胸壁肿瘤教案.docVIP

胸壁肿瘤教案 第 1 次课 授课时间 月 日 教案完成时间 月 日课程名称胸壁肿瘤对象轮转医师专业临床层次本科教师姓名郑天明职称主治医师授课方式：PPT教学学时1教学地点心胸外科医生办公室授课题目胸壁肿瘤 使用教材外科学、人民卫生出版社第8版参考教材心胸外科手术治疗及并发症的处理，科学技术文献出版社；教材处理根据轮转医师工作岗位需求，将外科学相关内容做了适当调整，更能满足轮转医师对胸壁肿瘤知识的理解和应用教学目标：知识目标：1熟知胸壁肿瘤的概念、临床表现、治疗原则2熟知胸壁肿瘤的手术方法及预后3.了解我科目前对胸壁肿瘤的诊治能力目标：1. 了解各项辅助检查在胸壁肿瘤诊断中的优缺点2. 具备对胸壁肿瘤良、恶性初步判定的能力素质目标：培养轮转医师与病人的沟通能力教学重点胸壁肿瘤的手术治疗教学难点恶性胸壁肿瘤病人术后的胸壁重建教师签名 日期：教学内容教学过程说明 胸壁肿瘤胸壁肿瘤是指胸壁的壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等组织的肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺的肿瘤。据文献报道，恶性胸壁肿瘤占全部胸部恶性肿瘤的5%。原发于胸壁骨骼的肿瘤，占全身原发骨肿瘤的5%10%。其中95%发生于肋骨，5%发生于胸骨，恶性占50%左右。良性肿瘤患者较恶性者年轻，一般良性者多在40岁以下，恶性者多大于40岁。【分类】胸壁肿瘤分为原发性和继发性两类，前者约占60%，后者占40%。原发性肿瘤又有良性及恶性之分，其中分别占40%和60%。良性肿瘤来源于骨、软骨、浅表软组织，包括脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、横纹肌瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等。恶性肿瘤包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤等。继发性肿瘤占胸壁肿瘤的半数以上，较常见的来源是乳腺癌、肺癌、肾癌、结肠癌、食管癌等，少数也可来自甲状腺癌和鼻咽癌。【临床表现】胸壁肿瘤在早期多无症状，局部受撞击可引起疼痛。有些小的肿瘤，只在体检或因其他疾病就诊时才被发现。其症状的轻重取决于肿瘤的部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。最常见的症状是局部疼痛、压痛和包块。有严重持续性疼痛者常提示为恶性肿瘤，但无痛者也不能完全排除恶性。如果肿瘤累及或压迫肋间神经，则可能有较为明显的肋间神经痛，甚至反射到上腹部。胸壁恶性肿瘤常侵犯肋骨造成骨质破坏和病理性骨折，但肿块多不明显。生长较快的肿瘤常为恶性，或良性肿瘤恶性变。生长很快的肿瘤可发生中心坏死、溃破、感染或出血，引起更为严重的症状，多为肉瘤。若肿瘤向胸腔内生长，可产生咳嗽、呼吸困难、胸腔积液等症状。胸前壁及侧壁的肿瘤较易发现，而胸后壁的肿瘤，由于有较厚的肌层或肩胛骨的掩盖，往往发现较晚。如肿瘤向胸内生长，外表并不明显，有时直到肿瘤产生胸内压迫症状时才被检查发现。晚期的胸壁恶性肿瘤可能有他处转移、胸腔积液或血胸，患者常有体重下降、气促、贫血等表现。【诊断】胸壁原发性骨肿瘤的性质与发生位置有关，如胸骨肿瘤几乎均为恶性，软骨肿瘤多发生在肋骨、肋软骨交界处（增长迅速者多为软骨肉瘤），肋骨纤维结构不良多位于后部肋骨。部分患者可发生病理性骨折。（一）病史肿瘤快速生长超过2个月很可能是肉瘤；而慢速生长超过20年的肿瘤，甚少是恶性。肿瘤的体积时大时小，常为囊性病变。但是，一定要小心长期存在的肿瘤，如软组织肉瘤偶有表现为数年病史者，软组织肉瘤在确诊前的最长病程可 达30年。（二）体格检查较小的肿瘤，其最大直径5cm的肿瘤至少20%是软组织肉瘤。浅表病变更倾向于良性，即使恶性，预后也好于深部肿瘤。软组织肉瘤质地较硬，多在体积较大而影响其血运或压迫神经时，才引起疼痛。脂肪瘤常无压痛、触之质软，深部脂肪瘤（如肌内或浸润）在肌肉收缩时触之质硬，但当肌肉松弛时，肿瘤会“变”得柔软。（三）辅助检查影像学检查可根据肿瘤的血供、有无骨皮质破坏等进行良恶性鉴别，尿中的本-周蛋白在肋骨骨髓瘤时呈阳性，血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。1.X线检查对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变；若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤。软骨瘤或骨软骨瘤多表现为肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳。2.CT检查显示骨受累及破坏范围。有助于诊断皮质下破坏及骨折、钙化和骨化。对软组织病变不如MRI，但可发现直径5mm的软组织包块。3.MRI检查良好的软组织、骨外受累范围、椎管及跳跃式病变的显像（优于CT），可用于肿瘤的分期，明确骨肿瘤在骨髓内、外的范围。（四）实验室检查肋骨骨髓瘤时尿本-周蛋白呈阳性；血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。（五）活组织检查经皮胸壁活检可以明确肿瘤的良恶性。【治疗】胸壁肿瘤不论良性或恶性，只要身体条件许可，均应及早进行手术切除。对已明确的良性肿瘤，可行局部切除；恶性肿瘤，以及不能肯定为良、恶性者，均应行广泛的、整块的切除。根据肿瘤的大小及部位，术者应在术前充分预计手术切除的范围及胸壁重建的方法，准备好重建胸壁所需要的人工材料。对大块切除者，术后应防止胸壁软化所造成的反常呼吸。（一）外科治疗只要患者条件许可，无论胸壁的良恶性肿瘤，排除恶性胸壁肿瘤远处转移时，均应手术切除。胸壁转移性肿瘤，如原发病灶已切除时亦可考虑手术治疗。1.手术治疗原则如果考虑为胸壁骨肿瘤，应尽力切除，而避免切开活检。应整块切除受累的肋骨，不要顾忌胸壁缺损。肿瘤巨大而不能切除者，应尽力活检以得到病理诊断。胸壁重建时，小于5cm的胸壁缺损，不需要重建术；后胸壁缺损，因有肩胛骨也不需重建术；大于5cm的胸壁缺损需行胸壁重建术。胸壁重建可选用人造材料或邻近肌瓣、大网膜等。2.术前准备（1）作好胸壁重建准备；（2）予有效的抗炎治疗控制局部感染；（3）对慢性支气管炎病人，术前应给予足量抗生素；（4）对生长迅速的恶性肿瘤，术前最好行放疗或化疗，控制肿瘤生长后再行手术。3.手术要点手术应包括病灶切除及胸壁重建。（1）胸壁肿瘤切除术:胸壁恶性肿瘤应行广泛切除，包括完整切除肿瘤周围4cm的正常胸壁及该区域的引流淋巴结，切除所有受累的骨骼及紧贴肿瘤的肺、胸腺及心包组织。若肿瘤位于肋骨，则应切除整根受累的肋骨及其肋骨骨膜，还应部分切除与其相邻的上、下数根肋骨；若肿瘤位于前胸壁，则应切除受累的肋弓；若肿瘤位于胸骨，则应完整切除胸骨及与之相邻的肋弓。切缘应超过肿瘤边缘至少4cm。胸壁转移肿瘤、良性肿瘤以及某些恶性程度低的原发肿瘤，应在肿瘤边缘外2cm整块切除胸壁。（2）胸壁重建术:切除肿瘤后，若切口无污染，均应行胸壁重建，包括骨性胸廓重建和软组织重建。骨性胸廓重建:一般认为，对可引起气胸的全胸壁骨性缺损必须施行胸壁重建。直径小于5cm的胸壁缺损一般不需重建手术，然而位于肩胛骨尖端附近的缺损，即使直径小于5cm，为了避免上肢运动时肩胛骨尖端进入胸腔，应行重建手术修复缺损。而位于高位后壁、直径小于10cm的缺损，由于肩胛骨的保护作用，勿需重建骨性胸廓。曾行放疗的患者，全胸壁切除后勿需重建骨性胸廓，因为肺已与脏层胸膜粘连而不会发生气胸。重建骨性胸廓除放疗坏死伤口或肿瘤污染伤口外，最好用人工材料，如Prolene网、GoreTex补片等。其中GoreTex补片因其不透水不透气的特性，重建效果更好。软组织重建:对较小的胸壁缺损，可用邻近肌肉加以覆盖。部位较低的缺损，可用膈肌修补，必要时可压搓膈神经分支使部分膈肌瘫痪膨出，然后将其缝于缺损处加固胸壁。若有胸膜粘连增厚，可将肺缝于缺损处进行修补。对较大胸壁软组织缺损，可采用肌瓣、肌皮瓣修复，常用有背阔肌、胸大肌、腹直肌及前锯肌。大网膜也可用于修补缺损，或在肌瓣修复失败时使用。4.术后处理（1）手术部位适当加压包扎，防止积液及感染。（2）合理应用抗生素。（3）加强呼吸道护理，鼓励患者有效地排痰。（4）必要时行气管切开和辅助呼吸。（二）放射治疗对于位于胸壁的软组织肿瘤直径5cm的，需行术后放疗。对位于胸壁的骨肉瘤，术后均需行放疗。（三）化学治疗主要用于脑肿瘤转移至胸壁的肿瘤，在肿瘤切除后的辅助治疗，对原发性胸壁肿瘤很少应用。【预后】良性胸壁肿瘤患者预后良好。原发性恶性胸壁肿瘤患者的预后取决于肿瘤细胞类型及胸壁切除范围。若切除范围超过肿瘤边缘4cm以上、肿瘤无复发者，5年生存率可达56%，局限切除者仅29%。软骨肉瘤广泛切除后5年生存率可达96%，而局限切除仅70%。软骨肉瘤和横纹肌肉瘤的5年生存率约为70%，而恶性纤维组织细胞瘤5年生存率仅为38%。若肿瘤复发，则预后不良，5年生存率仅17%。1. 针对学生自学情况提问。2学生自习总结，老师提问讲解复习思考题、作业题1胸壁恶性肿瘤的临床表现有哪些？2胸壁肿瘤术后胸壁重