脑血管痉挛防治策略课件

脑血管痉挛防治策略 目录 脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因 分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛 困扰已久的问题 Allcock 1951年Ecker等 1969年Gurdjian 1977年Wilkins 一种异常的狭窄 可以是局限的 节段的或弥漫性的 部分脑血管的可逆性收缩 蛛网膜下腔出血 SAH 后 脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄 脑血管造影片上大动脉管径小于其分支的管径时 则该动脉处于痉挛状态 1949年Robertson等 首先注意到动脉瘤破裂后发生的蛛网膜下腔出血 SAH 可引起脑血管痉挛 SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果 Neurovascularsurgery NewYork McGraw Hill1995 583 601CurrOpinCritCare 2003 9 113 119 Neurosurgery 2003 53 1 123 135 ActaNeurochir Wien 2004Nov 146 11 1177 83 CritCareNursQ 2005Apr Jun 28 2 122 34 死亡 永久性神经损伤 康复 50 30 20 30 其中1周内死亡率30 SAH致CVS后的高致死 致残率 SAH后CVS发生率高 颅脑术后CVS高发生率及严重后果 丁育基等 中华外科杂志 1997 35 9 522 526许建强等 中华神经医学杂志 2004 3 6 442 444HendawyMetal NeurolNeurochirPol 2000 34 6Suppl 114 23 术后CVS发生率 均经颅多普勒超声检测 CVS是颅脑术后病情恶化的一个主要因素重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率 改善预后的关键 Neurosurgery 2004Oct 55 4 779 86 63 CVS是血管内介入治疗的主要并发症 CVS是血管内介入治疗的严重并发症 严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素 是病残与死亡的主要元凶 Neurosurgery 2004Oct 55 4 779 86 CVS 剥夺人类健康将绿洲变为沙漠 目录 脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因 分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛的病因 颅脑手术 介入神经放射治疗 蛛网膜下腔出血 医源性因素 脑血管痉挛的分类 按病程分类 67 患者出现迟发痉挛 按部位分类 按范围分类 Managementofcerebralvasospasm 4November2005NeurosurgRevDOI10 1007 s10143 005 0013 5 导致血管壁收缩 CVS的发病机制 物理刺激 血液对血管壁的机械性刺激 血块压迫所致管壁结构破坏 颅内压过高 挤压血管 生化刺激 氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白 并释放氧自由基 各种血管活性物质 5 HT 儿茶酚胺 血红蛋白 花生四烯酸代谢物 血管炎性 免疫反应 其他 交感 副交感的平衡 脑血流自身调节 血块 蛋白激酶C作用 Ca离子异常内流 细胞内Ca库释放 CVS的损伤机制 钙超载为核心环节 细胞膜通透性改变 神经元内Ca超载 神经细胞死亡 平滑肌收缩 血管收缩 目录 脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因 分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛的诊断 NazliJetal CurrOpinCritCare 2003 9 113 119 血管造影CVS 管腔缩小程度 轻度 25 中度25 50 重度 50 症状性CVS 迟发性缺血性神经损伤 DINDs 由于缺血引起的神经损伤 如意识水平的改变 可能导致脑梗死 临床诊断的多样性 KostyT CritCareNurs 2005 28 2 122 34 NazliJetal CurrOpinCritCare 2003 9 113 119 根据血管造影和症状诊断 将患者分成3组 有症状但血管造影未显示痉挛 需要治疗无症状但血管造影显示痉挛 需要治疗无症状且血管造影亦未显示痉挛 也可能存在微血管痉挛 应予以预防 由于脑血管痉挛并不仅限于大动脉 脑实质中的微循环亦可发生痉挛 而血管造影无法检测出小血管痉挛 因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致 存在差异 脑血管痉挛的检测方法 经颅多普勒超声 TransCranialDopplerTCD 脑血管造影 典型表现是一种异常的狭窄 可以是局限的 节段的或弥漫性的颅脑CT神经学检查 TCD检测 对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理 通过血流速度的变化 估计管腔狭窄的程度检测部位 双侧MCA 颅外血管的ICA近段血流 Lindegaardetal ActaNeurochir wien 1989 100 12SeilerRWetal Neurosurgery 1990 27 247 251 血管痉挛前 血管痉挛 经颅多普勒超声 临床普遍应用的检查方法 正常MCA血流速度30 80cm 秒 CVS时血流速度120cm 秒以上 经颅多普勒超声优点多 应用方便 EberhardUetal Neurosurgery 2003 52 6 1307 1317 经颅多普勒超声 优点 操作简便 价格便宜 对病人无创伤缺点 目前TCD诊断特异性高 敏感性低将TCDVSP诊断标准从110降到80 可提高诊断的特异性脑血管造影 诊断严重弥漫性脑血管痉挛的金标准缺点 对病人有损害 价格昂贵 操作复杂 不易被病人接受 MCA85 to100 ICA25 to94 病人在血管痉挛之前整个治疗期间均应进行TCD检查 脑血管痉挛危险性的评估 Fisher分级 NazliJetal CurrOpinCritCare 2003 9 113 119 分级1234 CT表现危险度未检测到血液低危弥散性或垂直厚度 1mm中危局部和 或垂直厚度 1mm 脑裂池和基底池 高危脑内或脑室内血块伴弥散性出血或蛛网膜下无出血 基底池无血 CT示出血量是脑血管痉挛危险性的预测因子 脑血管痉挛危险性的评估 改良的Fisher分级 分级 CT表现发生血管痉挛危险性 0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血31仅见基底池出血142仅见周边脑池或侧裂池出血383广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿574基底池和周边脑池 侧裂池较厚积血57 症状性CVS风险指数 CritCareMed 2000Apr 28 4 984 90 血块厚度弥散性厚血块4弥散性薄血块 局部厚血块2局部薄血块 无1初始Glasgow昏迷评分 141动脉瘤部位ACA或ICA2其他1MCA MFV早期升高出现2未出现1 根据风险指数确认症状性CVS高危人群 CritCareMed 2000Apr 28 4 984 90 65 947 739 625 518 413 预测方法脑血管痉挛可能的发生率 症状性CVS的风险指数 症状性CVS的风险指数越高 发生症状性CVS的可能性越大 目录 脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因 分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛防治原则 兼顾近期效果和远期获益 兼顾近期效果和远期获益不仅要改善已确诊患者的近期疗效 还要兼顾早期痉挛患者的远期预后 即预防迟发性神经功能损害对于所有可能发生脑血管痉挛的患者 均应早期开始预防性治疗治疗越早 预后越好 GoddardAJetal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2004Jun 75 6 868 72 3H疗法 评价 行之有效的治疗方法 但须用于颅内动脉瘤已夹闭及颅内压并不太高的病人注 升血压可用多巴胺或苯肾上腺素扩血容量用乳酸林格液或生理盐水 也可适当加用人体白蛋白或血浆 升血压 Hypertension 扩血容量 Hypervolumia 血液稀释 odilurtion 3H治疗 动脉内罂粟碱灌注治疗 方法 用0 3 罂粟硷溶液100ml作动脉内灌注 速度每秒0 1ml效果评估 当前较一致认为具有扩张血管的功效 常与PAT治疗合并使用缺点 罂粟硷能引起血压下降 且效果短暂 在已出现功能和形态学改变的慢性期 罂栗碱扩血管作用削弱 出现罂栗碱抵抗 有的报道认为它有致血管壁损害的可能 NakajimaMetal Stroke 2001 32 620 罂栗碱扩血管作用短暂 对老年患者效果更差 NakajimaMetal Stroke 2001 32 620 与SAH前相比 基底动脉直径的百分比 随着年龄的增加 罂栗碱对基底动脉 松弛作用显著降低 作用时间缩短各组罂栗碱作用均是暂时性的 恢复到输注前水平 N 127 兔SAH模型 第2天动脉输注罂栗碱 钙通道阻滞剂 通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度临床常用的防治脑血管痉挛的方法 疗效确切尼膜同 亲和力最高的钙拮抗剂 高脂溶性 易于透过BBB 抑制钙摄取50 的药物浓度值 钙拮抗剂的IC50值 受体亲和力增加 大型荟萃分析证明 预防性应用尼莫地平显著改善SAH患者预后 P 0 004 P 0 0007 每7例就有1例获益 每10例就有1例获益 总体病死率和病残率显著降低 总体预后显著提高 BarkerFGetal JNeurosurg 1996 84 3 405 14 大型荟萃分析证明 预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤 BarkerFGetal JNeurosurg 1996 84 3 405 14 每8例就有1例获益 CVS引起的神经损伤或死亡显著降低 P 0 00001 CVS相关死亡显著降低 P 0 007 每22例就有1例获益 迄今共12项试验 共计2844例SAH患者试验药物试验数例数尼莫地平8项1574尼卡地平2项954AT8771项276Magnesium1项40 CochraneDatabaseSystRev 2005Jan25 1 CD000277 迄今钙拮抗剂治疗SAH的临床试验汇总 尼莫地平有效治疗CVS荟萃分析 CochraneDatabaseSystRev 2005 25 1 CD000277 钙拮抗剂显著减少SAH后继发缺血症状 6050403020100 绝对风险 27 40 47 37 钙拮抗剂对照组 钙拮抗剂对照组 继发缺血 CT证实的梗死 33 20 每治疗8例预防1例缺血引起的神经损害 每治疗10例预防1例CT证实的梗死 CochraneDatabaseSystRev 2005 Cochrane荟萃分析尼莫地平有效治疗血管痉挛 尼莫地平使SAH死亡或残疾发生率钙拮抗剂使SAH死亡或残疾发生率 RR95 CI尼莫地平0 700 58 0 84钙离子拮抗剂0 820 72 0 93 利于尼莫地平 利于安慰剂 0 1 30 18 尼莫地平预防迟发性缺血性损害效果最佳 35302520151050 32 45 不进行治疗尼卡地平3H疗法尼莫地平 24 6 17 6 14 3 CurrentOpinioninCriticalCare2002 8 128 133 迟发性缺血性损害的发生率 SAH发生后血管痉挛的分布情况 136 710 1115 1721 276W4M 症状性CVS的累计发生率 天数 CritCareMed 2000Apr 28 4 984 90 尼莫地平口服 尼莫地平i v 48mg d 7 14天6 60mg day 21d 给药方案 尼莫地平应用原则 早期 足量 全程 1 5尼莫地平液灌洗显著改善颅脑外伤手术引起的脑血管痉挛 302520151050 25 77 给药前给药后15min 22 9 P 0 004 颅脑外伤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降 P 0 01 大脑中动脉血流速度 cm s 入选2003年6月 2005年6月间20例颅脑外伤手术病人术中应用1 5尼膜同液灌洗 殷玉华江基尧等 中华现代医学与临床2005年11月 1 5尼莫地平液灌洗显著改善动脉瘤手术患者术中脑血管痉挛 35302520151050 25 98 动脉瘤夹闭前动脉瘤夹闭后用药前动脉瘤夹闭后用药后15min 22 9 P 0 01 大脑中动脉血流速度 cm s 动脉瘤手术组用尼膜同液灌洗后患者血流速度均下降 P 0 01 33 73 殷玉华江基尧等 中华现代医学与临床2005年11月 症状性颅内动脉狭窄支架成型术试验 ASSIST 2 应用尼莫地平 姜卫剑王拥军 术前准备 预防血管痉挛术前2小时起静脉泵注尼莫地平 预防血管痉挛 输入速率为3ml h 10mg 50ml 注意事项 调整泵速以不影响病人基础血压为原则 如病人对尼莫地平比较敏感 泵速3ml h已造成明显血压下降 可将尼莫地平泵速减至1 2ml h 如因病人紧张或其他原因造成血压升高 可适当调高泵速 术中血压的调控 预防高灌注综合征 单纯症状性血管狭窄 110 120 60 70mmHg多发性血管狭窄 130 140 70 80mmHg孤立性动脉系统 开通后 应迅速降压至较低水平术后治疗持续尼莫地平泵注 24小时后如病情稳定可逐渐调低泵速直至停止 如病人有基础高血压 可加用口服降压药平缓降血压 尼膜同有效预防介入治疗CVS 介入神经放射诊断治疗规范中华医学会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经内科分会 介入神经放射诊断 介人神经放射造影术术前准备 术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂介入神经放射治疗 出血性脑血管病介人治疗过度灌注 控制性降低血压防治痉挛 术前24h静脉给予钙离子通道拮抗药介入神经放射治疗 缺血性脑血管病的介入治疗过度灌注 在术前分析有过度灌注高风险的患者 极度狭窄 假性闭塞 狭窄远段没有侧支循环者 在扩张之后要控制血压 收缩压维持在100一130mmHg 介入神经放射治疗 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓术后处理 给予钙离子通道拮抗药 防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛 中国脑血管病杂志2005年8 9 10月第2卷第8 9 10期 MgSO4 CVS的有效治疗手段之一 Neurosurgery58 1054 1065 2006 20 40 15 27 38 33 19 22 MgSO4 尼莫地平 P NS 临床CVS发生率 TCDCVS发生率 CVS所致脑梗死发生率 N 113aSAH患者 MgSO4vs 尼莫地平iv 他汀 两小样本试验证实 statin可明显降低血管痉挛回顾性Cohort研究证实 statin组较好的功能预后且较少发生迟性脑缺血 但对死亡率无影响 尚处于临床试验阶段 有待进一步证明 Managementofcerebralvasospasm NeurosurgRev 2006 29 179 193 法舒地尔 Fasudil能明显地减少血管痉挛从安慰剂组的50 减少到治疗组的35 但没有明显的统计学意义 日本 随机 276例 Managementofcerebralvasospasm NeurosurgRev 2006 29 179 193 内皮素受体结抗剂 TAK 044治疗SAH的试验 安慰剂对照 随机的 盲性试验样本 420例时间窗 96h 结果 TAK 044有降低缺血性事件的趋势但没有统计学意义 AXV 034343 选择性A型内皮素受体拮抗剂 有理论表明A型受体拮抗剂治疗血管痉挛更加有效 小样本的clazosentan临床试验 ShibuyaM SuzukiY JNeurosurg76 571 577 ShawMD VermeulenM JNeurosurg93 9