缺血性脑血管病病因诊断问题课件

缺血性脑血管病病因诊断问题的商榷 北京天坛医院神经内科王桂红2005 03 22 TOAST亚型分类的标准 TOAST TrialofORG10172inacutestroketreatment Classificationofsubtypeofacuteischemic definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial TOAST TrialofORG10172inacuteischemicstrokeStroke 1993 24 35 41LowmolecularweightheparinoidORG10172 Danaparoid andoutcomeafteracuteischemicstroke Arandomizedcontrolledtrial JAMA 1998 279 1265 1272 TOAST卒中亚型分类方案 心源性卒中 Cardio embolismstroke CE 大动脉源性卒中 Large arteryatherosclerosisstroke LA 小动脉闭塞性卒中 Small arteryocclusionstroke lacune SA 其他原因的卒中 strokeofotherdeterminedetiology 不明原因的卒中 strokeofundeterninedetiology LA源性病因诊断标准 临床表现包括脑皮层受损的症状 失语 忽视 运动功能受限等 或脑干或小脑功能受损 病史中出现同一血管领域的多次TIA发作 TIAs 查体血管杂音 脉搏减弱等有助于临床诊断 脑CT或MRI检查发现皮层或小脑损伤 或脑干 皮层下的损伤大于1 5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起源的卒中 彩色多普勒超声 TCD MRA或DSA检查发现相关颅内或颅外动脉及其皮层分支 50 的狭窄或闭塞为确定性证据 LA性病因诊断 诊断应排除心源性栓塞的潜在原因 假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改变 不能诊断为大动脉源性的卒中 CE性病因诊断的概念 定义 由于心源性病变引起栓子脱落导致脑动脉闭塞引起 心源性病变 包括高危和中危性心脏疾病 高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤病态窦房结综合征4周内的心肌梗死左心房或左心耳血栓左心室血栓扩张性心肌病左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤感染性心内膜炎 中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂二尖瓣环钙化二尖瓣狭窄不伴心房纤颤房间隔缺损卵圆孔未闭心房扑动单独出现的心房纤颤心脏生物瓣膜非细菌性心内膜炎充血性心衰4周至6个月内的心肌梗死 CE性病因的诊断标准 临床及神经影像学与LA类似 既往出现多个血管领域的TIA或卒中 存在系统性栓塞的佐证 至少存在一种心源性疾病 应除外可能的大动脉源性血栓或栓塞 可能的心源性卒中的诊断 将有中度危险性心源性疾病而无其他卒中病因的卒中 SA性病因诊断标准 定义 小动脉闭塞性卒中包括在其他分类中经常被提到腔隙性卒中的病人 病人至少存在一种传统意义上的腔隙性卒中 不应存在皮层缺损的证据 糖尿病或高血压病史支持临床诊断 影像学上显示正常或相应的病灶直径小于1 5cm的脑干或皮层下半球损伤 不应存在潜在的心源性疾病 不应存在同侧颅内外大动脉大于50 的狭窄 腔隙性梗塞 纯运动性轻偏瘫 Puremotor 纯感觉性卒中 Puresensory 感觉及运动性卒中 Sensori motor 共济失调性轻偏瘫 Ataxichemiparesis 构音障碍 手笨拙综合征 Dysarthriaclumsyhandsyndrome 偏侧舞蹈 抖动综合征Hemi chorea ballism基底综合征 Basilarsyndrome 其他原因引起的缺血卒中 高凝状态血液系统病变感染性病变免疫性病变非免疫性病变吸食毒品 原因不明的缺血性卒中 TOAST分类所需的检查 反映脑内病变的部位及程度检查 CT MRI T2 DWI FLARE ADCDWI特点 对于急性缺血性的细胞损害很敏感 1在动物模型中 发现缺血发生后几分钟内DWI即可显示出缺血的领域 临床上3小时内可发现病灶 2在确定小的新的缺血性病灶及鉴别新 旧病灶方面 DWI比常规的MRI具有很大的优势 77 80 TOAST分类所需的检查 反映脑动脉病变的部位及程度检查TCD 彩色多普勒超声 MRA CTA DSA TOAST分类所需的检查 反映心源性病变的检查 超声心动图经食道超声心动图 TEE 及经胸壁超声心动图 TTE 诊断一些心源性病变 左心室血栓 扩张性心肌病 心事区段性运动不良 左心房血栓 心房粘液瘤 感染性心内膜炎 充血性心衰 左室室壁瘤 二尖瓣狭窄 二尖瓣脱垂 心房间隔缺损 卵圆孔未闭 非感染性心内膜炎 反映心源性病变的检查心电图 动态心电图心房纤颤 急性心肌梗死 心房扑动 病态窦房结综合征 其他病因及相关的血液学检查 感染性血管病变 神经梅毒 神经结核 寄生虫感染 霉菌感染 爱滋病 疱疹性脑炎免疫性血管病变 系统性红斑狼疮 硬皮病 结节性多动脉炎 风湿性多动脉炎 韦格肉芽肿 CNS肉芽肿脉管性炎非免疫性血管病 血管夹层 纤维肌性发育不良 烟雾病 高半胱氨酸尿症 放射性血管病 血管淀粉样变性 静脉窦血栓形成血液病 重度贫血 血栓形成性血小板减少性紫癜 抗心磷脂抗体综合征 镰状细胞贫血 红细胞增多症 凝血因子缺乏 DIC 口服避孕药遗传性血管病变 CADASIL TOAST早期亚型分类的精确度 基于TOAST卒中早期亚型分类的精确度仍然是较低的 仅仅为50 70 TOAST调查者报告最初的分类与最后分类相符的比例只有62 新技术的应用 采用DWI技术 可使早期卒中亚型与最后分类诊断的符合率由48 提高到83 与MRA联合应用 可使早期亚型分类的精确度提高到94 85 多模式DWI MRA的应用对于诊断LA及SA具有特别的价值 它可使LA SA的早期诊断准确度由56 及35 分别提高到89 及100 85 TEE的应用可使CE的诊断率大大提高 缺血性卒中的病因分类的研究概况 意大利系列研究273例青年缺血性卒中 16 49岁 患者结果 大动脉病变 16 小血管病变 17 心源性栓塞占 24 卵圆孔未闭39例 心房黏液瘤 12例 心脏瓣膜脱垂3例 其他原因占 19 其中动脉夹层35例 凝血功能异常5例及血管炎6例 未知病因为65例 24 CerebrovascDis 2004 18 2 154 9 台湾1997 2001年的研究 n 264youngstrokepatients 15 45岁 CE 17 8 LA 7 2 SA 20 5 Otherdeterminedetilogy 22 3 Undeterminedetiology 23 5 来自印度北部的127例青年缺血性脑血管病患者的研究心源性栓塞 动脉粥样硬化性闭塞性血管病变青年缺血性卒中常见的原因 4 与西方国家相比 青年卒中主要的危险因素为高血压 高胆固醇血症 高甘油三脂血症及吸烟等动脉硬化性危险因素 MedSciMonit 2004Sep 10 9 CR535 41 TOAST分类的意义 早期分类有助于早期预测预后 确定处于神经功能恶化的高危病人 预测早期复发性卒中及内科并发症 判断出院后是否需要长期的看护 预测病人长期的死亡率及致残率有助于制定长期的二级预防