儿童心理行为异常的诊断与矫治学习障碍（ppt52）课件

学习障碍 学习困难是指智力基本正常的学龄期儿童学业成绩明显落后的一类综合征 学习困难一般是指有适当学习机会的学龄期儿童 由于环境 心理和素质等方面的问题 致使学习技能的获得或发展障碍 表现为经常性的学业成绩不良或因此而留级 这类儿童一般无智力缺陷 智商 IQ 在70以上 学习困难的发生率在不同文化背景 社会环境和教育条件下存在差异 并且与所采取的标准和定义方法有关 据国外估计 约20 的儿童在校学习期间发生学习困难 学习困难的有关因素 一 环境因素在相同的社会文化背景和教育条件下 家庭环境对学业成绩有明显的影响 国内研究发现 1 学习困难儿童的父母的文化水平低 职业文化层次低 与国外不同的是 家庭经济条件的影响不明显 2 在家庭环境的心理学特征方面 学习困难儿童家庭多不和睦 矛盾冲突多 对文化知识的价值和个人成就不重视 3 对儿童教养态度不一致 或娇纵溺爱 或过于严厉 苛责 导致儿童心理健康问题 社会适应能力差 进而导致学习困难的发生 4 早期不良环境和文化剥夺还可损害儿童的心理发育 特别是语言发育 致使儿童在学龄期出现学习困难 二 心理因素1 情绪与行为问题 国内研究发现 学习困难儿童普遍存在较多的情绪和行为问题 以多动和注意力不集中为多见 此外 在男女不同性别儿童有不同的行为特征 男性以攻击 破坏 违纪等外向性行为问题突出 女性则以焦虑 抑郁 退缩等内向性行为问题明显 学前期儿童焦虑 退缩和运动过度及某些知觉问题 比智力和语言能力对以后学业失败有更大的影响 学习困难的儿童中约1 3有注意障碍 这些儿童对学习任务不重视 独立性差 是学业失败的高危因素 特别是伴有攻击行为者常继发品行问题 预后不佳 2 精神障碍与躯体疾病 各种精神障碍不同程度地损害心理功能 导致学习困难 在行为障碍中技能水平最差的依次为注意缺陷 品行障碍和适应障碍 有1 3的多动症和品行障碍儿童伴有特殊学习迟滞 这是因为两者有共同的素质 冲动 注意力不集中 发育延迟 和 家庭环境 社会经济地位低 情绪环境不良 方面的病因学因素 此外 某些躯体疾病 特别是住院治疗的儿童 常有学习技能的部分丧失或退化 3 学习动机问题 家庭环境不良 学习的价值取向偏差 对儿童学习不重视或期望过高 以及情绪焦虑 抑郁 均可损害儿童的学习动机 影响儿童的学习技能的发展和潜能发挥 4 学习方法与认知策略问题 学习依靠多个感觉运动通道的协同活动 某些儿童长期依靠视觉学习 缺乏朗读 或识记方式机械 简单 缺乏丰富的联想 或偏科学习 也常常影响学习技能的掌握和发展 易出现学习困难 三 素质因素素质缺陷 常常是生物因素和环境因素共同影响的结果 主要包括遗传因素 不良气质 智力结构和神经心理功能的缺陷及某些脑器质性因素等 这些主要与学习技能发育障碍有关 学习困难的分类 一般需要区分以下三方面问题 1 学习困难发生的时间 在学习早期或10岁以前发生的学习困难 常常是基本学习技能的获得障碍 患有学习技能发育障碍的可能性较大 后期学业失败的儿童一般已掌握了基本学习技能 主要涉及学习动机损害和基本技能的应用障碍 可由多种原因导致 但个别可能因认知能力的潜在特殊缺陷 在学习内容性质发生改变时发生学习困难 如理解空间关系上的特殊能力缺陷导致几何成绩差 2 学习困难的性质 需要明确是一般性 普遍性的各学科学业成绩和技能的落后还是特殊技能的发育迟滞 精神发育迟滞必然出现明显的学习困难和社会适应困难 不在考虑之列 边缘智力状态则较复杂 因为智力是后天习得的结果 又是学习技能形成和发展的基础 儿童是发展中的个体 仅按当时的智力水平不能作为学习困难的唯一解释 各门功课 学习技能的普遍落后 除了智力因素的影响以外 更多是学习动机损害和一般心理功能障碍 导致学习技能的发展和应用障碍的结果 但某些科目和学习技能的局限性障碍及智力结构异常 则常见于特殊学习技能发育障碍 所以 对学习困难儿童应作全面的病史资料收集和专项精神状况检查 3 学习困难所涉及的技能类型 不同的课程科目涉及一种以上的学习技能 如算术 不仅需要计算技能 在做应用题时首先要能准确地阅读理解 特殊技能发育障碍和学习技能一般性 应用性障碍均可表现为学习困难 因此 应做各种学习技能的进一步检查才能明确诊断 基本学习技能一般包括 阅读 拼音 计算和书写表达 学习困难的评价 一 标准化方法1 智力测验 通常采用韦氏儿童智力测验 WISC CR 2 学业成就测验 较常用广泛成就测验 WRAT 和Peabody个人成就测验 PIAT 由于在8岁落后一年显然比14岁落后一年要严重得多 现在一般采用回归数值表法 根据一般人群中测得的教育成绩 年龄和智商做出比较 如低于平均值两个标准误 则认为有持续的学习技能障碍存在 二 经验法在我国尚没有标准化的学习成就测验法 则只好根据教师的经验来大致评估学业成绩和技能水平的等级 一般不主张多用此诊断 儿童学习障碍是一组异质性综合症 指智力正常儿童在阅读 书写 拼字 表达 计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍 推测是由中枢神经系统的某种功能障碍所致 这类儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷 学习困难亦非发性情绪障碍或教育剥夺所致 ICD 10和美国 精神障碍和统计手册第三修订版 DSM III 将其归属于特殊性发育障碍范畴 综合国际上权威性的9个学 协会机构及学者对LD所下的定义 基本包含了以下9个要点 1 低成就或个人能力表现有显著的困难 2 病因为中枢神经系统功能失调 3 所表现的困难与心理发育有关 4 可发生在任何年龄阶段 5 在口语上表现特殊的困难 如听或说 6 在学业上表现特殊的困难 如阅读 书写 和计算等 7 在知觉上表现特殊的困难 如推理和思考 8 在其他方面表现特殊的困难 如空间关系 沟通技巧 动作协调等 9 允许其他障碍与学习障碍共存 流行病学资料 国外报道多在3 5 之间 BRYANT等复习有关文献所报道的患病率为3 28 而KIRK 1972 认为符合诊断的LD约占儿童总数的7 国内静进等的报道为6 6 病因与发病机制 LD的确切病因尚未明确 可能与生物学因素和环境因素均有关系 MYERS 1990 总结许多研究者观点认为 LD是遗传 中枢神经系统损伤 功能失调或结构异常所致 一般认为产前 产时 或产后的轻度脑损伤是主要原因之一 与脑外伤 产伤 早产低出生体重 窒息 新生儿黄疸 某些传染病 铅中毒等因素有关 某些儿童与生俱来就有生物学和神经心理学方面的脆弱性 对后天不利因素更具易感性和缺乏耐受 因而导致LD 遗传 在遗传方面 单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组 尤其是LD的亚型 阅读障碍具有家族高发特性 其遗传率高达41 脑解剖 研究发现 阅读障碍者大脑半球多见异位性白质或对称性改变等微小异常 影像学研究 用CT和MRI对LD的检测发现患儿存在第三脑室扩大 左右脑室不对称 左右额叶对称性异常 脑白质髓鞘化完成延迟 也发现阅读困难者右侧间脑灰质和左脑后侧部言语中枢以及双侧尾状核体积缩小 单光子计算机断层扫描 SPECT 发现 发育性语言障碍伴注意障碍儿童的两侧大脑外侧裂周围和尾状核部血流量偏低 电生理 早先的研究多报道LD或阅读障碍脑电图异常率高 具体表现是基础波型异常 慢波增多 甚至是发作性脑波异常 这主要因觉醒状态和注意维持困难所致 但这类异常脑波不具有特异性 对LD的诊断价值有限 分类与临床表现 NJCLD和MYKLEBUST大致将LD分为言语型和非言语型两大类 认为这样分类符合LD的神经心理模式和当今治疗教育观点 言语型LD包括语言理解障碍 语言表达障碍 阅读障碍 书写障碍和计算障碍等类型 各型又有若干亚型 非言语型LD主要指社会认知障碍 LD儿童智力测验的IQ基本在正常范围内 有些处于临界状态 但言语智商 VIQ 与操作智商 PIQ 之间差异值大者 大于10分 居多 言语性学习障碍 1 言语理解障碍 1 言语听觉失认听力和智力正常 言语理解明显损害 语言表达亦有缺陷 不能表达语言或即使能说出少许单词 构音却明显困难 患儿可以理解音乐 能够精细地绘画 若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感 患儿对他人言语理解困难 常表现 听而不闻 故易被视为病理性失语 有的患儿能逐字读和理解文章 有的却表现为类似心因性耳聋 认为障碍部位大致在优势半球缘上回后部 年龄底的儿童可能是双侧性的 2 语义理解和用语困难表现较似孤独症 唯在对人亲呢感上有区别 机械记忆字词突出 而且能运用较复杂的词汇 但对文章理解力极差 表现为不合时宜地使用语词或文章 2 言语表达障碍 1 音韵统语障碍也称发育运动性失语 这类儿童听力和智力正常 能理解言语 但语言表达困难 会说话较迟 2 发育性口语失用也称重型言语表达障碍 言语理解良好而语言表达困难 可模仿说出单音 但不能模仿说出词组 3 辍词 用语困难3 阅读障碍 1 语言障碍综合症LD儿童大部分伴有阅读方面的问题 2 构音和书写困难言语理解正常 但发音和组词困难 精细协调动作困难 致使书写障碍 3 顺序认知障碍手指失认 左右认知障碍 计算障碍 书写障碍 阅读障碍 读字遗漏 阅读时字节顺序混乱 漏行 视觉倒翻阅读和书写 不能逐字阅读 计算时位数混乱和颠倒 病灶多为左侧顶叶后部 4 视空间障碍视空间认知和视觉记忆障碍 口语发育虽然正常 但有明显的文字符号镜像处理现象 如把P视为q b视为d m视为W WAS视为SAW等 5 发育性单纯性失读这种患者不能阅读和抄写 但有可能自发书写 4 书写障碍 1 发育性结构性失写 能读文字 但不能自发书写 手技巧笨拙 结构性障碍使视觉模型信号无法传入运动系统 从而使空间知觉不良 方位确认障碍 2 发育性单纯性失写 能够认识符号 但不能自发书写和停歇 认为是文字表象提取困难所致 5 计算障碍 非言语性学习障碍 这类儿童有失用的潜在背景 突出表现为社会认知与社会行为障碍 美国教育心理学家Myklebust认为这类障碍其因于右脑功能失调 所以称其为 右脑综合症 具体表现为不能整体把握对象 时间和方位感差 辨别区分主图与背景困难 相貌和表情认知困难 不能理解形体预言 最终导致社会认知方面的障碍 因而这类孩子在学校或团体中表现为适应性困难 并且音乐感差 诊断与鉴别诊断 诊断标准为 1 特定的学习技能损害必须达到临床显著程度 如学绩不良 发育障碍 如语言发育迟缓 伴随行为问题 如冲动 注意集中困难 等 2 这种损害必须具有特定性 不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释 3 损害必须是发育性的 即上学最初几年就已存在 而非受教育过程中才出现 4 没有任何外在因素可以充分解释其学习困难的原因 5 不是由于视听损害所导致 临床心理测验 1 学业成就测验2 智力测验3 神经心理测验4 学习障碍筛查量表