内科学多媒体课件 甲状腺功能亢进症

第七篇内分泌系统疾病 第九章 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 鲁梅芳 学时数 5学时 1 掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变 甲亢的病因分类和发病机制 临床表现 包括特殊临床表现 诊断和鉴别诊断 药物治疗原则掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2 熟悉浸润性突眼的治疗3 了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证 并发症 讲授目的和要求 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 概述 甲亢 hyperthyroidism 广义上是指多种原因引起甲状腺合成和 或释放过多的甲状腺激素 thyroidhormone TH 而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征 其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进 即Graves病 GD 最为常见 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背面 甲状软骨 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征机制 甲状腺合成 分泌的甲状腺激素过多 甲亢 或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多 甲状腺炎 或其他原因 如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素 释放到血液 产生甲状腺毒症 甲状腺毒症病因 一 甲状腺性甲亢1 弥漫性毒性甲状腺肿 toxicdiffusegoiter Gravesdisease Basedowdisease 2 多结节性毒性甲状腺肿 toxicmultinodulargoiter 3 甲状腺自主高功能腺瘤 Plummerdisease toxicadenoma 4 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 5 新生儿甲亢 neonatalhyperthyroidism 6 滤泡状甲状腺癌 Follicularthyroidcancer 7 碘甲亢 IIH 8 HCG相关甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 9 垂体性甲亢 腺瘤或TSH细胞增生 甲状腺吸碘131率升高 二 非甲状腺功能亢进型1 亚急性肉芽肿性甲状腺炎2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎症4 产后甲状腺炎5 外源甲状腺激素替代6 异位甲状腺激素产生 如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织 吸碘率降低 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 Gravesdisease 最常见 占甲亢的80 95 Graves病Graves Disease 毒性弥漫性甲状腺肿Basedow病 Graves病 GD 的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有 1 甲状腺毒症2 弥漫性甲状腺肿 toxicdiffusegoiter 3 Graves眼病 Gravesophthalmopathy 4 胫前黏液性水肿 localisedmyxedema 和指端粗厚 aropachy 一 自身免疫甲状腺内有TSH受体 TSHR 特异性的T细胞浸润 活化后释放细胞因子 其中IL 10刺激B细胞分泌TSH受体抗体 TRAb IgG1型 也叫TBII TSH bindinginhibitoryimmunoglobulin TRAb有3种 classificationbybiologiceffects 1 TSAb thyroid stimulatingantibody2 TSBAb TSH stimulatingblockingantibody Graves病 GD 的发病机制 GD免疫异常发生机制 1 免疫耐受异常 自身反应的T细胞攻击甲状腺组织2 甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白 HLA DR B7 ICAM 1 异常表达 使其成为抗原呈递细胞 APC 诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应3 遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷 辅助性T细胞和B细胞功能增强 GD是Th2细胞介导的体液免疫反应 Graves眼病 GO 的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达TSHR T淋巴细胞 识别 浸润眼眶 细胞因子 球后软组织炎症 成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿 脂肪细胞 球后脂肪浸润 分泌 释放 刺激 转化 二 环境因素 1 感染 Yersiniaenterocolitica 2 应急 诱发自身免疫反应 3 性激素 女性多见 三 遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病 与HLA相关单卵双生子的共显率30 76 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积4 其他骨骼肌心肌肝脏淋巴结增大较常见 脾亦可增大少数病例可有骨质疏松 一 甲状腺毒症表现 甲状腺激素分泌过多 是由甲状腺激素的直接毒性作用及机体对儿茶酚胺的敏感性增高所致主要表现高代谢综合征产热和散热增多 蛋白质 脂肪和碳水化合物分解加速产热增加 怕热 多汗糖代谢 糖耐量减低蛋白质代谢 负氮平衡 体重下降精神 神经系统 多言多动 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 幻想 手舌振颤 临床表现 消化系统 食欲亢进 排便次数 肝功异常造血系统 贫血 粒细胞减少 血小板减少生殖系统 月经稀少 闭经 阳痿 流产肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性肌病 骨质疏松 临床表现 心血管系统心动过速心音增强脉压增宽心律失常心脏扩大甲亢性心脏病 临床表现 诊断标准 目前尚不统一 公认为1 甲亢诊断明确 伴以下至少一项 心脏增大 严重心律失常 充血性心力衰竭 心绞痛 心梗或有显著心电图改变2 除外风心 冠心等其它原因引起的心脏病变3 在甲亢控制后心脏病变有明显好转或消失 二 甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大质软 无压痛可有震颤及血管杂音 尤其在左右叶上下极 临床表现 病理大体 表面光滑 弥漫增生 质地柔软光镜 滤泡细胞明显增生滤泡腔内胶质减少滤泡间细胞浸润细胞学 大量胞浆宽阔 疏松的滤泡细胞胞浆内大量PAS染色阳性颗粒 三 突眼 25 50 包括 1 非浸润性 单纯性 良性突眼 1 上睑挛缩 2 上睑迟滞 vonGraefer征 3 瞬目减少 Stellwag征 4 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 5 辐辏不良 Mobius征 6 一般突眼度 18mm 单纯性突眼 1 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 甲亢患者单纯性突眼 同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 单纯性突眼 2 临床表现 Normal Lidretraction Proptosis Normal LidLag 良性 非浸润性 浸润性 恶性 有眼征无症状 突眼度 18mm 病因 交感神经兴奋性 肌肉张力 可完全恢复 眼病 Obitopathy 2 浸润性 恶性突眼 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步 也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 浸润性突眼 1 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 球结膜充血水肿 角膜溃疡 浸润性突眼 2 浸润性突眼 病因不明为自身免疫病病理早期大量淋巴细胞浸润氨基葡聚糖 GAG 沉积和水肿晚期球后组织纤维化 临床表现 眼病 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 ATA NOSPECS 分级眼部症状和体征0 N 无症状和体征 Nosignsorsymptoms 1 O 仅有体征 无症状 Onlysigns nosymptoms 2 S 软组织受累 Softtissueinvolvement 既有体征又有症状 signsandsymptoms 3 P 突眼 Proptosis 18mm 4 E 眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5 C 角膜受累 Cornealinvolvement 6 S 视力丧失Sightloss opticnerveinvolvement 四 其他表现1 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背 趾 踝局部皮肤增厚 突出表面无压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显 压之无凹陷切迹2 指端粗厚 胫前黏液性水肿 1 胫前黏液性水肿 2 胫前黏液性水肿 3 杵状指 Graves病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨膜增生 小结 属于器官特异性自身免疫病 主要为两方面免疫改变 机理 遗传因素 有显著遗传倾向 与HLA相关 中国人与HLA Bv46 HLA B5相关 环境因素 感染 应激 精神因素等 免疫因素 1 体液免疫TRAb TB TSH受体抗体 TSAb 与TSH受体结合产生类似TSH生物效应 是GD的直接致病因素 TGI 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起功能亢进 TSBAb 与TSH受体结合阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生 甲状腺自身抗体TPOAbTgAb易于发生甲减 更支持自身免疫学说 机制不明 2 细胞免疫 Th TH1 介导细胞免疫反应 主要参与GO 如IL 2 FTN Y TNF L TH2 介导体液免疫反应 三 病理 1甲状腺病理 甲状腺滤泡上皮细胞增生 呈高柱状或立方状 滤泡腔内胶质减少或消失 滤泡间有淋巴细胞浸润 2浸润性突眼病理 眶后组织中有脂肪细胞浸润 纤维组织增生 大量粘多糖和糖胺聚糖 GAG 沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 同时眼肌纤维增粗 纹理模糊 肌纤维透明变性 断裂和破坏 3胫前粘液水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 巨浆细胞合成纤维细胞浸润 四 临床表现 一般临床表现 1 甲状腺毒症表现 高代谢综合征 TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速 主要表现为疲乏无力 怕热多汗 皮肤潮湿 多食易饥 体重显著下降等 精神神经系统 多言好动 紧张焦虑 焦燥易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 手 眼睑震颤 心血管系统 心悸 心动过速 第一心音亢进 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大 甲状腺功能亢进性心脏病 心律失常 心脏增大 心力衰 竭 消化系统 稀便 排便次数增加 重者有肝大 肝功能异常 肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪 TPP 机制主要是TH使血浆中K 向细胞内转移 呈局限性 甲亢控制后可以自愈 造血系统 周围血淋巴细胞比例增加 但白细胞减低 有血小板减少性紫癫 数目不变 寿命缩短 生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿 偶有如腺增生 2 甲状腺肿 大多有程度不等的甲状腺肿大 甲状腺肿为弥漫性 对称性 质地不等 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤 甲状腺动脉可闻及血管杂音 3 眼征 单纯性突眼 与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关 浸润性突眼 GO 病因与眶后组织的自身免疫炎症有关 单纯性眼征包括 轻度突眼 突眼度不超过18mm Stellway 瞬目减少 炯炯发亮 上睑萎缩 睑裂增宽 vonGraefe征 双眼向下看时 由于眼睑不能随眼球下落 出现白色巩膜 Joffroy征 眼球向上看时 前额皮肤不能皱起 Mobius征 双眼看近物时 眼球辐转不良 浸润性突眼 指眼球显著突出 突眼度超过18mm 少数仅有单侧突眼 表现 眼内异物感 肿胀 畏光 流泪 复视 斜视 视力下降 体检 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 严重者眼球固定 眼睑闭合不全 角膜外露而形成角膜溃疡 全眼炎 甚至失明 关于Graves病眼征 美国甲状腺学会 ATA 制定相关分级标准 特殊的临床表现和类型 1 甲状腺危象 thyroidcrisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗等 临床表现 1 高热 体温超过39 大汗 2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑 3 神志障碍 躁动 昏迷 4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸 5 循环衰竭休克 6 心衰 肺水肿 2 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为 1 心律失常 房颤最常见 10 甲亢发生房颤 2 心脏扩大 心房和心室均可扩大 3 心力衰竭 右心衰或者全心衰 30 50 与心房纤颤并存 分为两种类型 高排出量型心力衰竭 心脏泵衰竭 4 甲亢治疗后心衰可明显好转 49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料 1 年龄44 9 13 2岁 16 71岁 男女比例为1 1 25 24 2 病程中位数6年 0 5 30年 约一半患者甲亢治疗未超过6月3 心脏方面表现有 房性心律失常 以房颤最多 占67 4 33 49 心脏扩大77 6 38 49 多瓣膜返流46 9 33 49 心衰59 2 29 49 且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加 3 淡漠型甲亢 1 多见于老年患者 2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3 消瘦 腹泻 4 房颤 易患甲亢心脏病 5 表情淡漠 4 T3和T4型甲亢T3型甲亢 发病原因可能因缺碘时发生甲亢或在病情进展中 T3升高较多 较快 T3升高 T4正常 TSH降低 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 可能与T4转换为T3减少有关 5 亚临床型甲亢 T4正常 T3正常 TSH降低持续性亚临床甲亢的原因包括 外源性甲状腺激素替代 甲状腺自主功能腺瘤 多结节性甲状腺肿 Graves病等可能的不良结果 发展为临床甲亢 对心血管系统影响 骨质疏松需排除引起TSH减低的非甲状腺因素 并且在2 4月内复查 6 妊娠期甲亢 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum THHG 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠 3 产后GD 4 产后甲状腺炎症 PPT 因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 7 胫前黏液性水肿 pretibialmyxedema 1 为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 2 皮肤增厚 粗 结节 汗毛增生 皮损融合 似橡皮腿 参见临床表现 四 其他表现 8 Graves眼病 GO TAO 美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法 clinicalactivityscoreCAS CAS积分达到3分 判断为疾病活动 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 结膜充血 结膜水肿 肉阜肿胀 眼睑水肿 眼睑红斑欧洲GO研究组提出分级标准 应用突眼度 复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度 9甲亢肌病周期性麻痹青年男性 东方国家多见 病因不明多数伴血K 降低 血K 的重新分布引起发作性近端肌无力或软瘫 常于进食 睡眠或运动后发作发作诱因 进食 运动 寒冷 激动治疗 补钾 治疗甲亢重症肌无力 与GD同属自身免疫性疾病 实验室和其他检查 一 甲状腺激素二 自身抗体三 影像学 T4 T3和rT3的分子结构 一 甲状腺激素 血清甲状腺激素的测定TT3 TT4 最基本的指标 受结合蛋白量和结合力的影响FT3 FT4 活性部分 不受TBG影响 敏感性高反T3 rT3 无生物学活性 T4的降解产物 直接反映甲状腺毒症的指标1 TT4 FT42 TT3 FT3综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1 131I摄取率2 甲状腺SPECT 甲状腺激素合成 合成部位在甲状腺细胞顶部和滤泡腔胶质交界面反应在甲状腺球蛋白 TG 分子上进行合成过程碘氧化和有机化 一碘酪氨酸 MIT 和二碘酪氨酸 DIT 偶联反应 T4和T3甲状腺过氧化酶 TPO 催化下完成TSH调节全过程 抗甲状腺药物 还原剂 过量碘 碘化物急性抑制效应 阻断反应过程 甲状腺激素储存 储存部位T3 T4合成后仍结合在TG分子上 储存在甲状腺滤泡腔的胶质中 储存量正常人每克湿重甲状腺组织内含T4约250 g 够维持生理需要约50天 T4 T3分子比合成时15 1释放时10 1 甲状腺激素释放 过程胞饮 endocytosis 方式将滤泡中胶质 TG 成微滴状吞入甲状腺细胞内 与溶酶体融合 组织蛋白酶将TG水解 释放T4 T3入血 影响因素TSH 甲状腺刺激抗体 TSAb 促进T4 T3释放 过量碘可迅速抑制激素释放 外周组织中甲状腺激素 来源外周组织中的T4全部来源于甲状腺分泌 而T3约20 来自甲状腺分泌 80 来自T4在外周组织转化成T3 经脱碘酶脱碘 血液中激素绝大部分与蛋白质结合存在 游离激素量很微 游离T4约占总T4的0 02 游离T3约占总T3的0 3 只有游离激素有生物活性 结合激素起运送作用 结合与游离间保持动态平衡 T3和T4特性比较 T3是主要活性激素 T4转化成T3后起作用 抑制T4在外周转化成T3的主要因素 生理因素胎儿和早期新生儿老年 病理因素饥饿状态营养不良肝脏或肾脏病全身性疾病外伤 围手术期 应激因素药物因素丙基硫氧嘧啶糖皮质激素心得安乙胺碘呋酮口服胆囊造影剂等 靶组织TRHTSHTT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 正常甲状腺激素分泌调控图 甲状腺 靶组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用强抑制作用 下丘脑 垂体 甲亢时激素分泌调控 TSAb 甲状腺 外周组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 甲减时激素分泌调控图 TSBAb 甲状腺 外周组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 垂体或下丘脑功能减低时激素分泌调控 甲状腺 甲亢激素改变 药物治疗后 一般规律 TT4 FT4首先下降 随后TT3 FT3降低 TSH最后恢复 往往其他四项已恢复到正常 甚至TT4 FT4已偏低 TSH降低仍可持续相当长时间 合用优甲乐 L 甲状腺素 者 TT4 FT4下降可与TT3 FT3同步 甚至落后于TT3 FT3 合用甲状腺片者 甲亢治疗中TT4 FT4率先下降 甲亢控制时常可低于正常 但此时TT3 FT3正常 原发甲减时甲状腺激素改变 治疗前 一般为血清TSH率先升高 多在其他四项指标降低前已明显高于正常 亚临床甲减 接着TT4 FT4降低 最后TT3 FT3降低 用甲状腺片治疗者 TT3 FT3首先上升 随后TSH降至正常 最后TT4 FT4升至正常 部分病人甲减症状已消失 TT3 FT3和TSH已完全正常 TT4 FT4仍可低于正常 这时替代剂量已足够 用优甲乐 L 甲状腺素 治疗者 TT4 FT4可与TT3 FT3同时上升 随之TSH降低 直至恢复正常 部分病人当临床甲减症状已消失 TT3 FT3和TSH达正常水平时 TT4 FT4可轻度高于正常 这不反映替代剂量过大 甲状腺炎时甲状腺激素改变 疾病 亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 桥本 慢性淋巴细胞性 甲状腺炎急性发作 急性化脓性甲状腺炎等 机理 甲状腺细胞被炎症破坏 细胞内及滤泡内储存的甲状腺激素和甲状腺球蛋白一起释放入血 导致血循中激素水平迅速升高 特征 起病常较急 病程短 甲亢症状较轻 但血清TT4 FT4和TT3 FT3升高常比临床症状更突出 以TT4 TT3升高更显著 TSH降低 一般不需用抗甲状腺特殊治疗 随甲状腺炎好转甲功恢复正常 有的病人以后可出现暂时性或永久性的甲功减低 垂体性继发甲减的激素改变 治疗前 一般以血清TT4 FT4降低为主 且首先出现 以后TT3 FT3下降 血清TSH多数病人仍在正常范围 甚至可略偏高 少数病人TSH可降低 优甲乐 L T4 替代治疗 随替代量增加 TT4 FT4和TT3 FT3同步上升 以TT4 FT4上升更明显 当甲减症状消失时 TT3 FT3达正常水平 TT4 FT4可略高于正常 TSH保持正常水平或低于正常 甲状腺片替代治疗 随替代剂量增加 TT3 FT3逐步上升 TT4 FT4缓慢上升 至临床甲减症状消失时 TT3 FT3达正常水平甚至略偏高 而TT4 FT4仍可低于正常 TSH保持正常水平或低于正常 甲状腺功能检查主要项目 激素测定 血清TSH TT4 TT3 FT4 FT3可反映甲状腺功能 最有价值 TRH测定无意义 甲状腺摄131碘率 已少做 反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能试验 TRH兴奋试验 不常用 反映甲状腺激素合成能力试验 过氯酸盐排泌试验 少做 反映甲状腺生物作用试验 基础代谢率 BMR 跟腱反射时间 ART 已基本淘汰 反映垂体 甲状腺轴负反馈调节的指标 1 TSH测定2 TRH兴奋试验3 T3抑制试验 下丘脑 垂体 甲状腺轴调节图 TRH thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH thyroidstimulatinghormone 促甲状腺素 刺激 抑制 下丘脑 垂体 甲状腺 甲状腺激素 1 TRH兴奋实验 鉴别甲亢 TSH mU L 时间 30 60 90 120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500 g前 后15 30 60 90和120分钟分别测定TSH 血中TSH在30min可达高峰 常比基础值升高2倍 较注射前约增加29 5 12 2mU L 注射TRH2 4小时后 血清TSH水平恢复至基础水平 2 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率 正常 甲亢 测定甲状腺基础吸碘率 试验当日空腹以及口服131I Nal74 185kBq 2 5uCi 后3 24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数 与标准源比较 求出相对百分比 吸碘率 甲状腺吸131I率 正常值为3小时5 25 24小时为15 45 高峰在24小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限 摄131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小时 此方法诊断甲亢的符合率可达90 但没有观察疗效的意义 3 T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg tid 14d或T320 g tid 6d 前后分别测定一次甲状腺吸碘率 计算抑制率抑制率 第一次24h摄131I率 第二次24h摄131I率 第一次24h摄131I率 100 也叫TBII TSH bindinginhibitoryimmunoglobulin 阳性率75 96 平均30 40 检测原理 抗原 抗体反应 不反映生物活性 因此包括了TSAb thyroid stimulatingantibody 和TSBAb TSH stimulatingblockingantibody 1 TRAb 二 自身抗体 TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞 测定cAMP水平阳性率85 100 甲状腺自身抗体测定 未经治疗的GD患者血TSAb阳性检出率可达80 100 有早期诊断意义 对判断病情活动 是否复发亦有价值 还可作为治疗后停药的重要指标 50 90 的GD患者血中可检出TGAb和 或 TPOAb 但滴度较低 如长期持续阳性 且滴度较高 提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能 GD患者实验室检查 甲状腺功能TGAb和TPOAbTRH兴奋试验TRAb或TSI血常规肝功能 血清胆固醇钙 磷和碱性磷酸酶 三 影像学 核素扫描 SPECT 甲状腺超声甲状腺CT眼部CT MRI 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 甲状腺核素扫描 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声 1 甲状腺超声 2 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 诊断标准 一 功能诊断1 确定甲状腺毒症 thyrotoxicosis 1 高代谢临床表现 2 甲状腺激素水平增高的依据TT4 FT4 或TT3 FT3 增高及TSH降低 必须测定 2 反映垂体甲状腺轴调节异常 多用于病因鉴别诊断 TRH兴奋试验 已经被高敏感的TSH测定所替代 T3抑制试验 二 病因诊断GD的诊断 甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大 触诊和B超证实 3 浸润性突眼4 胫前黏液性水肿 指端粗厚5 TRAb TSAb TPOAb TgAb 鉴别诊断 1 是否为甲亢 单纯性甲状腺肿 神经症 2 甲亢病因的鉴别诊断1 甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别 病史 体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2 hyperthyroidism病因的鉴别GD 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 GD毒结节腺瘤 1生率80 10 5 2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤 有包膜4GD的其他表现有无无 GD与结节性毒性甲状腺肿 腺瘤的鉴别要点 临床怀疑甲状腺毒症 检测FT4 FT3和TSH FT4 FT3 和TSH FT4和FT3正常 TSH 均正常 诊断甲状腺毒症 其它 TRH兴奋试验 临床症状 体征和相关检查 诊断甲亢 诊断无甲状腺功能亢进 有反应 无反应 检测TSAb 阳性 诊断Graves病 阴性 相关检查以确诊病因 正常 诊断亚临床甲亢 正常 Graves病临床诊断 诊断和鉴别诊断 非甲亢性疾病 单纯性甲状腺肿 神经官能症 老年性甲亢甲状腺功能正常的Graves病其他原因导致的甲亢 治疗 治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病 有发作与自发缓解的倾向 规律 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 一 一般治疗 饮食 营养 休息 禁用高碘食物或药物 二 甲亢的治疗 药物 放射性碘和手术治疗1 抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类药理 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途 主要治疗 辅助治疗主要药物 甲硫咪唑 methimazole MM 丙基硫氧嘧啶 PTU 疗程 1 2年 适应证 病情轻 甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾等病而不宜手术者术前准备 或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 评价 应用最广 疗效肯定 一般不会引起永久性的甲状腺功能减退 但仅能获得40 60 治愈率 且疗程较长 需1 2年或更长 停药后复发率较高 药物的副作用时有发生 给药方式 逐渐减量方式 back titrationregimen 控制期 减量期 维持期不良反应 前3月多见 严重的 必须停药 粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎 黄疸 一般的 对症处理 皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高 停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解 停药半年以后再度发生甲亢者 主要在第1年 3年后则明显减少停药前除临床表现 甲状腺肿变小 所需药物维持量较小 及T3 T4 rT3和TSH正常外 如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常 血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小 抗甲状腺药物治疗的缺点 疗程长 至少18月以上 可能导致严重的副作用如粒细胞缺乏 治疗顺应性较差 停药后复发率高 达30 50 不适合抗甲状腺药物治疗的情况 有严重的过敏反应或毒性反应病情严重难以获得持久缓解ATD治疗后复发2次以上哺乳期患者难以坚持长期服药和随访 抗甲状腺药物治疗方案 阻断 替代 Block Replacement 方案 大剂量抗甲状腺药物 甲状腺素剂量调整 Dosetitration 方案 包括控制阶段 减量阶段和维持阶段 抗甲状腺药物治疗中若干问题 上述两种方案有无优劣之分 是否需要联合应用甲状腺素 联合应用甲状腺素有何益处 疗程要多长 疗效如何 什么是最佳减药时间 维持期需多长时间 两种方案疗效的比较 I 目的 随机分组治疗18个月 观察两种方案的疗效 方法 111名GD患者 52剂量调整方案59阻断 替代方案结果 1 两组患者缓解的平均时间分别为12月和11月 2 两组患者TSAb滴度降低的幅度相似 3 两组患者的复发率分别为43 和41 结论 两种治疗方案的治疗效果相似美国甲状腺学会第71届年会报告1998年9月16 20日 两种方案疗效的比较 II 方法 199名GD患者服用他巴唑18个月后停药单独ATD组联合用药组 他巴唑 L T4 结果 平均随访27个月两组的复发率均为59 结论 由于大剂量ATD可增加严重副作用的发生 难以认为联合用药的合理性 JClinEndocrinolMetab1998 83 814 818 抗甲状腺药物治疗中若干问题 上述两种方案有无优劣之分 是否需要联合应用甲状腺素 联合应用甲状腺素有何益处 疗程要多长 疗效如何 什么是最佳减药时间 维持期需多长时间 联合应用甲状腺素的理由 甲状腺肿明显伴内分泌眼病预防药物性甲减可能失访者 抗甲状腺药物治疗中若干问题 上述两种方案有无优劣之分 是否需要联合应用甲状腺素 联合应用甲状腺素有何益处 疗程要多长 疗效如何 什么是最佳减药时间 维持期需多长时间 前瞻性 随机化研究长期ATD治疗效果 方法 甲亢平A组18月62例B组42月72例评价指标 2年时复发率和TPO Ab阳性率 TSAb阳性率和滴度结果 1 两组复发率没有差异 36 29 2 两组TPO Ab阳性率没有差异 53 46 3 B组TSAb滴度明显低于A组 18 42 但两组TSAb阳性率没有差异 27 18 结论 ATD治疗超过18个月 停药后2年内并不能提高缓解率和和改善免疫指标 ClinEndocrinol1999 50 127 132 抗甲状腺药物治疗中若干问题 上述两种方案有无优劣之分 是否需要联合应用甲状腺素 联合应用甲状腺素有何益处 疗程要多长 疗效如何 什么是最佳减药时间 维持期需多长时间 一般情况下 推荐ATD的疗程为18 24月6片 日2月4片 日2 3月3片 日3 4月2片 日4 6月1片 日6 8月减药的前提 甲状腺功能恢复或保持正常 2 碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成 Wolff Chaikoffeffect 抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食 否则甲亢不易控制 3 受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用阻断外周组织T4向T3的转化与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘 喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用 2 放射性131I治疗历史1941年放射性碘首次作为治疗手段用于临床 所用的放射性核素是130碘 1943年放射性碘被单独使用治疗甲亢患者 1946年131碘始用于临床治疗甲亢 1969年首次报告用125碘治疗甲亢 目前广泛用于临床的是131碘 应用125碘治疗甲亢仅处于实验性阶段 尚未肯定125碘优于131碘 放射性碘治疗甲亢的机制 甲状腺摄取并储存碘 GD患者甲状腺中131碘分布相当均匀 131碘发射两种射线 和 射线 射线0 5 2mm90 以上 射线10 以内滤泡的直径小于 射线的射程 甲状腺破坏的程度和速度取决于浓集在甲状腺内131碘的放射量 放射性碘治疗的禁忌症 绝对禁忌症妊娠哺乳相对禁忌症儿童胸骨后甲状腺肿和 或巨大甲状腺内分泌性突眼 放射性碘的治疗适应症 适用于禁忌症之外的所有情况 放射性碘治疗剂量的计算 每克甲状腺组织50 100 Ci50 100 Ci 甲状腺估计重量131I剂量 Ci 甲状腺最高吸131I率 固定剂量法 5mCi和10mCi 放射性碘给药方法 一般一次口服 如甲状腺肿大明显 症状严重而剂量较大时 可分次口服 即先服总剂量的1 2 2 3量 间隔5 7天后再服剩余量 服131I前应空腹 服131I后2小时方可进食 服131I后2周内禁用碘剂 溴剂和ATD 但病情严重者3天后可考虑用ATD以减轻症状 放射性碘治疗甲亢的疗效 70 的患者在3个月内甲状腺功能恢复正常 70 的患者首次剂量可治愈 2次治疗90 的患者可以治愈 固定剂量 5mCi的治愈率为70 10mCi为87 15 3mCi为93 8 治疗剂量在5 10mCi之间 每增加1mCi 治愈率平均增加3 4 1年内50 60 甲状腺缩小 多发生在治疗后3个月内 放射性碘治疗的不良反应 I 早期毒性反应全身反应 消化道症状如厌食 恶心和呕吐甲亢症状加重 发生在治疗后2周内 严重时可出现危象 局部反应 颈部痒 疼痛 压迫感和喉部不适 白细胞减低 发生于个别病例 放射性碘治疗的不良反应 II 甲状腺功能减退 与治疗剂量有关 约20 的患者在治疗后第一年内发生 一年后粘液水肿的发生率不受131I剂量的影响 大约为每年2 3 10年后甲减的发生率约为50 15 的患者出现突病或突眼恶化 其中5 需要治疗 甲状旁腺功能减退或亢进致癌 白血病和致畸作用 放射性碘治疗的随访和处理 治疗后3 4月内 每4 6周检测甲状腺功能 以判断是否有效 如甲状腺功能恢复正常 定期监测TSH以及时发现甲状腺功能减退 早期亚临床甲减或甲减症状较轻时 应定期随访 不需积极治疗 症状明显者可给予替代治疗 但应在第一年末停药4 6周进行回访以排除暂时性甲减 适应证巨大甲状腺并有压迫症状结节性甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢中 重度甲亢 长期用药无效或不愿坚持服药自主性高功能结节或腺瘤甲状腺冷结节并疑有癌变妊娠期甲亢药物不能有效控制 3 手术治疗 甲状腺次全切除术的禁忌症 较重或发展较快的浸润性突眼伴有严重心 肝 肾疾病 一般情况差 妊娠期早期 前三个月 和晚期 后三个月 病情较轻和甲状腺肿大不明显 术前准备 应用ATD控制甲亢症状并使甲状腺功能恢复正常 心率 80次 分 T3 T4在正常范围手术前2周开始服用碘剂 每次3 5滴 每日1 3次 以减少术中出血服碘时甲状腺功能必须正常 服碘后继续应用ATD 单用碘剂准备疗效不可靠 手术易诱发危象 甲状腺