外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗 ppt课件

外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗 江苏昆山三院脑外科 病史介绍 2011 10 17患者 男性 44岁 甘肃人 因 头昏 头痛三天伴呕吐数次 入院 患者于三天前醉酒后出现头昏 头痛 当时无昏迷 有恶心 呕吐数次 为胃内容物 无四肢抽搐 二便失禁等情况 外伤史不详 未予处理 今日觉头昏 头痛加剧 即来本院急诊就诊 行头颅CT检查提示双侧额叶脑挫裂伤 左颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 为求进一步诊治 急诊收入脑外科住院治疗 病程中 患者神志尚清楚 能回忆当时情况 食欲差 二便正常 入院检查 入院查体 T36 5 P56次 分R18次 分BP162 95mmHg神志尚清 精神软 GCS13分 双瞳孔等大等园 直径约3mm 光反应灵敏 耳鼻腔未见渗血 渗液 未见异常分泌物 颈软 无抵抗 心肺腹未见异常 四肢肌力 肌张力正常 活动可 病理征未引出 入院诊断 重型闭合性颅脑损伤1 双侧额叶脑挫裂伤2 左颞部硬膜下血肿3 蛛网膜下腔出血 外伤性 2011 10 17CT 病情进展 2011 10 18患者逐渐出现意识模糊 GCS10分 复查头颅CT示颅内血肿占位效应明显 有脑中心疝表现 据患者症状 体征及头颅CT检查结果 有明确手术指征 告知患者家属现患者病情危重 需急诊行开颅血肿清除 去骨瓣减压术 其表示理解 同意手术 急诊在全麻下行开颅血肿清除 去骨瓣减压术 2011 10 18CT 2011 10 18CT 补充诊断 脑中心疝 中心疝 幕上占位病变压迫脑中线结构 颅脑损伤中因额叶或顶叶脑挫裂伤伴 或不伴 脑内血肿 弥漫性脑肿胀 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴 或不伴 硬膜下血肿等占位病变以及继发性脑水肿压迫脑中线结构 包括丘脑 基底节 三脑室 丘脑下部 上部脑干等并使之向下移位 造成以上组织损害 在临床上表现为一系列生命体征的变化及间脑 中脑 桥脑 最后出现延髓损害的症状 分为 间脑期 中脑 桥脑上部期 桥脑 延髓上部期 延髓期 间脑期是治疗效果好坏的分水岭 手术指征 1 临床症状逐渐加重 如头痛进行性加重 呕吐频繁 烦躁 精神异常 肢体活动减少等 有进行性意识障碍和神经功能损害 如由清醒转为嗜睡或昏迷 双瞳孔缩小 肢体肌张力增高等 2 成人硬膜外血肿 30ml 有脑受压症状者 3 脑挫裂伤灶 50ml或脑挫裂伤灶合并脑内血肿 50ml 4 脑挫裂伤灶伴 或不伴 脑内25mmHg 需颅内压监护仪 脑灌注压 65mmHg 需外科手术治疗 6 意识水平较入院前下降2分 手术方式 双额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路 以单侧额叶病变为主的 采用重点入路 轻侧额叶入路 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴 或不伴 硬膜下血肿及弥漫性脑肿胀者采用双额颞顶或双额入路 额正中留骨桥备日后颅骨修补 清除血肿和失活脑挫裂伤组织 彻底止血 硬膜做减张缝合 视术中情况保留或去骨瓣减压 也有学者主张不留骨桥 大脑镰切开等术式 术后处理 2011 10 19术后转ICU监护治疗入科查体 T 35 5 P 112次 分R 18次 分Bp 133 95mmHgSP02100 浅昏迷状态 GCS 7分 自主呼吸平稳 经口气管插管在位 吸氧中 头部敷料干燥 骨窗压力不高 硬膜外负压引流管一根通畅在位 引流出少量血性液体 双侧瞳孔不等大 右侧 左侧 2 5 3 5mm 对光反射迟钝 气管居中 胸廓对称 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心率112次 分 律齐 无杂音 腹平坦 肝脾肋下未触及 肠鸣音可 无移动性浊音 刺激四肢有活动 左侧肌力稍差 肌张力偏高 病理征未引出 入科后予中心监护 吸氧 亚低温治疗 抗感染 止血 预防应激性溃疡 补液支持等治疗 予镇静 接呼吸机辅助通气 IPPV模式 f16次 分 FiO2 40 PEEP 5cmH2O 人机协调 行气管切开 人工冬眠合剂镇静 维持电解质平稳 抗癫痫等治疗 气管切开指征 考虑患者为重型颅脑损伤术后患者 昏迷 虽有自主呼吸 但咳嗽反射弱 为保持呼吸道通畅 保证脑组织供氧 便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠亚低温治疗 肌松 尽早行气管切开代替插管 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值 33 35 亚低温能显著降低颅脑伤患者死亡率 降低脑组织氧耗 减少脑组织乳酸堆积 减轻脑水肿 保护血脑屏障 同时可让患者平稳度过烦躁期 半导体降温毯 肌松冬眠合剂 呼吸机辅助呼吸 予抗炎 脱水降颅压 止血 输血 纠正水电解质酸碱失衡 脑保护 营养支持 10 30日患者脱机 自主呼吸好 于2011 11 1转脑外科继续治疗 2011 10 30CT 患者出现摸索现象 食纳夜眠不佳 大小便失禁 查体 神志尚清 对答不切题 对事物不能认知 头部切口愈合良好 骨窗压力高 双侧瞳孔等大等圆 右侧 左侧 3 5 3 5mm 对光反射灵敏 颈软 四肢有自主活动 肌张力正常 病理征未引出 分析 患者出现上述部分症状考虑为额叶损伤引起 经保守 限制补液 脱水 治疗近半月 意识状况无明显改善 出现步态障碍 痴呆 尿失禁等症状 复查CT示脑室扩大 双额部水肿明显 骨窗张力高 行腰穿放CSF后症状有改善 诊断为交通性脑积水 2011 11 04CT 2011 11 15CT 2011 11 26CT 2011 12 05CT 脑积水 创伤性脑积水分类 血管源性 细胞毒性 渗压性 间质性 本例为间质性 多发生于脑损伤慢性期或恢复期 间质性脑积水的临床及影像表现 全脑室系统均扩大 以三脑室球形扩大 颞角扩大为著 侧脑室前角周围白质水肿 戴帽征 脑压力高表现在减压窗外膨 V P术指征 1 颅脑损伤后脑积水合并颅内高压者 2 神经功能缺失不能用创伤所致的局部脑损伤来解释者 3 有特征性正常压力脑积水 NPH 的临床表现者 4 CSF动力试验 腰穿放CSF及测压 对是否手术有积极意义 V P术并发症 1 分流过度2 硬膜下积液和血肿3 分流不足4 分流装置功能障碍 2011 12 6行V P术 美国强生可调压抗虹吸分流管 初压100mmH2O 手术顺利 术后骨窗压塌陷 经临床观察和动态CT 调节压力至120mmH2O 患者一度癫痫发作 考虑为行脑室穿刺时脑皮质受损所致 予加用德巴金抗癫痫治疗后好转 2011 12 08CT 2011 12 12CT 2011 12 12腹部平片 出院情况 术后半月神志清楚 GCS14分 生命体征平稳 能自理小便 认知有障碍 四肢肌力肌张力正常