乳腺癌_ppt课件

护理查房 普外科陈诚 乳腺癌 前言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美 北欧高发 4倍于亚 非 拉美我国上海发病率最高 流行病学 乳腺癌多发女性 男性少见 20岁以前少见 20岁以后发病率迅速上升 多发40 60岁 尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见 发病的高危险因素 1 月经初潮年龄 初潮年龄早于13岁 绝经年龄大于55岁2 生育年龄 第一胎足月产龄迟于35岁 40岁未孕3 哺乳可降低发病率 哺乳时间长短和发病率呈负相关4 产次 产次和发病率呈负相关5 家族史 3 8倍于正常人群6 其他 肥胖与饮食 电离辐射 药物等 病理 目前多采用的病理分型1 非浸润性癌也叫原位癌 导管内癌 小叶原位癌 指癌细胞局限在基底膜以上 转移很少 预后很好 2 早期浸润性癌早期浸润性导管癌 早期浸润性原位癌 癌细胞侵及基底膜向间质浸润 仍是早期 3 浸润性特殊癌包括乳头样癌 髓样癌 有大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌 分化高 预后较好 4 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 单纯癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 腺癌 此性分化低 预后差 其中硬癌最多见 占60 5 其他罕见型纤维腺瘤癌变 富脂质癌 乳头样瘤癌变 转移途径 1 直接浸润 可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等组织 2 淋巴转移途径 乳头 乳晕 乳房外侧约60 70 向同侧腋窝转移 乳腺内侧病灶约有30 左右发生内乳淋巴结转移 3 血运途径转移 可经淋巴途径进入血液循环 最常见的转移部位在肺 骨 肝 临床表现 1 肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限 其次在乳头 乳晕和内上象限 多单发 硬 不光滑 活动欠佳 分界不清 2 乳房外型改变 酒窝征 肿瘤侵及COOPER韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩 肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 局部突起 3晚期局部表现 肿块固定形成所谓 铠甲胸 卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤 表现为局部多数坚硬的结节 皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤 形成坏死溃疡 易出血感染 有恶臭 4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移 少有对转移侧 早期淋巴结先是散在 活动好 以后数目增多 融合 甚至可和皮肤及深部组织粘连 晚期可出现上肢淋巴水肿 锁骨上淋巴结肿大 远处常见肺 骨 肝转移 乳腺癌术后双肺转移 5特殊类型的乳癌 炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女 表现为乳腺明显增大 皮肤充血 发红 发热 犹如乳腺炎 体检 乳腺肿大发红发硬 多无局限性肿块 该类型乳癌发展快 预后极差 乳头湿疹样癌paget病 初发乳头刺痒 灼疼 以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变 发红 溃烂 潮湿 结痂 反复交替进行 局部有或无肿块 预后好 恶性程度低 转移少见 诊断与鉴别诊断 诊断1 根据临床体检 无痛性孤立的肿块 硬 不光滑 边界不清 有的伴有 橘皮征 酒窝征 晚期可有破溃 卫星结节 2 乳腺透照 钼靶拍片 B超 核磁共振等有利于诊断 3 病理学证实 鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1 乳腺囊性增生病好发于35 45岁左右的中年妇女 病变双侧 病程长 多表现为经前期疼痛 经后消失或减轻 双乳可触及肿块或结节 多在外上象限 肿块边界不清 成片状增厚 有触及表面颗粒感 可有压痛腋窝淋巴结不肿大 少数病人可有浆液性或血性溢液 2 乳腺纤维腺瘤多见于20 25岁的青年女性 与雌激素刺激有关 肿快多位于乳腺外上象限 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光整 活动极好 边界清晰 易于诊断 3 乳管内乳头状瘤多发于40 50岁的妇女 多发于大导管近乳头膨大的部分 瘤体小 易出血 唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体 体检有时在乳晕区可触及肿快 质地软 可推动 压迫肿快时候可有乳头溢液 X 线乳腺管造影 溢液细胞学检查有利于诊断 4 浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症 以浆细胞浸润为主 60 呈急性炎症表现 肿快大时可成桔皮样观 40 呈慢性炎症改变 表现为乳晕旁肿块 边界不清 可有皮肤粘连和乳头凹陷 急性期抗炎有效 但肿块可仍有 须手术治疗 5 乳腺结核1好发中 青年女性 2病程长 发展慢 3可表现为肿快 质地韧 边界不清 活动一般 可疼痛 4可有结核中毒症状 抗结核有效 TNM分期 T指原发灶T0 原发灶为查出Tis 原位癌T1 癌瘤长径 2cmT2 癌瘤长径 2 5cmT3 癌瘤长径 5cmT4 癌瘤大小不计 但浸及皮肤或胸壁 炎性乳癌也在列N区域淋巴结N0 同侧腋窝淋巴结无肿大N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 但可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移M远处转移M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 分期0期 TisN0M0 期 T1N0MO 期 T0 1N1M0 T2N0 1MO T3N0M0 期 T0 2N2MO T3N1 2MOT4任何NM0 任何TN3MO 期 包括M1下的任何TN 治疗原则 尽早实施手术 辅以化疗 放疗 激素 免疫等措施的综合治疗 手术原则 1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一 其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型 疾病分期 辅助治疗条件而定 化疗 chemotherapy 是重要的全身性治疗 可根据病情实施术前 术中 术后化疗 可降低术后复发率40 浸润性乳腺癌应用化疗 可提高生存率 多采用联合化疗6周期 放疗 Radiotherapy 常用深部X线和60Co为局部治疗 术前放疗 部分病人使用可提高手术切除率 术后放疗 提高生存率 疗效肯定 姑息性治疗 适用于晚期病人 内分泌治疗 Endocrinotherapy 绝经前的病人可用卵巢去势 手术切除或X线照射卵巢 的方法抑制病灶 绝经后的病人如果ER 可用TAM治疗 汇报病史 患者 女 42岁 系 发现左乳占位半年余 于7月20日入住我科 患者于半年前开始发现左侧乳房内上方有一 花生米 大小肿块 并伴有双侧乳房胀痛 以左侧明显 月经来潮前症状加重 经期结束后疼痛缓解 但肿块无明显变软 缩小 由于上述症状加重 到我科就诊予以收住入院 病程患者神清 精神尚可 无进行性消瘦 无乳头溢血溢液 饮食尚好 二便正常 入院后给予完善检查 于2015 07 2208 55在全麻下行 左乳腺癌改良根治术 手术顺利 术后给予预防感染 补液 对症治疗 患者术后诊断 左乳腺癌 患者术后病情平稳 无发热 患肢末梢循环良好 按计划进行功能锻炼 导尿管于7 23予拔除 小便自解 胸骨旁引流管引流为淡血性液体 于7 27予拔除 左腋窝引流管引流为淡血性液体 于7 29予拔除 其切口愈合良好 于8 3拆线出院 护理诊断及措施 术前 1 焦虑 与担心疾病 环境陌生 手术 影响体形有关 预期目标 患者情绪稳定 能配合治疗 措施 1 热情接待患者 介绍病区环境及有关规章制度 介绍责任护士 床位医生及病友 2 提供安静 舒适的病区环境 减少不良刺激 注意休息 保证睡眠 3 向患者做好术前宣教 说明术前准备的重要性和目的 使其能积极配合 4 经常巡视病房 关心安慰病人 耐心讲解病人提出的问题 5 适当向患者及家属介绍相关疾病 介绍同类疾病患者现身说法 6 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正 护理诊断及措施 术前 2 知识缺乏 与缺乏疾病 手术相关知识有关 预期目标 患者对疾病 手术有所了解 措施 1 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因 手术治疗的目的 意义和重要性 2 讲解术前准备 如禁食禁饮皮试备皮 及术后注意事项 3 向患者简明描述手术室环境 手术步骤 消除其恐惧 4 嘱其术前睡眠要充足 要预防感冒 护理诊断及措施 术后 1 低效性呼吸形态与术后创口疼痛 全麻 手术损伤胸膜引起气胸 胸带加压包扎有关 预期目标患者呼吸平稳 血氧饱和度正常 措施 1 术毕返房后 予心电监护 氧气吸入 去枕平卧6小时 2 严密观察生命体征的变化 尤其是呼吸频率 节律及氧饱和度 必要时监测血气分析 3 观察患者的神志意识 面色 口唇有无发绀 4 观察胸带包扎松紧是否合适 观察肢端血运 活动及感觉 5 听诊双肺呼吸音的变化 必要时行床边胸片检查 6 评估疼痛的程度 观察镇痛泵是否通畅 护理诊断及措施 术后 2 舒适的改变与手术创伤 各种管道限制 麻醉的副作用有关 预期目标自诉疼痛减轻 安置好各种管道 无恶心 呕吐等不适 措施 1 术后6小时去枕平卧 待生命体征稳定后取舒适体位 2 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧 查其原因 是否是镇痛泵 必要时按医嘱使用止吐药 3 术后予静脉镇痛泵持续镇痛 向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项 4 向患者说明疼痛出现的必然性 评估疼痛的部位 性质 持续时间 指导放松疗法 分散注意力 5 妥善放置各种引流管 翻身时注意引流管固定 护理诊断及措施 术后 3 潜在并发症创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿预期目标患者未发生以上并发症措施 1 保持引流管通畅 保持持续有效的负压吸引 妥善固定 观察引流液的色 质 量的变化 并记录 2 每天更换负压吸引器 注意无菌操作 下床活动时勿将引流管高于创口 3 观察患侧上肢皮温 血运 感觉及活动 4 保持胸带包扎松紧度适宜 若发现异常应及时报告医生 协助处理 5 避免在患侧上肢静脉输液 测血压以及避免提重物 制订患侧上肢功能锻炼计划 并协助实施 6 按医嘱预防性的使用抗生素 护理诊断及措施 术后 4 自我形象紊乱与乳房切除 化疗后脱发有关 预期目标患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变 脱发现象 措施 1 加强心理护理 做好患者及家属 尤其是丈夫 的思想工作 让家属多关心患者 2 向患者讲解如果病情愈合好的话 可以使用义乳或乳房重建术来矫正 3 向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用 化疗后头发可以重新生长 4 指导患者使用温和的洗发液 使用软的梳子 护理诊断及措施 术后 5 有废用综合征的危险与手术影响手臂及关节活动 术后患肢活动不当有关 措施 1 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因 说明肢体功能锻炼的重要性及目的 是使其能积极配合 2 帮助患者制定患肢功能锻炼计划 见下表 3 做好心理护理 多与患者沟通 告诉其功能的恢复是个漫长的过程 应循序渐进 4 必要时按医嘱予药物治疗 配合理疗 按摩等 附 乳腺癌术后功能锻炼的意义由于手术切除了胸部肌肉 筋膜和皮肤 使患侧肩关节活动受限制 随时间推移 肩关节挛缩可导致冰冻肩 术后加强肢体功能锻炼可增强肌肉力量 松解和预防粘连 避免造成患肢功能障碍 给工作和生活带来影响 卧床期功能锻炼 术后1 3天 24小时内 活动手指和腕部可做伸指 握拳 屈腕 第一 二天 做前臂 肘关节屈伸运动及掌握的动作 每次10遍 每天约5 6次 下床活动期功能锻炼 3天后到出院 第五天 用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举 使之超过头部 尽可能伸直 每次2 3遍 每天2 4次 第六天 用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行 逐渐提高 每次2 3遍 每天3 4次 第七 八天 使患侧手掌越过头顶 触摸对侧耳朵 每次2 3遍 每天3 4次 出院后功能锻炼 第九天 可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动 每次2 3遍 每天3 4次 第十天 用患肢举起物体超过头顶 每次2 3遍 每天2 3次 第十天以后可根据体力 伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举 旋转 外展等各种运动 护理诊断及措施 术后 6 有感染的危险与长期卧床 化疗有关 预期目标患者体温正常 无感染发生 措施 1 密切观察体温的变化 有无感染的征兆 2 保持病房清洁 定时开窗通风 3 限制人员探视 避免交叉感染 4 注意休息及保暖 预防感冒 5 做好个人卫生 保持口腔及皮肤的清洁卫生 6 加强营养 多吃花生 鱼胶 核桃 冬虫夏草等有助于升白细胞食物 护理诊断及措施 术后 7 活动无耐力与化疗反应肿瘤引起机体的高代谢有关 预期目标患者能进行日常活动 无觉乏力 措施 1 嘱患者多休息 保证睡眠 2 加强营养 鼓励患者多吃富高蛋白 高维生素 低脂 易消化的饮食 3 必要时按医嘱给予静脉补液 营养支持治疗 4 协助患者完成日常生活活动 5 适当的时候帮助患者下床活动 避免疲劳 护理诊断及措施 术后 8 有引流失效的可能预期目标维持有效引流措施 1 负压吸引的压力大小适宜 过高可致引流管腔瘪塌致引流不畅 过低则达不到有效引流的目的 2 引流管妥善固定 引流管的长度要适宜 指导病人活动时保护引流管的方法 3 保持引流通畅 引流管连接紧密 避免受压和扭曲 若胸壁处有波动感 应报告医师及时处理 4 引溶液的观察 应观察引流液的颜色 性质和量 引流量每小时超过100ml提