进展型脑梗塞缺血组织弥散灌注及兴奋型神经递质的研究（1）流行病学课件

进展型脑梗塞缺血组织弥散灌注及兴奋型神经递质的研究 上海市东方医院神经内科高伟明指导教师 李觉教授 脑梗塞 脑梗塞其具有发病率高 死亡率高 致残率高等特点 是目前公共卫生领域最受关注的健康问题之一 在我国 脑血管病已经上升为第一位致死致残疾病 且发病年龄趋向于年轻化 进展型脑梗塞 入院后相当一部分脑梗塞患者临床症状仍然进行性加重 我们称之为进展型脑梗塞 进展型脑梗塞预后较差 其早期死亡率较非进展型脑梗塞明显升高 两月时的Rankin评分也显著低于非进展型脑梗塞 这给临床医生带来了很大困扰 一些研究表明 入院后大约有20 40 8 的患者在起病24小时后出现临床症状的恶化 入院时的高血糖 高舒张压 治疗时间晚 高龄 既往有冠心病史是临床症状的恶化的独立危险因素 国外一些流行病学的研究根据OCSP分型 发现TACI患者起病后大约有41 9 临床症状出现恶化 LACI占25 27 POCI21 7 PACI6 7 不同的脑梗塞分型其产生临床症状恶化的独立危险因素也不一样 TACI患者如早期出现CT低密度灶 大脑中动脉显影往往提示临床症状恶化 意识障碍 显著的大动脉粥样硬化是TACI及POCI症状恶化的独立危险因素 有报道年龄 65岁 既往无TIA病史 起病时神经系统评分较轻 及病灶在影像学特定的分布区域 如分水岭区 内囊 放射冠区 等皮层下的分布区域是LACI临床症状恶化的独立危险因素 产生临床症状的加重危险性大 但也有相反的临床调查表明进展型腔隙性梗塞起病时神经系统评分通常较重 脑梗塞起病后症状持续恶化的原因 1 临床合并症的出现 如发热 2 脑水肿 3 局灶神经系统体征进展 我们所要关注的是最后一种情况 有一些相关的研究进展型脑梗塞患者急性期外周血及脑脊液中兴奋型神经递质 谷氨酸 的浓度明显高于非进展型腔隙性梗塞患者 而抑制型神经递质 氨基丁酸 的浓度则远远低于非进展型腔隙性梗塞患者 这一结果与大量的动物实验中所观察到的相一致 但是 这些神经保护类的药物在临床实验中 并未证实有显著疗效 提示我们对于相应的机制还需进一步研究 缺血瀑布 ischemiccascade 脑缺血缺氧 兴奋型神经递质释放 Ca 过量内流 自由基反应 细胞死亡 对于兴奋型神经递质的升高与MRI早期所观察到PWI病灶面积大于DWI 有无一定的联系 与病灶的面积大小 部位 与局部脑血供情况是否有相关性 是否会加重脑梗塞面积的扩大 目前尚无进一步研究 PatientAwasan84 year oldwomanscanned3hoursaftertheonsetofaphasiaandrighthemiparesisand2dayslater Thevolumeofhemodynamicdisturbance whiteROIonapMTTmap 162mL waslargerthantheischemiccore greenROIoninitialdiffusionimages 35mL buttheinfarctdidnotgrow accordingtofinalinfarctdrawnonfollow upFLAIRimages theyellowROIcorrespondstotheinitialcontouring andtheredROIwascorrectedfortheedemabyextrapolatingtheinitialmorphologyofthesulcifromtheinitialFLAIRimages TherespectiveCBV andCBF mL minper100g valueswere8 2and10intheischemiccore 11 4and63intheDW PWmismatcharea and8 6and86inmirrornormalregions blueROIs Theflowinthemismatchareawasfarabovethecriticalviabilitythreshold andthisregionwasnotatriskforinfarction discardingtheindicationofthrombolysis PatientBwasa64 year oldmanscanned6hoursaftertheonsetoflefthemiplegiaand3dayslater Thevolumeofhemodynamicdisturbance whiteROIonapMTTmap 298mL waslargerthantheischemiccore greenROIoninitialdiffusionimages 76mL andtheinfarctdidgrow Onfollow upFLAIRimages ahemorrhagictransformationoccurredinthedeepgraynuclei collapsingtheventricleincombinationwiththeedema Tocorrectforthiseffect theyellowROIcontouringthefinalinfarctwasmodified redROI TherespectiveCBV andCBF mL minper100g valueswere4 4and9intheischemiccore 8 0and25intheareaofinfarctgrowth redminusgreenROI 10 3and40inthefractionofDW PWmismatchareathatremainedviable whiteminusredROI and6 7and64inmirrornormalregions blueROIs Thequantificationofperfusiondataallowedustoidentifytheareaatriskthatbecameinfarcted makingthispatientacandidateforthrombolysisifalltheusualcontraindicationswerenotpresent FIG1 83 year oldwomanwithaphasiaandright sidedweaknessimagedinitiallyat6hoursfromstrokeonset A G ImagesareDW A ADC B FA C rCBF D MTT E rCBV F and6 dayfollow upT2 weighted ThreeregionsofinterestareshownontherCBFmapinD Region1 infarctcore coverstheareathathashyperintensityontheDWimage abnormalityonrCBFandMTTimages andhyperintensityonfollow upT2 weightedimage Region2 penumbrathatinfarcts coverstheareathathasnoabnormalityonDWimage butthatisabnormalonrCBFandMTTimagesandhashyperintensityonfollow upT2 weightedimage Region3 hypoperfusedtissuethatremainsviable coverstheareathathasabnormalityonrCBFandMTTimagesbutthatisnormalonDWimageandisnormalonfollow upT2 weightedimage 参考文献 WolfgangS StephanCL Lacunarstrokeisthemajorcauseofprogressivemotordeficits Stroke2002 33 1510 1516 AndreiVA RobertA AndrewMetal Deteriorationfollowingspontaneousimprovement Stroke2000 31 915 919 JoaquinS RogelioL JoseCetal Neurologicaldeteriorationinacutelacunarinfarcitions Stroke2001 32 1154 1161 OnaW WalterJ LeifOetal Predictingtissueoutcomeinacutehumancerebralischemiausingcombineddiffusionandperfusion weightedMRimaging Stroke 2001 32 933 942 PamelaWS YeldaO JulianHetal AssessingtissueviabilitywithMRdiffusionandperfusionimaging AJNRAmJNeuroradiol24 436 443 March2003 WouterJS StanleyT MichaelBetal Diffusion WeightedMRIinacutelacunarsyndromes Stroke1999 30 2066 2069 OnaW WalterJK LeifOetal Predictingtissueoutcomeinacutehumancerebralischemiausingcombineddiffusion andperfusion weightedMRimaging Stroke2002 33 2019 HideakiT ShinichiroU KunikoO etal DeterioratingIschemicStrokein4ClinicalCategoriesClassifiedbytheOxfordshireCommunityStrokeProject Stroke 2000 31 2049 DavalosA CendraE TeruelJ etal Deterioratingischemicstroke riskfactorsandprognosis Neurology Vol40 Issue121865 1869 D valosA ToniD IweinsF etal NeurologicalDeteriorationinAcuteIschemicStroke Stroke 1999 30 2631 HeissWD KrachtLW ThielA GrondM P