病理性质 脑血管疾病的分类 不同分类方法 缺血性卒中 脑血栓 脑栓塞 TIA 出血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性脑血管疾病 TIA 脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 慢性脑血管疾病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 中国脑血管疾病分类 2015 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 一 缺血性脑血管病 一 短暂性脑缺血发作1 颈动脉系统 包括一过性黑矇 2 椎基底动脉系统 二 脑梗死1 大动脉粥样硬化性脑梗死2 脑栓塞3 小动脉闭塞性脑梗死4 脑分水岭梗死5 出血性脑梗死 中国脑血管疾病分类 2015 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 6 其他原因 真性红细胞增多症 高凝状态 moyamoya病 动脉夹层等 7 原因未明 三 脑动脉盗血综合征 四 慢性脑缺血二 出血性脑血管病 一 蛛网膜下腔出血 二 脑出血 三 其他颅内出血 硬膜下出血 硬膜外出血 中国脑血管疾病分类 2015 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 三 头颈部动脉粥样硬化 狭窄或闭塞 未形成脑梗死 四 高血压脑病五 颅内动脉瘤六 颅内血管畸形七 脑血管炎八 其他脑血管疾病 moyamoya病 肌纤维发育不良 脑淀粉样血管病 伴有皮层下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 头颈部动脉夹层 可逆性脑血管收缩综合征 可逆性后部脑病综合征等 中国脑血管疾病分类 2015 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 九 颅内静脉系统血栓形成十 无急性症状的脑血管病 无症状性脑梗死 脑微出血 十一 急性脑血管病后遗症十二 血管性认知障碍十三 急性脑血管病后抑郁 中国脑血管疾病分类 2015 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 一 急性脑血管病的分类 1 急性缺血性脑血管病 1 脑梗死 包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性梗死 出血性梗死 无症状性梗死 其他 原因未明 2 短暂性脑缺血发作 颈动脉系统 椎基底动脉系统 2 急性出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血 急性脑血管病预防 二 急性脑血管病预防1 脑血管病危害及预防的必要性2004年 2005年完成的全国第3次死因回顾性抽样调查报告显示 脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位 急性脑血管病是单病种致残率最高的疾病 其高死亡率和高致残率给社会 家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦 尽管脑血管病的诊疗技术已有很大进展 并较大程度的改善了患者的预后 但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转 因此 减少脑血管病的最佳途径还是预防 影响脑血管病的相关危险因素及治疗 脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种 年龄和性别是两个不可干预的危险因素 随着年龄的增长 脑卒中的危险性持续增加 55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍 世界各国普遍存在性别之间的明显差异 从总体看 卒中的发病率男性高于女性 男女之比约为1 1 1 5 1 此外 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性 可干预的一些主要危险因素包括高血压 心脏病 糖尿病 吸烟 酗酒 血脂异常 颈动脉狭窄等 现分述如下 脑血管病的预防 一 可干预的危险因素 1 高血压研究显示 脑卒中的发病率 死亡率的上升与血压升高关系密切 高血压是脑卒中的主要危险因素 收缩压每升高10mmhg 脑卒中的相对发病危险增加49 舒张压每升高5mmhg 脑卒中相对发病危险增加46 预防措施 1 监测血压2 有效降压 根据患者特点和药物耐受性进行个体化治疗 血压控制目标 1 一般病人控制目标为 140 90mmhg 伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低2 根据患者耐受程度及血液动力学影响降压药物种类和剂量及降压目标值应个体化 脑血管病的预防 2 吸烟吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素 可使其风险增加近1倍 是蛛网膜下腔出血的风险增加2 4倍 研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素 其风险几乎是主动吸烟的2倍 研究指出 戒烟可使脑卒中和其他心血管事件的发生风险迅速降低 可降至接近却无法达到从不吸烟者的水平 预防建议 吸烟者戒烟 包括心理疏导 尼古丁替代疗法 口服戒烟药物 不吸烟者避免被动吸烟 脑血管病的预防 3 糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素 糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上 而大约20 的糖尿病患者最终将死于脑卒中 对于糖尿病前期患者 空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关 目前认为高血糖合并高血压明显增加糖尿病并发症的发生 并发症中包括脑卒中 预防建议 1 定期检测血糖2 糖尿病患者改进生活方式 控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应使用降糖药物或胰岛素治疗 脑血管病的预防 糖尿病患者在严格控制血糖血压的基础上 联合他汀类降脂药可有效降低脑卒中的风险 控制目标 推荐糖化血红蛋白小于7 接受空腹血糖 糖化血红蛋白的监测 制定个体化的血糖控制目标 同时警惕低血糖事件的危害 脑血管病的预防 4 心房颤动单独心房颤动可以增加脑卒中的风险4 5倍 心房颤动的人群脑卒中发病率达12 1 以缺血性脑卒中为主 心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血风险分层作为抗栓策略的依据 治疗策略评价CHA2DS2 VASC量表评估 2分可使用抗凝治疗 出血风险评估HAS BLED评分 3分出血高危人群 药物选择 华法林 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 研究表明 房颤患者口服华法林抗凝治疗能有效预防脑卒中 使发生风险下降60 以上 脑血管病的预防 5 其他心脏病除房颤外 其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的风险 风心病 人工瓣膜 急性心肌梗死 瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣环钙化 二尖瓣返流 二尖瓣脱垂 主动脉瓣病变 人工心脏瓣膜 生物瓣膜 预防建议 抗凝治疗或抗血小板聚集治疗 脑血管病的预防 6 血脂异常血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性 总胆固醇每升高1mmol l脑卒中的发生率可增加25 预防建议 1 对40岁以上男性和绝经期后女性 定期血脂检测2 改变生活方式 无效者药物治疗 3 根据危险分层使用调脂药 以达到血脂的目标值 4 对血脂异常伴高血压病 糖尿病 心血管病患者脑卒中高危 极高危状态 此类患者不论基线LDL C水平如何均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗 将低密度脂蛋白降至1 8mmol l以下或比基线水平下降30 40 脑血管病的预防 药物选择 他汀 贝特 依折麦对缺血性脑卒中预防的有效性未得到证实 他汀类药物治疗期间 如果检测指标持续性异常并排除其他影响因素 或出现指标异常相应的临床表现 应及时减药或停药观察 脑血管病的预防 7 无症状颈动脉狭窄预防建议 无症状性颈动脉狭窄患者应用阿司匹林 他汀类药物 筛查其他可治疗的脑卒中危险因素 狭窄大于70 的患者在有条件的医院可以慎重地考虑采取预防性CAS或CEA 脑血管病的预防 8 饮食和营养 1 低钠饮食食盐摄入量小于等于6g d 2 每日饮食种类多样化 采用包括水果 蔬菜 低奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱 3 地中海饮食辅以坚果饮食脑卒中风险降低 脑血管病的预防 8 缺乏身体活动身体活动可降低脑卒中风险 却不受性别或年龄的影响 有指南指出 积极增加身体活动的男性和女性脑卒中和死亡风险较极少活动的人降低25 30 预防建议 应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中的风险 健康成人每周至少有3 4次 每次至少持续40分钟中等或中等以上强度的有氧运动 如快走 慢跑 骑自行车或其他有氧代谢运动等 脑血管病的预防 9 肥胖伴发高血压病 心脏病 糖尿病的脑卒中与超重或肥胖相关 体重指数是缺血性脑卒中的独立预测因素 预防建议 超重或肥胖者中 推荐减轻体重 降低血压 减少脑卒中风险 脑血管病的预防 10 代谢综合征定义或诊断标准尚未统一 入选的诊断条件一般包括腹型肥胖 血脂异常 高血压 糖尿病 胰岛素抵抗等 预防建议 代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗2个方面积极干预 药物治疗 11 饮酒大多数研究表明 酒精消耗和全部脑卒中及缺血性脑卒中风险呈 J 形曲线关系 轻 中度饮酒可能具有一定保护作用 而过量饮酒使脑卒中风险增高 大量饮酒的高血压患者的血压难以控制 预防建议 饮酒者不提倡大量饮酒 不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管病 脑血管病的预防 12 高同型半胱氨酸血症研究结果表明 同型半胱氨酸水平升高与动脉粥样硬化型血管病存在联系 危险性增加2 3倍 预防建议 普通人群通过食用蔬菜 水果 豆类 肉类 鱼类和加工过的强化谷类满足摄入需要 脑血管病的预防 13 口服避孕药与脑卒中的风险关系存在争议 一般对脑卒中风险影响较小 但对于高龄或伴有吸烟 高血压 糖尿病 肥胖 高脂血症及先兆性偏头痛等危险因素者 服用避孕药会使脑卒中的风险大幅增高 上述女性尽量避免使用避孕药 14 绝经后的激素治疗可增高脑卒中的发生风险 不推荐绝经后激素替代 脑血管病的预防 15 睡眠呼吸紊乱增加脑卒中风险 对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查 有条件时可行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱 必要时进一步治疗 16 高凝状态遗传性和活动性高凝状态称为易栓症 获得性易栓症称为抗磷脂抗体综合征 多与静脉血栓形成有关 脑血管病的预防 17 炎症和感染急性感染常为脑卒中的触发因素 慢性感染的组织炎性反应则可影响动脉粥样硬化斑块的形成 增长和稳定性 18 偏头痛先兆性偏头痛患者脑卒中特别是缺血性脑卒中风险明显增加 19 卵圆孔未闭多与青年人的隐源性脑卒中关系密切 急性脑血管病常见症状 三 急性脑血管病的常见症状1 肢体乏力 单侧肢体短暂无力 活动肢体时感到力不从心 走路不稳似醉酒样 肢体动作不协调 或突然失去控制数分钟 同时伴有肢体感觉减退和麻木 2 眩晕突然自觉头晕目眩 周围物件都在旋转 几分钟后便恢复常态 可能是短暂性脑缺血发作 俗称 小中风 应及早去医院请医生诊治 防止中风发生 3 单眼突然发黑一只眼睛突然发黑 看不见东西 几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常 医学上称单眼一过性黑朦 是因为脑缺血引起视网膜缺血所致 是中风的又一信号 脑血管病的预防 4 呛咳据临床观察 少数中风患者早期可能出现喝水或进食时偶尔呛咳 这是因为脑缺血引起吞咽神经核受损 导致咽部感觉丧失 使食物或水误入气管所致 5 手指麻木手指麻木的异常感觉 在许多疾病中都可出现 如颈椎病 糖尿病 虽然手指麻木不一定会中风 但对于年龄在40岁以上的中年人来说 如果经常伴有头痛 眩晕 头重脚轻 舌头发胀等症状 且有高血压 高血脂 糖尿病或脑动脉硬化等疾病史时 应多加以注意 警惕中风发生 脑血管病的预防 6 说话吐字不清突然说话不灵或吐字不清 甚至不会说话 或听不懂别人说话的意思 7 精神状态发生变化性格一反常态 如变得沉默寡言 或多语急躁 或出现短暂智力衰退 均与脑血管病有关 脑卒中的主要症状 面瘫 Facialweakness 能微笑吗 有嘴角或眼角下垂吗 肌无力 Armweakness 能伸举上肢吗 言语困难 Speechdifficulty 能吐字清晰并进行沟通吗 尽早就诊 快速行动 Timetoactfast 如果出现中风发作症状 请立即致电120 急性脑血管病的诊断 1 急性缺血性脑卒中 脑梗死 的诊断标准 1 在安静状态下起病 2 局灶神经功能缺损 一侧面部或肢体无力或麻木 语言障碍等 少数为全面神经功能缺损 3 症状或体征持续时间不限 或持续24小时以上 4 排除非血管性原因 5 脑CT或MRI排除脑出血 脑梗塞CT 脑出血诊断 2 脑出血的诊断依据 1 活动状态下急性起病 2 局灶神经功能缺损 一侧面部或肢体无力或麻木 语言障碍等 少数为全面神经功能缺损 常伴头痛 呕吐 血压升高及不同程度意识障碍 3 脑CT或MRI显示脑出血 4 排除非血管性原因 图例 壳核出血 外侧豆纹动脉 对侧偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧同向性偏盲对侧同向凝视不能失语 优势半球 意识障碍 四 急性脑血管病的治疗 一 急性缺血性脑血管病的治疗 一 一般治疗包括呼吸与吸氧 心脏监测 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持等 二 特异性治疗 1 改善脑血循环 1 溶栓1 静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物 2 血管内介入治疗 包括动脉溶栓 桥接 机械取栓 血管成形和支架术 急性脑血管病的治疗 2 抗血小板 不适合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 3 抗凝 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 4 降纤 蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用 包括 降纤酶 巴曲酶 安克洛酶 其他如蚓激酶等 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗 急性脑血管病的治疗 三 神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 丁苯肽注射液是我国具有自主知识产权的国家一类