感染性休克患者的血管活性药物应用课件_2

感染性休克时血管活性药物的应用 北京协和医院杜斌 感染性休克时血管活性药物的应用 输液治疗的重要性血管活性药物治疗如何维持血压去甲肾上腺素vs 多巴胺如何维持肾脏血流多巴胺如何维持灌注多巴酚丁胺血管加压素如何理解指南 循环功能支持治疗 目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合 液体复苏治疗 纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液 生理盐水胶体液血液 血容量丢失超过30 白蛋白 治疗晚期 液体复苏治疗 晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙 外周水肿 胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙 液体复苏治疗 临床病例 血管活性药物 目的容量复苏疗效不佳者 以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15 18mmHgMAP 60mmHg 血管活性药物 争论1 去甲肾上腺素有益抑或有害 Isnorepinephrinethewrongchoice 血管活性药物 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素vs多巴胺随机 对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准 CI SVRI MAP 60mmHg From JAMA1994 272 1354 血管活性药物 去甲肾上腺素 分组DOPA26 3 8 g kg minNE0 18 0 06 g kg min From JAMA1994 272 1354 血管活性药物 去甲肾上腺素 From JAMA1994 272 1354 血管活性药物 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性 随机 双盲临床试验入选标准 休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热 菌血症 感染灶明确 MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 血管活性药物 去甲肾上腺素 分组DOPA n 16 2 5 25 g kg minNE n 16 0 5 5 0 g kg min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP 80mmHgCI 4 0L min m2UO MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 血管活性药物 去甲肾上腺素 MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 血管活性药物 去甲肾上腺素 结论与DOPA相比 NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者 应及时加用NE MartinC etal Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock Chest1993 103 1826 31 去甲肾上腺素与感染性休克的预后 MartinC ViviandX LeoneM etal Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock CritCareMed 2000Aug 28 8 2758 65 输液治疗能否降低NE剂量 SakkaSG Meier HellmannA ReinhartK Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics BrJAnaesth2000Jun 84 6 758 62 输液治疗能否降低NE剂量 个体反应存在显著差异提示对于病情稳定的感染性休克患者 通过输液治疗降低NE剂量不能增加全身或内脏血流 SakkaSG Meier HellmannA ReinhartK Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics BrJAnaesth2000Jun 84 6 758 62 血管活性药物 争论2 如何维持肾脏血流 Isdopaminetherightanswer 血管活性药物 肾脏保护 多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性 随机 双盲研究自身对照 n 23 入选标准Ccr 30ml minCr0 5ml kg hr 血管活性药物 肾脏保护 分组 各5hr 多巴胺200 g min多巴酚丁胺175 g min安慰剂5 GS结果pH 电解质 Cr和PAWP无差异 血管活性药物 肾脏保护 血管活性药物 肾脏保护 血管活性药物 肾脏保护 多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用 血管活性药物 肾脏保护 多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组 各4hr Dopa2 g kg minEpi40 g minEpi Dopa 血管活性药物 肾脏保护 血管活性药物 肾脏保护 多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 肾上腺素 健康对照 腹腔感染 血管活性药物 肾脏保护 健康对照 腹腔感染 多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺 肾上腺素 血管活性药物 肾脏保护 血管活性药物 肾脏保护 肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低 之后增加多巴胺组多巴胺 肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加 血管活性药物 肾脏保护 问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭 ARF 的危重病患者 小剂量多巴胺能否降低ARF的发生率或严重程度病死率血液透析的需要 KellumJA DeckerJM Useofdopamineinacuterenalfailure ameta analysis CritCareMed2001Aug 29 1526 31 血管活性药物 肾脏保护 资料来源所有语言发表的研究检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准评价小剂量多巴胺 5 g kg min 预防或治疗ARF的临床研究或荟萃分析预后资料包括病死率 透析比例或ARF的发生及恶化 KellumJA DeckerJM Useofdopamineinacuterenalfailure ameta analysis CritCareMed2001Aug 29 1526 31 血管活性药物 肾脏保护 主要研究结果检索到58项研究24项研究报告了至少1项主要预后指标分析包含了17项RCTs 854名患者 KellumJA DeckerJM Useofdopamineinacuterenalfailure ameta analysis CritCareMed2001Aug 29 1526 31 血管活性药物 肾脏保护 KellumJA DeckerJM Useofdopamineinacuterenalfailure ameta analysis CritCareMed2001Aug 29 1526 31 血管活性药物 肾脏保护 KellumJA DeckerJM Useofdopamineinacuterenalfailure ameta analysis CritCareMed2001Aug 29 1526 31 血管活性药物 肾脏保护 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现 少尿或SCr升高 23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺 2 g kg min 或安慰剂主要终点输注过程中的SCr峰值 BellomoR ChapmanM FinferS etal Low dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction aplacebo controlledrandomisedtrial AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety ANZICS ClinicalTrialsGroup Lancet2000Dec23 30 356 9248 2139 43 血管活性药物 肾脏保护 BellomoR ChapmanM FinferS etal Low dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction aplacebo controlledrandomisedtrial AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety ANZICS ClinicalTrialsGroup Lancet2000Dec23 30 356 9248 2139 43 血管活性药物 争论3 如何评价对内脏灌注的影响 Systemicversusregionaloxygenation 血管活性药物 内脏灌注 CriticalCareMed1993 21 1296 血管活性药物 内脏灌注 动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型 犬 多巴胺使肠道摄取氧的能力下降 血管活性药物 内脏灌注 多巴胺增加CI DO2 VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需 肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债 血管活性药物 内脏灌注 肾上腺素vs去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE Dobu治疗终点MAP 80mmHg IntensiveCareMed1997 23 282 血管活性药物 内脏灌注 IntensiveCareMed1997 23 282 血管活性药物 内脏灌注 IntensiveCareMed1997 23 282 血管活性药物 内脏灌注 IntensiveCareMed1997 23 282 血管活性药物 内脏灌注 肾上腺素vs去甲肾上腺素感染性休克动物模型 猪 分组EpiNE治疗终点MAP 70mmHg AnnSurg1998 228 239 血管活性药物 内脏灌注 AnnSurg1998 228 239 血管活性药物 内脏灌注 肾上腺素增加CI DO2 VO2增加肠道DO2 GMP 增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi 导致肠道损害 血管活性药物 内脏灌注 肾上腺素vs去甲肾上腺素 多巴酚丁胺前瞻性 随机 对照 交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE Dobu5 g kg min治疗终点MAP70 80mmHg CritCareMed1999 27 893 血管活性药物 内脏灌注 CritCareMed1999 27 893 血管活性药物 内脏灌注 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺增加CI DO2 VO2增加肠道DO2 GMP 降低乳酸增加pHi 血管活性药物 内脏灌注 去甲肾上腺素增加CI DO2 VO2增加肠道DO2增加pHi 腹膜炎时的血管活性药物 28只成年雌性绵羊 体重30 5 3 6kg 麻醉及CLP输注乳酸Ringer液以使心脏充盈压力恢复到基础水平随机分组去甲肾上腺素NE0 5 5 0 g kg min以维持MAP75 85mmHg多巴胺 去甲肾上腺素DA 20 g kg min 当MAP 75mmHg时加用NE多巴酚丁胺 去甲肾上腺素DB 20 g kg min NE以使CO增加15 无肾上腺能药物 SunQ TuZ LoboS etal Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis Anesthesiology2003Apr 98 4 888 96 腹膜炎时的血管活性药物 DB NE组CO和肠系膜上动脉血流显著增加DO2和VO2明显增加血乳酸水平和PCO2差值较低累计尿量显著增加存活时间DB NE 24 4h 联合用药组DA NE 24 6h DB NE和DA NE 24 5h NE 20 1h P 0 05vs 联合用药组 对照组 17 2h P 0 05vs 其他组 SunQ TuZ LoboS etal Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis Anesthesiology2003Apr 98 4 888 96 腹膜炎时的血管活性药物 肺活检的组织学检查与对照组和NE组相比 DB NE组病变较轻肺 肝和小肠的解剖学改变与其他组相比 DB NE组病变较轻 SunQ TuZ LoboS etal Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis Anesthesiology2003Apr 98 4 888 96 腹膜炎时的血管活性药物 结论在本研究所采用的长时间感染性休克模型中NE与DA或DB联合应用存活时间最长肺部病变最轻DB NE心脏功能更好DO2和VO2更高血乳酸水平和PCO2差值更低解剖学病变更轻 SunQ TuZ LoboS etal Optimaladrenergicsupportinsepticshockduetoperitonitis Anesthesiology2003Apr 98 4 888 96 多巴酚丁胺与胃粘膜灌注和肝脏代谢 JolyLM MonchiM CariouA etal Effectsofdobutamineongastricmucosalperfusionandhepaticmetabolisminpatientswithsepticshock AmJRespirCritCareMed 1999Dec 160 6 1983 6 血管加压素与儿茶酚胺无效的感染性休克和心脏手术后休克 持续输注精氨酸加压素 AVP 儿茶酚胺无效的感染性休克 n 35 心脏手术后休克 n 25 ICU病死率66 7 AVP的优点显著升高MAP 29 和SVR 56 显著降低HR 24 和MPAP 11 不改变SVI72小时内NE需求降低72 AVP的缺点显著增加肝酶和总胆红素显著降低血小板计数 D nserMW MayrAJ UlmerH etal TheEffectsofVasopressinonSystemicHemodynamicsinCatecholamine ResistantSepticandPostcardiotomyShock ARetrospectiveAnalysis 血管舒张性休克时小剂量血管加压素 血管舒张性感染性休克儿茶酚胺维持MAP 70mmHgPAWP 12mmHgCI 2 5L min m2随机分组VP0 04U min n 5 安慰剂 n 5 MalayMB AshtonRCJr LandryDW etal Low dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock JTrauma1999 47 4 699 703 血管舒张性休克时小剂量血管加压素 血管加压素组SBP98 5 125 8mmHg p 0 008 SVR878 218 1 190 213dyne sec cm 5 p 0 05 用药24小时后所有患者均存活所有患者均停用其他儿茶酚胺类药物仅以小剂量VP维持BP 安慰剂组SBP无改变SVR无改变用药24小时后2名患者因顽固性低血压死亡 MalayMB AshtonRCJr LandryDW etal Low dosevasopressininthetreatmentofvasodilatorysepticshock JTrauma1999 47 4 699 703 血管加压素与胃粘膜微循环 实验设计 前瞻性 安慰剂对照 随机 单盲试验实验对象 15只雄性Sprague Dawley大鼠对照组 n 7 CLP模型试验组 n 8 CLP后24小时 M1 持续输注AVP使MAP升高20mmHg M2 40mmHg M3 测定指标 在M1对回肠粘膜的6 10个绒毛进行显微镜检查在M2和M3重复检查血浆AVP和IL 6水平 WestphalM FreiseH KehrelBE etal Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats CritCareMed2004Jan 32 1 194 200 血管加压素与胃粘膜微循环 WestphalM FreiseH KehrelBE etal Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats CritCareMed2004Jan 32 1 194 200 血管加压素与胃粘膜微循环 结论感染大鼠输注AVP胃粘膜血流严重异常感染的炎症反应增强AVP对微血管血流的影响AVP对较大的小动脉 40microm 的活性心输出量的下降二者兼有 WestphalM FreiseH KehrelBE etal Argininevasopressincompromisesgutmucosalmicrocirculationinsepticrats CritCareMed2004Jan 32 1 194 200 感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素 KlinzingS SimonM ReinhartK etal High dosevasopressinisnotsuperiortonorepinephrineinsepticshock CritCareMed2003Nov 31 11 2646 50 感染性休克时血管加压素与去甲肾上腺素 输注AVP导致左心室每搏功减少12 7 门静脉血流减少45 5 小肠粘膜血流减少31 13 内脏氧输送 DO2 下降内脏和肾脏氧摄取增加 GuzmanJA RosadoAE KruseJA Vasopressinvsnorepinephrineinendotoxicshock systemic renal andsplanchnichemodynamicandoxygentransporteffects JApplPhysiol2003Aug 95 2 803 9 血管加压素和皮肤缺血性病变 发生率 19 63 30 2 肢体远端 13 19 68 躯干 2 19 10 5 肢体远端和躯干 4 19 21 合并舌头缺血 5 19 26 AVP治疗中发生ISL的独立危险因素既往外周动脉闭塞性疾病感染性休克 DunserMW MayrAJ TurA etal Ischemicskinlesionsasacomplicationofcontinuousvasopressininfusionincatecholamine resistantvasodilatoryshock incidenceandriskfactors CritCareMed2003May 31 5 1394 8 感染性休克的血流动力学治疗 积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时 应尽早使用去甲肾上腺素 应用血管活性药物的适应证 足够的心脏充盈CVP PAWP 12 15mmHg心脏指数 CI 3 4L min m2或SvO2 65 70 MAP 60mmHg少尿 评价血管活性药物疗效的标准 MAP 70 75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚 儿茶酚胺类药物的选择 感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80mmHgCI 3 5 4L min m2或SvO2 65 70 尿量 0 5 0 7ml kg h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识状况改善 儿茶酚胺类药物的选择 药物的选择CI 3 5 4L min m2或SvO2 65 70 多巴胺或去甲肾上腺素CI 3 5L min m2或SvO2 65 多巴酚丁胺如果MAP 70mmHg 加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素 苯肾上腺素 儿茶酚胺类药物的选择 Dopamineeffectsat high dose whicharetypicallygreaterthan3to5 g kg min areshowninparentheses noeffect minimaleffect moderateeffect substantialeffect RelativeEffectsofCommonVasoactiveMedicationsonAdrenergicReceptors 法国ICU中儿茶酚胺的使用 目标 确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况设计 包括12个问题的调查表人群 来自433个ICU 急诊室及院前的法国医生指标 询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择 LeoneM ValletB TeboulJL etal SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians IntensiveCareMed 2004Mar3 Epubaheadofprint 法国ICU中儿茶酚胺的使用 反馈率82 ICU医生277 78 急诊室医生28 8 院前21 6 儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克90 去甲肾上腺素治疗感染性休克52 多巴胺作为首选 多培沙明作为第二或第三选择改善局部血流和 或 心输出量高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停 90 LeoneM ValletB TeboulJL etal SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians IntensiveCareMed 2004Mar3 Epubaheadofprint 法国ICU中儿茶酚胺的使用 结论法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量 LeoneM ValletB TeboulJL etal SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians IntensiveCareMed 2004Mar3 Epubaheadofprint PracticeParametersforHemodynamicSupportofSepsisinAdultPatients VasopressorTherapyRecommendation1 LevelEInpatientswithclinicalsignsofshockandhypotensionnotinitiallyresponsivetoaggressiveempiricfluidchallenge dopamineisthefirst lineagentforincreasingbloodpressure Pulmonaryarterycatheterizationisusefultoguidetherapy 对血流动力学资料的不同解释 超声资料显著改变治疗选择并未改善治疗选择的一致性 JainM CanhamM UpadhyayD etal Variabilityininterventionswithpulmonaryarterycatheterdata Inten