糖尿病的胰岛素治疗课件

糖尿病的胰岛素治疗南大四附院内分泌科刘泽林 患病率 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 WYYang etal NEnglJMed2010 362 1090 101 年 中国糖尿病患病率迅速上升 中国糖尿病患者HbA1c达标率仅25 中国糖尿病健康管理调查20041华北 华南 华东 华西和东北5个地区49家市级中心医院参与分析的患者2248例 中国糖尿病健康管理调查20062中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者参与分析的患者2779例 1 潘长玉等 中华内分泌代谢杂志 20 420 424 20042 CurrMedResOpin2009 25 39 平均HbA1c 7 6 平均HbA1c 7 7 达标率 达标率 中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高 患病率 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 1991 2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 中国医学科学院学报2002 24 447 51 医疗费用巨大 成为沉重的经济负担 据中华医学会糖尿病分会2004年数据 我国用于糖尿病 直接医疗费用是574 69亿元人民币占同年全国卫生经费的7 57 伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高10倍多 D 控制血糖的益处 微血管并发症 2型UKPDS8 7 17 21 24 33 HbA1c糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变 1型DCCT9 7 76 54 60 DCCT UKPDS等研究证实了强化降糖治疗对微血管合并症的益处 结束了近半个世纪以来的争论 长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险 UKPDS85NEJM2008 传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高 UKPDS34 Lancet1998 352 854854 865 时间 年 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 HbA1c 饮食治疗 格列本脲 二甲双胍 随着病程进展 HbA1c 7 的患者减少 UKPDS49 JAMA1999 281 2005 2012 二甲双胍 磺脲 随机化后年数 未能达到推荐血糖控制目标的原因 不能将循证医学结果应用于临床实践医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病对胰岛素认识不足目前已有的治疗手段没有充分利用患者经济状况 教育背景和相关因素对于治疗目标和评估手段缺乏共识 Gerich AmJMed2005 118 9A 7S 11S 未能达到推荐血糖控制目标的原因 糖尿病病理损害持续加重目前口服药物治疗的不足不能针对多种病理生理异常副作用限制剂量不能阻止病变的进展最终需要多种药物治疗 导致服用药物过多出现顺应性问题未能适时合理的使用胰岛素 Gerich AmJMed2005 118 9A 7S 11S 2型糖尿病患者自然病程 糖尿病发病 T2DM患者 细胞功能进行性减退 UKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 1258 细胞功能减退与临床治疗 UKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 1258 30 30 50 胰岛素治疗 口服药物 饮食控制运动必要时药物治疗 IFG IGT 2型糖尿病的自然病程 肥胖糖尿病低胰岛素血症期 肥胖糖尿病高胰岛素血症 肥胖NGT 胰岛素介导的葡萄糖摄取 mg m2 min DeFronzo FelberDiabetes37 667 687 1988Metabolism39 1068 75 1990 OGTT期间平均血浆胰岛素水平 U ml OGTT期间血浆葡萄糖水平 mg dl 瘦NGT 肥胖IGT Overtime mostpatientswillneedinsulintocontrolglucose 随着时间推移 大多数患者需要胰岛素以控制血糖 RobertTurner 2009ADA EASD糖尿病管理共识 2007年 中国2型糖尿病防治指南 建议尽早启动胰岛素治疗 3个月后A1C 6 5 3个月后A1C 6 5 各项指南一致建议及时启动胰岛素治疗 胰岛素的适应症 1型糖尿病2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖糖尿病酮症酸中毒 高渗昏迷 乳酸酸中毒重度感染 高热及消耗性疾病 心梗等急性应激状态手术 妊娠和分娩伴有严重肝病 肾病伴严重慢性并发症者 如眼底及肾脏病变 神经病变 脂肪肝 下肢坏疽等 各种特殊类型糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素的发展史 1922年班廷发现胰岛素 糖尿病治疗里程碑 1960s动物胰岛素 1970s半合成胰岛素 1980s重组人胰岛素 1996s胰岛素类似物赖脯胰岛素 2000后门冬胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素 胰岛素的分类 按来源 动物胰岛素人胰岛素及其类似物 胰岛素的分类 按作用时间和制剂类型 速 短效中效长效预混 胰岛素制剂类型 Joslin糖尿病学 第14版 中国市场人胰岛素依然具有重要地位 按国际单位计算 From2009IMSdata 人胰岛素依然是糖尿病治疗的主要选择 常用胰岛素治疗方案 单用基础胰岛素的治疗方案 包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD 胰岛素治疗的首选用药使用方法 继续OAD治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0 2单位 公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 4天调整一次 每次调整1 4个单位直至空腹血糖达标 甘精胰岛素 一天一次 使用方便 1 RiddleM etal DiabetesCare2003 26 3080 6 2 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 51 3 BretzelRG etal Diabetes2006 55 suppl Abstract326 OR 4 JankaH etal DiabetesCare2005 28 254 9 5 RosenstockJ etal DiabetesCare2006 29 554 9 6 Yki JarvinenH etal DiabetesCare2007 30 1364 13697 StandlE etal HormMetabRes2006 38 172 1778 GersteinH etal DiabeticMedicine2006 23 736 742 HbA1c APOLLO3 LAPTOP4 TripleTherapy5 LANMET2 1098765 Treat To Target1 INITIATE6 8 61 6 96 40097 8 6 6 96 INSIGHT8 A1C 7 达标率为50 60 每天一次 安全达标 应用预混胰岛素的治疗方案 预混胰岛素的种类 预混人胰岛素30R 50R预混动物胰岛素30R预混胰岛素类似物25 30R 预混胰岛素的使用方法 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前 但胰岛素促泌剂应停用根据空腹血糖 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 多次胰岛素注射的治疗方案 R R R N或长效 多次胰岛素注射治疗的适应症 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 多次胰岛素注射剂量调整方法 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整1 4单位 直到血糖达标 持续皮下胰岛素输注 CSII 持续皮下胰岛素输注 CSII 是胰岛素强化治疗的一种形式 更接近生理性胰岛素分泌模式 在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗 CSII主要适用人群 主要适用人群 1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时围手术期 感染等情况下伴有明显高血糖时 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 重和林 来自拜耳的优质胰岛素 重和林符合欧盟GMP标准 产品质量完全符合欧盟GMP要求 质量控制要求比中国药典标准更为严格 欧盟GMP证书 重和林剂型规格齐全 重和林ProgensFirstStep 重和林 30 有效改善血糖 改善患者生活质量 国内注册性临床研究 平均血药浓度 时间曲线 相对生物利用度 102 2 7 6 相对生物有效性 107 4 18 8 GIR 葡萄糖输注率 反映胰岛素降糖作用的有效性 平均GIR 时间曲线 重和林与市场上其他人胰岛素的生物等效性 WGZhao etal unpublished 重和林M30vs 其它人胰岛素70 30 筛选随机治疗期结束107 107 多中心 随机平行 开放性研究患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少1个月 且稳定2周以上 HbA1c 7 且 13 5 重和林M30或其它人胰岛素30 70每日早 晚餐前30分钟皮下注射 初始剂量参考原剂量不变 根据血糖调整预混胰岛素剂量 目标值 FPG4 0 6 1mmol L 2hPG6 1 7 8mmol L YGao etal unpublished 重和林M30与其他预混人胰岛素降糖效果相当 YGao etal submitted 血糖变化 HbA1c FPG 2HPG mmol L P 0 05 基线 12周后 多中心 随机平行 开放性研究患者应用每日两次注射预混胰岛素治疗至少1个月 且稳定2周以上 HbA1c 7 且 13 5 重和林在疗效和安全性方面 与其他品牌的人胰岛素相当 重和林价格合理 最高零售价 元