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2010ESC房颤治疗指南概要 2010ESC房颤治疗指南主要更新内容 房颤的分型房颤的临床评估房颤的抗栓治疗药物治疗导管消融治疗其他 上游治疗 合并特殊情况等 EHRA房颤相关症状分级 EHRAI级 无任何症状EHRAII级 症状轻微 日常活动不受影响EHRAIII级 症状严重 日常活动受到影响EHRAIV级 致残性症状 不能从事日常活动 EHRA 欧洲心律学会 随访注意事项 危险因素是否发生了变化 如新发DM HTN等 是否已具有抗凝指征目前是否应该抗凝 是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善 是否需更换治疗方案是否出现促心律失常的征象或风险 是否需要调整药物剂量或更换治疗方案在服用AAD的情况下 阵发性房颤是否已进展为持续性 永久性房颤 是否需要更换治疗方案室率控制的疗效如何 目标心率是否实现 近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke 卒中危险分层 CHADS2计分 Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危险因素记分 JAMA 2001 2864 CHADS2计分的两面性 Gage JAMA2001 2864 Hylek Circulation2007 2689 不抗凝 1年卒中率 抗凝 1年大出血率 CHADS2计分 高危因素 卒中史 TIA 栓塞 二尖瓣狭窄 人工瓣中危因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病低危因素 女性 65 74岁 冠心病 无危险因素 ASA81 325mg1个中危因素 ASA81 325mg或华法林1个高危或 1个中危因素 华法林 房颤的抗栓治疗 06指南 Chest2010 137 2 263 栓塞的危险分层及发生率 不同积分系统的预测价值 EuroHeartSurvey CHA2DS2 VASc TE为实际发生卒中的例数 CHA2DS2VASC积分 CHA2DS2VASC积分 AF抗栓治疗原则 OAC 口服抗凝药 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 达比加群 RE LY研究 NEJM 2009 1139 RELY亚组分析达比加群 vs华法林降低栓塞事件 ACC2010 RE LY 简评 达比加群110mgBid更安全 150mgBid更有效鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应 不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9 0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防 Rivaroxaban 华法林 主要终点 卒中或外周栓塞 INR目标值2 5 2 0 3 0 20mg d15mg CrCl30 49ml min 房颤 CHADS2高于2分 随机 双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 遵循指南标准 ROCKET AF研究设计 AHA2010 主要终点 利伐沙班不劣于华法林 出血并发症 利伐沙班vs华法林 AHA2010 ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 华法林目标INR2 3 研究目的 比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点 明确的卒中或全身性栓塞预计入选 18183例研究启动 2006年12月 预计完成 2011年4月 AVERROEStrial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT004967692010ESC 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 阿司匹林81 324mgqd 研究目的 比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点 首次出现的缺血性卒中 出血性卒中或全身性栓塞 36月预计入选 5600例 研究启动 2007年9月 预计完成 2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林 试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 新型AAD决奈达龙EUREDIS ADONIS Singhetal NEJM2007 357 987 99 决奈达龙增加严重心衰死亡率 Larsetal NEJM 2008 358 2678 87 新型AAD决奈达龙ATHENA试验随访21月结果 NEJM2009 360 668 P 0 176 P 0 030 DIONYSOS研究决奈达隆更安全 胺碘酮更有效 主要终点 房颤复发主要安全终点 甲状腺 肝 肺 神经等不良事件 JCardiovascElectrophysiol 2010 597 决奈达龙 指南建议 房颤节律控制IA类适应证用药适用范围 合并急性冠脉综合征 慢性稳定性心绞痛 高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAI II级的房颤患者合并NYHAIII IV级或不稳定的NYHAII级的房颤患者 不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者 目前尚无服用决奈达隆的足够资料 AAD治疗原则 治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作 而不是消除房颤 一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比 更应重视AAD应用的安全性 心室率控制策略RACEII研究 NEJM 2010 362 1363 RACEII主要终点 主要终点 心血管死亡因心衰住院卒中 全身栓塞 大出血晕厥 持续VT 心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入 NEJM 2010 362 1363 一般室率控制不劣于严格室率控制 心室率控制策略 AF的药物治疗策略 导管消融 适应证在逐渐放宽 2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽 AF导管消融PAF 导管消融vsAAD JAMA 2010 303 333 前瞻性多中心随机对照试验 患者只接受了1次消融 AF导管消融PAF 导管消融vsAAD JAMA 2010 303 333 冷冻球囊消融房颤STOP AF试验 ACC2010 导管消融年卒中发生率 yr 死亡率 药物vs导管消融 药物治疗 导管消融 导管消融组降低卒中率及死亡率 Paponne JACC 2003 185 755名患者卒中 TIA发生率1 1 0 9 发生于术后2周79 无卒中危险因素和68 1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件 Circulation2006 759 导管消融 显著降低脑卒中 5年卒中率恢复窦律 无华发林3 无房颤无卒中 未恢复窦律 用华发林23 导管消融恢复窦律降低卒中率 P 0 004 Nademanne JAmCollCardiol 2008 843 房颤导管消融恢复窦律改善预后 Nademanne JAmCollCardiol 2008 843 NSR AF 中高危AF成功消融后是否继续抗凝 JACC 2010 55 735 743 房颤导管消融术后华法林应用 2007年HRS