急性肺栓塞的规范化治疗

急性肺栓塞的规范化治疗 大连医科大学附属第一医院王峰 肺栓塞是一种多发病和常见病 近年来在临床工作中已被逐渐重视 大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30 其中约2 3患者于发病第1小时内死亡 所以 对急性肺栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗显得尤为重要 前言 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺动脉血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 基本概念 大面积肺栓塞 指栓塞2个肺叶或以上 或小于2个肺叶但伴血压下降 体循环收缩压 90mmHg 或下降超过40mmHg 5分钟 次大面积肺栓塞 肺栓塞 右心功能减退 肺栓塞的流行病学 美国发病率和死亡率每年90万新发VTE患者 其中30万人死于PE我国发病率和死亡率脑卒中患者DVT发生率21 7 骨科病人DVT发生率25 5 50 肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是45 肺栓塞的流行病学 肺动脉栓塞是较为常见的疾病 我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞 它仅是肺动脉栓塞的一种类型 肺栓塞临床表现 四个症候群 猝死急性肺心病肺梗死 不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞 肺栓塞辅助检查 血气分析低氧血症低碳酸血症心电图 观察动态改变有意义窦性心动过速T波倒置ST段 肺动脉栓塞的CT诊断 多层螺旋CT 血管中心性充盈缺损附壁性充盈缺损肺动脉分支完全堵塞间接CT征象 肺动脉高压 中心肺动脉扩张 周围分支显著纤细 残根征 肺动脉栓塞的CT表现 下肢深静脉检查 静脉造影 明确栓子来源放射性核素静脉造影血管超声多普勒检查 下肢深静脉造影 肺栓塞的诊断策略与方案 临床表现 D 二聚体 有大的排除性诊断价值 酶联免疫吸附法可靠 血气分析 低氧血症 CTPA CTV 多层螺旋CT准确诊断包括亚段及以下水平的PTE 同时可以排除性诊断肺部其他疾患 CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价值 为诊断PTE提供依据 下肢静脉超声 诊断下肢深静脉血栓 为诊断PTE提供依据 肺栓塞的诊断策略与方案 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2009 PE临床诊断评价评分表 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2009 急性肺栓塞的处理策略 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2009 急性肺栓塞的治疗目的 度过危险期缩小和消除血栓 深静脉血栓和肺栓塞 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发注意 急性肺栓塞死亡者80 死于发病后2小时以内 预防静脉血栓的形成 物理方法 药物抗凝内科治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗外科治疗 肺栓子切除术 腔静脉阻断术介入治疗 肺动脉去栓术 下腔静脉滤过器置入术 肺动脉栓塞的治疗方法 急性肺动脉栓塞治疗 一般治疗监测生命体征动态监测心电图 动脉血气分析镇静 绝对卧床抗炎抗凝呼吸循环支持治疗吸氧 机械通气 PTE抗凝治疗 静脉和 或口服抗凝 基础治疗手段普通肝素 低分子肝素 华法令有效防止血栓再形成和复发 同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成的血栓 疑诊PTE时即可进行有效的抗凝相对禁忌症 活动性出血 凝血功能障 血小板减少 严重的高血压等 并发症 致命性大出血 PTE抗凝治疗 普通肝素 负荷量2000 5000IU 之后10 30IU Kg h持续静点 监测APTT 在1 5 2 5倍之间 低分子肝素 100IU Kg 次 1 2次 天华法令 长期抗凝首选 保持国际标准化比值在2 0 3 0之间 PTE抗凝治疗 PTE的溶栓治疗 适应证 大块肺动脉栓塞肺栓塞只要血流动力学有改变者并发休克和体动脉低灌注原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者肺栓塞后出现窦性心动过速 PTE的溶栓治疗 溶栓个体化 一般时间窗14天内 48小时内效果最佳并发症 出血绝对禁忌证 活动性出血 近期自发颅内出血相对禁忌症 2个月内的颅内出血 颅及脊柱手术 10天内的外科大手术 活动性的肠道出血 分娩等 PTE的溶栓治疗 尿激酶 UK 20000IU Kg 2h或负荷量4400IU kg 10min 之后4400 IU kg h 维持12 24h重组组织型纤溶酶原激活剂 Rt PA 50 100mg 持续静脉滴注2小时推荐首选rt PA总有效率 96 6 程显声 等 中华内科杂志 2002 41 6 10 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2009 PTE治疗方法 手术血栓切除 一般不推荐禁忌症 并发症手术死亡率 PTE治疗方法 介入治疗1971年Greenfield首先应用于临床一根导管诊断PTE治疗PTE减少死亡率和并发症的发生 PTE介入治疗 适应证 急性大块肺动脉栓塞 临床出现严重的呼吸困难 发绀 胸痛 低氧高碳酸血症等症状 急性PTE伴低血压 收缩压 90mmHg或收缩压降低 40mmHg 超声心动图检查示右室后负荷增加和 或肺动脉高压首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于15天 全身溶栓治疗禁忌或无效 肺动脉平均压低于50mmHg 6 67KPa 介入治疗PTE的方法 经导管肺动脉溶栓术与全身用药相比 差异 用药量小并发症低结合机械碎栓等器械 使血栓碎裂增加表面积 加快栓子溶解的速度经导管肺动脉碎栓 溶栓 取栓术 Mechanicalfragmentationandpharmacologicthrombolysisinmassivepulmonaryembolism JVascIntervRadiol1997 8 261 266 Acutepulmonarythromboembolismtreatedsuccessfullybyballoonangioplasty acasereport Angiology1988 8 775 778 经导管肺动脉碎栓 溶栓 取栓术 经导管肺动脉栓子祛除术 球囊血管成形术球囊扩张挤压使血栓碎裂利于抽吸和溶栓容易造成血管壁的损伤适用于新鲜血栓 经导管肺动脉栓子祛除术 旋转猪尾导管 ATD血栓消融器 大腔端孔导管抽吸 大腔薄壁端孔导管大容量注射器抽吸多与血栓捣碎和溶栓联合应用 抽出的肺动脉栓子 理想的经导管栓子祛除装置 容易地应用并到位与肺动脉栓子中 操作方便可控 能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的阻塞 不损伤血管内膜 术后残留狭窄少 结构简单并且低造价 目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向顺应性 病例1男性 63岁 男性 49岁 突然出现胸痛 呼吸困难 病例2女性 68岁 PTE 病例3女性 43岁 右侧PTE 病例4男性 病例5男性 73岁 双侧PTE 病例5男性 73岁 双侧PTE 术前 病例5男性 73岁 双侧PTE 术后 病例6 女性 43岁 HTD 病例6 病例6 病例7 男性 75岁 HTD 病例7 HTD 病例7 HTD 并发症及处理 术中死亡 有室性心律失常 与导管刺激右心室有关 肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤 发生率不超过3 脑出血 消化道出血等甚至危及生命 观察凝血时间变化 控制正常对照值 延长1 5 2 5倍 发生率不超过3 血栓负压抽吸 高压喷射碎栓术可引起失血 应控制出血总量一次不应大于400毫升 机械碎栓消融 可导致红细胞破坏出现溶血 引起溶血性黄疸和溶血性贫血 介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或动静脉瘘 如能及时发现进行局部压迫 不会产生严重后果 如果出血过多可出现失血性休克甚至危及生命 合计不超过5 急性肺动脉栓塞的介入治疗 尽快开通肺动脉增加肺血流量提高氧分压降低肺动脉