第三章 神经病学的临床方法.doc

第三章 神经病学的临床方法第三章神经病学的临床方法(The C1inical Methods of Neurol。gy)第一节病史采集 病史采集(taking the history)在神经系统疾病的诊断中占有重要地位。准确而完整的庸史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据，配合详细的神经系统检查可得出关于病变性质和部位的初步判定，再结合必要的辅助检查，运用有关神经病学知识及科学的临床思维方法即可得出正确的诊断并有的放矢地实施行之有效的治疗方案。 病史采集一定要遵循实事求是的原则，切不可主观臆断，妄自揣度。要以耐心和蔼的态度接待病人，提问时要注重启发，避免暗示，让病人充分表述自己的真实情况。患者对其症状的某些描述，临床医生要善于明智地进行追问，分析它所代表的真正含义，如头晕可能被患者用来描述发生的晕厥、不稳感或真性眩晕；麻木可能是指感觉的完全丧失、麻痹或带有刺痛感等。即使直觉告诉我们获得的病史比较可靠，也必须通过具备一定知识并了解患者发病情况的人来验证患者的叙述。如果患者有精神症状、意识障碍及智能缺陷等而不能叙述病史，则需要其亲属提供尽可能客观详尽的病史。应当注意阴性症状有时对于确定和排除某些疾病也有很重要的意义，不可忽视。总之，通过病史采集，临床医生应该获得有关患者疾病的尽量全面、完整的病情资料，如起病情况、首发症状、府程经过和目前患者的临床状况等信息。 【现病史J现病史(present histo。v)是病史中最重要的部分，是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。通常包括：起病情况：如发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素；疾病进展及演变情况：即疾病的过程，如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质既往的诊治经过厦疗效。起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息。如起病的急缓是定性诊断(1lalitative diagnosls)的重要线索，急骤起病常常提示血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。而疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断(bpical diagnosis)提供了不可缺少的资料。疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。因此，现病史对于纵观疾病全貌，从而做出正确的诊断、进行正确治疗及判定预后都有至关重要的作用。神经系统疾病患者常见的症状有以下几种，应重点加以询问： 1头痛(headache)指额部、顶部、枕部和鞭部的疼痛，了解病史时需问清：部位是全头痛还是局部头痛；性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、是光、复视、耳呜、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。 2疼痛(In)与头痛类似同样需要问清疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。 3抽搐(convulsion)要特目U注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉异常、躯体麻术、视物模糊、闪光幻觉、耳呜和怪味等，目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等；发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、全身酸痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；病程经过：包括发病年龄，有无颅脑损伤、高热惊厥、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱困，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。 4瘫痪(D丑Tdysis)发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热l疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。 5感觉障碍(sen80rv dirder)应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常(paraesth州)可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等其范围具有定位价值。 6视力障碍(vlsIo|Iisi dis删de) 是视力减退或失明；视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤；对复税应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。 7其他症状包括语言障碍如发音障碍，言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等；睡眠障碍如嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等；脑神经障碍如IYl眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等；精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症偏执及其它精神异常。 【既往史】既往史(pas!history)包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等，特别是与目前所患疾病有关的病史，对于探究病因和进行鉴别诊断有重要意义。除与一般内科疾病相同的项目外，神经系统疾病应着重询问以下几项： 1外伤及手术有否头部或脊柱外伤、手术史，当时情况如有无骨折、昏迷、抽搐或瘫痪等，有无后遗症状。 2感染是否患过流行病、传染病或地方病如脑炎、脑膜炎、脑脓肿和寄生虫病，以及上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹或水痘等。 3内科疾病有无高血压、各类心脏病、心肌梗死、心律不齐、动脉硬化、糖尿病、血液病、癌症、大动脉炎和周围血管栓塞等病史。一34 4过敏及中毒有无食物及药物过敏及中毒史，金属及化学毒物如汞、锰、砷、苯、有机磷等接触和中毒史放射性物质、工业粉尘接触和中毒史。 【个人史】个人史(De咖nal hs10rv)主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况，社会经历、职业及工作性质、生活习惯与嗜好(烟酒嗜好及用量，毒麻药的滥用情况等)、婚姻史及冶游史，饮食、睡眠的规律和质量，右利、左利或双利手等；妇女需询问月经史和生育史。 【家旅史】家族史(hmllv hlslorv)对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄脑桥小脑萎缩等在l陆床都很常见。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意家族中有无与病A的疾病有关的癫痛、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。 第二节 神经系统检查 神经系统检查是临床神经科医生的基本技能之一，检查所获得的体征同样为疾病的诊断提供重要的临床依据熟练地掌握神经系统检查法及其技巧是很重要的。 【一般检查】一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查和评估。 I意识状态评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。意识障碍通常分为五纽： (I)嗜睡(so丌nUknoe)是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态；能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡(stuD0r)意识清醒水平较前者降低需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单古混地回答问话，不能配舍检查，刺激停止后立即进入熟睡。 (3)浅昏迷患者意识丧失，高声喊叫不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。 (4)中昏迷对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 (5)棵昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；四肢弛缓性瘫痪，腱反射、病理反射均消失，呼吸、循环和体温调节功能障碍。抑制达到脑干。 特殊意识障碍包括：谵妄(delirium)状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等，可呈问歇性嗜睡有时可彻夜不眠；可有发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴发抽搐；常见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见于脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球顶一枕区较大面积脑梗死；模糊(nrusion)状态：起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定I相对明显表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；可见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人等。 一35 2精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。 t堕膜劓滥筘赶括币强一F吧西!哥Rnd。“杯蕃日千脐瞳坐同瞄下时小常，颈动脉狭窄者可在颈部闻及血管杂音。 5躯干和四肢进行神经系统检查时还需注意脊柱、骨骼、四肢有无畸形、强直、叩痛、压痛等，肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。肌营养不良可见肌肉萎缩、腰椎前凸及翼状肩胛等，脊髓空洞症和脊髓型共薪失调可见脊柱侧凸。 【脑神经检查】脑神经(craild nerve)检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义。 1嗅神经(I)先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。 2视神经()主要检查视力、视野和服底。 (1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表(读字片)进行检查。远视力(，istam VlSIO1)：常用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为5米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，如510意指病人在5米处仅能看清正常人在10米处应能看清的一行；近视力(唧vision)：通常用小数表示。即01150当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体(视力小于O1)时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动(几米指数、眼前手动)，记录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。检查时应注意排脒影响视力的眼部病变。 (2)视野(visud矗dd)：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60。，向外900Off，向上约5妒60。，向下605为瞳孔扩大。瞳孔光反射：是光线刺激瞳扎引起瞳孔收缩光线刺激一侧瞳孔引起谚侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；应检查瞳孔是否收缩收缩是否灵敏、持久，如受枪侧视神经损害，则直接及间接光反射均消失或迟钝；调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。 4三叉神经(V) (1)感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别榆测面部三叉神经分布厦皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。注意区分中枢性(节段性)和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。 (2)运动功能：检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颓肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。 (3)反射：角膜反射(corned肿nex)：用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对删为间接角膜反射；角膜反射通路为：角膜斗三叉神经服支一三叉神经感觉主核斗双侧面神经核一面神经一眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射；下颁反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。 5面神经()是混合神经，以配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前2，3的味觉纤维d (I)运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇淘和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。 (2)味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、成、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。6位听神经()(I)蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳(另侧塞住)能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：Rinne试验：亦即骨导气导比较试验，将128H2的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导(b0onduc10n，Bc)不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导(ainductlon，Ac)听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；感音性耳聋时，气导长于骨导，即Rl试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即R-ne试验阴性；weber试验：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳性；感音性一弼耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别见表31 表3-I传导性耳聋与感音性耳聋的音又试验结果 (2)前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：温度刺激(Baranv)试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起300，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约1 52秒，前庭受损时该反应减弱或消失；转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80。，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。 7舌咽神经、迷走神经(、X)二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。 (1)运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；囊患者发“啊”音观察双佣软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一傅麻痹时，病鹪腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。 (2)感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。 (3)味觉检查：舌咽神经支配舌后13味觉，同面神经味觉检查法o (4)反射检查：咽反射(gag reflex)：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩并有恶心、作呕反应；眼心反射(oculoeardi：栅ex)：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约2030秒，正常人脉搏可减少lO12次分；此反射由三叉神经眼支传人，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强(脉搏减少12次以上)，迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快(称倒错反应)；颈动脉窦反射(carotid 81111mflex)：检查者以食指和中指按压一侧顼总动脉分叉处亦可使心率减慢，此反射由舌咽神经传人，由迷走神经传出；部分患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行之。 8副神经()检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧)及转顼(向对侧)无力或不能。 9舌下神经()观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者仲舌，观察其是否有 一39偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病蚋舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌柬颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时伸舌受限或不能。 【运动系统检查】运动系统(mo【0r system)检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。 l肌营养观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥大(ps即dohypert兀-phy)表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱多见于腓肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不怠症(假肥大型)。 2肌张力(muscular ten“on) 指肌肉松弛状态下撤被动运动时检查者所遇到的阻力。嘱患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会其紧张程度(静止肌张力)，肌肉柔软弛缓为肌张力低肌肉较硬为肌张力高；还可用叩诊锤轻敲受检肌肉听其声音，如声调低沉则肌张力低。声调高而脆则肌张力高。然后持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。肌张力减低：可见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变；肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高：后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高。 3肌力(m曲山orce)指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外晨、旋前、旋后等；周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势检查者用力使其改变，以判断肌力。肌力采用O一5级的六级记录法：O级：完全|茬痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2缎：肢体能在床面上移动但不能抵抗自身重力，即不能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力o4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。(1)肌群的肌力应检查肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、仲功能；肩关节的外展、内收功能；髋关节的屈、伸、外展、内收功能；踝关节、趾关节的背屈、斯屈功能；颈部的前屈、后伸功能；躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头并抵抗检查者的阻力，查其腹肌收缩力；或俯卧位抬头查其脊旁肌收缩力。 (2)主要肌肉的肌力检查方法见表320一40表32主要肌内的肌力检查方法 (3)常用的轻瘫检查法：上胺平伸试验：患者平伸上肢，手心向下，数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧，同时可见轻瘫侧自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验；Barre分指试验：令患者两手五指分开并伸直，两手相对，散秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲；轻偏瘫侧小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指轻度外展；Jackson征：令患者仰卧两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位；下肢轻瘫试验：令患者仰卧，两下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落o 4不自主运动注意观察患者是否有不自主的异常动作，如震颤(静止性、动作性、姿势性)、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等，以及出现的部位、范围、程度、规律与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，井注意询问家族史和遗传史o 5共济运动检查首先应观察患者的日常活动，如吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立及步态等但瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动作障碍，应先予排除，然后检查： (1)指鼻试验(6洲ge to-ose test)：患者先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖，lilt闭眼比较，左右两侧比较。共跻运动障碍的患者可见动作笨拙，接近目标时动作迟缓及(或)手指出现动作性震颤(意向性震颤)，指鼻不准手指常超过目标或未及目标即停止(辨距不良)。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍，闭眼则发生明显异常。 (2)误指试验：患者上肢向前伸直，从高处向下指向检查者伸出的示指，睁眼、闭眼对比左右两侧对比。正常人睁眼、闭眼相差不超过20一5。，小脑性共挤失调患者病侧上肢常向病侧偏斜；前庭性共济失调者两侧上肢均向病侧偏斜；感觉性共济失调者睁眼时尚可，闭跟时偏斜较大，但无固定的偏斜方向。 (3)跟膝胫试验：该试验分为三个步骤：患者仰卧，将一侧下肢伸直抬起；然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上；足跟沿胫骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳l感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝盖。 (4)快复轮替试验：嘱患者做快速、反复的重复性动作，如前臂的内旋和外旋，或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌，或以足趾反复叩击地面等。共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一，称快复轮替运动不能。 (5)反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者用力握其腕部使其伸直，然后突然松手。小脑性共济失调患者由于不能正常控制主动肌和拮抗肌的收缩幅度和时限，导致拈抗肌的拮抗作用减弱，屈曲的前臂可反击到自己的身体为反跳试验阳性。 (6)无撑坐起试验：患者仰卧，不用手臂支撑而试行坐起时，正常人躯干屈曲同时下肢下压，而小脑性共济失调患者髋部和躯干同时屈曲，双下肢抬离床面，坐起困难，称联合屈曲征。 (7)闭且难立(Rombe嵋)征：用以检查平衡性共济失词，患者双足并拢站立，双手向前平仲，然后闭目。共济失调患者出现摇摆不稳或倾跌。其临床意义在于：后索病变：睁眼站立较稳，闭眼时不稳，即通常的Romberg征阳性；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒；前庭迷路病变：患者闭跟后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐渐加强，身体多向两侧倾倒。 6姿势及步态首先观察患者卧位、坐位、站立和行走时有无姿势和步态的异常，临床上常见的姿势异常如偏瘫姿势、强迫头位、去大脑强直、去皮层强直等。临床常见的步态异常有： (1)痉挛性偏瘫步态(spastic herliplegic gait)：病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，下肢伸直、外旋，足尖曳地，行走时病侧上肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈向外的划圈样步态，多见于急性脑血管病后遗症。 (2)痉挛性截瘫步态(spasti：naraparetlc gait)：双下肢强直内收(内收肌张力增高)，行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。 (3)慌张步态(ftlltatmg gait)：帕金森病或帕金森综合征患者行走时步伐细小，双足擦地而行，躯干强硬前倾常见碎步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。 (4)小脑性步态(：erebellar gall)：小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽，呈阀基底步态；左右摇晃。常向侧方倾斜，走直线困难，状如醉汉，易与醉酒步态棍淆，但绝非醉酒步态。小脑性步态常见于多发性硬化、小脑肿瘤(特别是不对称累及蚓部的病变，如成神经管细胞瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病(遗传性小脑性共挤失调、橄榄一脑桥小脑萎缩、迟发性小脑皮质萎缩症等)。 (5)醉酒步态(drunken gait)：步态蹒毋、摇晃、前后倾斜，似乎随时都会失去平衡而跌倒见于酒精中毒或巴比妥类中毒。与小脑性步态不同，不管其身体的倾斜厦与直线的偏离多大醉酒者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉酒者行走时向许多不同方向摇晃，似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态，而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。 (6)感觉性共济失调步态(gait 0f洲Iy ataxla)：表现为下肢动作粗大沉重，高抬足而后突然抛出，足踵坚实地打在地面上(踵步)，可听到踏地声，步伐长短高低不规则，黑夜里行走或闭目时更明显，严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、Friedreich共济失词、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫症(强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因)，病变主要累及脊髓后索。 (7)跨阕步态(steppage gait)：腓总神经麻痹而足下垂的病人行走时患肢高抬，如跨越门槛样，病人投有平衡失调，但常被地毯的边缘或脚下的小物体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、腓骨肌萎缩症(chareofMarirooth病)、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质炎等。 (8)肌病步态(my()pathi。gait)：进行性肌营养不良患者因盆带肌无力而致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，故称摇摆步态(swaying gmt)或鸭步(waddling gait)。 (9)癔病步态(hysterical gait)：表现为奇形怪状的步态，下肢肌力虽佳，但不能支撑体重或步态蹒爵，向各个方向摇摆，似欲跌倒而罕有跌倒自伤者。见于心因性疾病如癔病等。 【感觉系统检查J感觉系统(sensory system)检查的主观性强，容易产生误差，检查时患者宜闭目，检查者需耐心细致，并使患者充分配合，采取左右、近远端对比的原则，必 一43要时可多次重复检查，避免任何暗示性问话，以获取准确的l临床资料。感觉系统检查包括： 1浅感觉检查痛觉：可用大头针或叩诊锤的针尖轻刺皮肤询问病人有无疼痛感觉；触觉：用棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；温度觉：用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(010)和热水(柏一50：)，交替接触患者皮肤，让其辨出冷、热。 2深感检查觉运动觉：患者闭目。检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动50左右，让患者辨别移动的方向，如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节；位置觉：患者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿；振动觉：将振动的C128Hz音叉柄置于骨隆起处，如手指、尺骨茎突、鹰嚷、桡骨小头、锁骨、内外踝、胫骨、髂前上棘和脊椎棘突等处，询问有无振动感和持续时间，并两侧对比。 3复合感觉(皮质感觉)检查定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤后，让其指出受触的部位，正常误差手部35ram躯干部(1cm；两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝角双角规或叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤，如感觉为两点，则缩小其间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力相等；正常时指尖为28ram，手背为23cm，躯干为67era图形觉：患者闭目，用钝针在患者皮肤上画出简单图形，如三角形、圆形或l、2、3等数字请患者辨出，亦应双倒对照进行；实体觉：患者闰目，令其用单手触摸常用物品如钥匙、钮扣、钢笔、硬币等，说出物品形状和名称。两手比较。 【反射检查】反射(reflex)检查包括浅反射、深反射、阵挛和病理反射等o 1深反射 (1)舷二头肌反射(1mep6 reflex)：反射中心为C56，经肌皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角，检查者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部脓二头肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧位)，反射为脓二头肌收缩而致屈肘动作(图3-2)o坐位囤3之脏二头肌反射检查法B (2)肱三头肌反射(triceps reflex)：反射中心为c67，经桡神经传导。患者上臂外展。肘部半屈，检查者以左手托持前臂，叩击鹰嘴上方的脓三头肌腱，反射为脏三头肌收缩而致前臂伸直(图3-3)。 (3)桡反射：反射中心为c56，经桡神经传导；患者肘部半屈，前臂半旋前，检查者叩击其桡骨下端反射为脓桡肌收缩而致肘部屈曲、前臂旋前(图34)。磐&坐位图33脓三头肌反射检查法Blt坐位 B目 田34桡反射柱查法 (4)膝反射(atenartendon reflex)：反射中心为L24，经股神经传导。坐位时，小腿自然放松下垂，与大腿成90角；卧位时，检查者左手托起两膝关节使小腿与大腿成120-角，用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为殷四头肌收缩而致膝关节伸直、小腿突然前仲(图35)。 (5)踩反射(“hinestenclon reflex)：反射中心为sl一2，经胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲约90，检查者以左手使其足部背屈约90，叩击跟腱；或患者跪于床边足悬于床外，叩击跟腱，反射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈(图36)。 (6)阵挛(clonus)：是腱反射极度亢进的表现，临床常见：髌阵挛(k川onus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用手指捏住其髌骨上缘并突然和持续向下推动，髌骨则发生连续交替性上下颤动(图37A)；踝阵挛(ankledonas)：用左手托住患者胭窝，以右手握其足前部，突然使足背屈并维持之，可见足跟腱发生节律性收缩动作而致足部呈现交替性屈伸动作(图3j7B)。 (7)霍夫曼(Hoffmann)征：反射中心为C7一Tl，经正中神经传导。以往该征与Ro鹪olimo征被列人病理反射，实际上为牵张反射，可视为睫反射亢进的表现，也见于腱反 一45沥苟警霞龄嘲 蚴。-l 、二a尹越A髅阵挛检查法B碌阵章檀盍法 圈37髅阵攀和髁阵犟柱壹若 (8)罗索利莫(Rs021 0)征：反射中心为LT1，经正中神经传导。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部用右手指快速向上弹拨其中间三个手指的指尖，阳性反应同Hoffmann征。 2浅反射是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌内快速收缩反应。角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。一m；一 (1)腹壁反射(abdominal reflexes)：反射中心为T7一12，传导神经是肋问神经。患者仰卧，双下肢屈曲使腹肌松弛，以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向该侧偏移，上腹壁(T78)、中腹壁(T910)、下腹壁(Tll一12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹殷沟上的平行方向轻划(图3母)。肥胖患者和经产妇可引不出。图9胜壁反射检查法图孓8 Hoffm征检查法 (2)提睾反射(cfemasten(reflex)：反射中心为L】2，传导神经是生殖股神经。以钝针等自上向下轻划大腿内侧皮肤，正常为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。年老或体衰患者可消失。 (3)跖反射(口l衄tar reflex)：反射中心为sl一2，传导神经是胫神经。下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为备足趾斯屈(图310A)。 (4)肛门反射(anal reflex)：反射中心为s45，传导神经是肛尾神经。轻划豇门附近度肤，反射为肛门外括约肌收缩。3病理反射(path(山出reflex)(1)巴宾斯基(Babinski)征：检查方法同跖反射，阳性反应为跚趾背屈，有时可伴有其他足趾呈扇形展开。是最经典的病理反射，提示锥体柬受损(图3lOB)o (2)Babinski等位征：包括：chaddock征：由外踝下方向前捌至足背外懊j；f)ppenheim征：用拇指和示指自上而下用力沿胫骨前缘下滑；匹DSchaeffer征：用手挤压跟腱；Gorcloag庄：用手挤压腓肠肌；Gonda征：向下紧压第4、5足趾，散分钟后突然放松；P1assel征：轻划足背外侧缘。阳性反应均为册趾背屈。 (3)强握反射：用手指触摸患者手掌耐即强直性地握住检查者的手指。此反射在新生儿为正常反射，在成人见于对侧额叶运动前区病变。船奶&射检查*图3一10跖反射和m抽出n征检查法 (4)脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时，针剌病变平面以下的皮肤引致单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲(兰短反射)和Bah-inski征。若双侧屈曲并伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空， 一盯一以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射。 【自主神经功能检查】 1一般观察皮肤粘膜：色泽(苍白、潮红、发绀、有无红斑、色素沉着等)，质地(光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等)，温度(发热、发凉)，有无水肿、溃疡和褥疮等；毛发和指甲：多毛、少毛、局部脱毛、指和趾甲变形松脆等；出汗：全身或局部出汗过多、过少和无汗等。 2内脏及括约肌功能注意胃肠功能如胃下垂、腹胀、便秘等；排尿、排便障碍及其性质(尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱等)，检查下腹部膀胱区膨胀程度。 3自主神经反射竖毛试验：皮肤局部受寒冷或搔划刺激，引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩，局部出现竖毛反应，毛囊处隆起，状如鸡皮，并逐渐向周围扩散，但至脊髓横贯性损害平面处停止；刺激后7一10秒反射最明显，以后逐渐消失；皮肤划纹试验：用竹签在胸腹壁两侧皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后出现自线条，稍后变为红条纹，为正常反应；如划线后白线条持续较久，为交感神经兴奋性增高；如红条纹持续较久且明显增宽甚至隆起，为剐交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹卧立位实验：平卧和直立位分别数1分钟脉搏，如平卧至直立位每分钟脉率加快超过10一12次，或直立变为卧位每分钟脉卒减少超过10一12次，提示自主神经兴奋性增高；发汗试验(碘淀粉法)：先将碘l 5、蓖麻油10 O与96酒精配锎成的碘液涂满全身，待干后再涂淀粉，皮下注射毛果芸香碱10mz使全身出汗，汗液与淀粉、碘发生反应，使出汗处皮肤变蓝，而无汗处皮肤颜色不变，可指示交感神经功能障碍的范围；眼心反射及颈动脉窦反射：见脑神经检查。第三节 昏迷患者的检查 昏迷患者病情危重，首先应对症急救，与此同时进行详尽的全身检查及必要的辅助检查，尽快明确病因和确定诊断，并开始有效的治疗。病史采集很重要，需了解患者有无外伤及药物中毒，可引起昏迷的内科疾病，起病过程、缓急及伴发的症状和体征。 【一般检查】 1体温高热提示有感染性或炎症性疾息；过高可能为中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑损害)；过低提示为休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。 2脉搏不齐提示心脏病；微弱无力可能为休克或内出血等；过缓(40次分左右)可能为房室传导阻滞或阿斯综合征；缓慢而有力提示颅内压增高；过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。 3呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅而速的规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型：潮式呼吸(cheyne-stoke汕reathmE)：为或大或小的过度呼吸，阃以短暂的呼吸哲停，提示大脑半球广泛损害；中枢性过度呼吸I病变位于中脑被盖部；长吸式呼吸：吸23次呼1次或吸足气后有一停顿，为脑桥上部损害所致；丛集式呼吸：频率、幅度不一的周期性呼吸，系脑桥下部病变；失调式呼吸：呼吸频率和时间均不规律，是延髓特别是其下部损害。一48 4血压过高提示高血压脑病或颅内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死、镇静安眠药中毒、深昏迷状态等。 5气味酒味为急性酒精中毒；肝臭睐提示肝昏迷；苹果味提示糖屎病酸中毒；大蒜味为敌敌畏中毒；氨味可能为尿毒症。 6皮肤牯膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒；发绀多为心肺疾患等引起缺氧；多汗提示有机礴中毒、甲亢危象或低血糖；苍白见于体克、贫血或低血糖；潮红为高热、阿托品类或CO中毒等；大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压综合征。【神经系统检童l1瞳孔变化瞳孔两侧不等大，一侧散大、固定常提示该恻动眼神经受损，可为小脑幕切迹疝压迫所致；双翻瞳孔散大、固定常指示中脑受损或阿托品类中毒；脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应。 2眼球位置可推断哪些脑神经受损，如眼球向外分离说明双动眼神经受损；眼球内聚提示双外晨神经受损；一侧眼球处外展位指示该侧动眼神经受损等。 3眼底有否出血和视乳头水肿。 4肢体瘫痪可通过自发活动的减少及病理征的出现来判定昏迷患者的瘫痪肢体；昏迷程度深的患者可重压其眶上缘，疼痛可和激健倜上肢出现防御反应，病悄则无；可观察患者面部疼痛表情判断有无面瘫；也可将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪饲上肢坠落较快，即坠落试验阳性；偏瘫饲下肢常呈外旋位，且足底的疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，病理征可为阳性。5姿势反射最常见的是：去大脑强直(deeerebrate rigidity)：表现角弓反张(oplsthotonos)、四肢伸直和肌张力增高；见于中脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮(deeorticate rigidity)：表现上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。这两种姿势反射可为全身性，也可是一侧性o 6脑膜刺激征脑膜刺激征伴有发热常提示CNS感染；不伴有发热多为蛛网膜下腔出血。 7脑神经及脑干功能头跟反射(oeulocephaleflex)：又称玩偶头试验(Doll headtest)即轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动然后眼球逐渐回到中线位；在妻儿为正常反射，随着大脑的发育而被抑制；该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经核，此反射在大脑半球弥漫性病变时出现并加强，脑干弥漫性病变时消失；如为一侧脑干病变，头向同侧转动